HBV感染失代償期肝硬化并發慢加急性肝衰竭患者的臨床特點及預后

杜薔 陸盛菊 盧大秀 劉萍萍

(遵義市第一人民醫院消化內科，貴州 遵義 563000)

慢加急性乙型肝炎肝衰竭是慢性乙型肝炎患者出現凝血功能障礙、黃疸等急性肝功能損傷的臨床表現，且病情迅速發展，在此后1個月內出現肝性腦病、腹水等肝功能衰竭表現的疾病。本病患者的病情危重，病情發展迅速，可危及患者生命。相關調查顯示，即使經過積極的搶救，仍有超過30%的慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者發生死亡〔1〕。我國的乙型肝炎患病率高達到80.63/10萬，且沒有明顯的下降趨勢，同時，病毒性肝炎死亡病例仍以乙型肝炎為主〔2〕。伴隨著乙型肝炎的高發，慢加急性乙型肝炎肝衰竭的發病率也較高，因此，防治乙型肝炎重癥化的工作形勢仍十分嚴峻〔3,4〕。本研究探討乙型肝炎病毒(HBV)感染失代償期肝硬化并發慢加急性肝衰竭患者的臨床特點及預后影響因素，為臨床防治措施的制定提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取自2014年1月至2018年12月的98例HBV感染失代償期肝硬化并發慢加急性肝衰竭患者，男84例，女14例，年齡58～89歲，平均年齡(71.47±11.15)歲，住院天數1～83 d，平均住院天數(17.13±9.35)d。

1.2納入和排除標準 采用中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組、中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組發布的《肝衰竭診治指南(2012年版)》〔5〕作為診斷依據。同時排除合并惡性腫瘤等其他嚴重疾病的患者；排除因溶血、膽總管結石等其他原因引起的高膽紅素血癥的患者；排除因自動出院等造成相關資料缺失，無法評估患者預后，影響本研究相關指標觀察的患者。

1.3研究方法

1.3.1資料的收集 采用回顧性分析法，收集所納入患者的年齡、性別、慢加急性乙型肝炎肝衰竭的誘因、終末期肝病模型(MELD)評分、抗病毒藥物使用情況、相關實驗室指標及并發癥的發生情況。慢加急性乙型肝炎肝衰竭的誘因包括：勞累、受涼、酒精性肝損傷、藥物性肝損害、停用抗病毒藥物、乙型肝炎病毒活動狀態、合并甲型肝炎、合并丙型肝炎、合并戊型肝炎、合并人類免疫缺陷病毒感染、合并細菌感染等。MELD評分計算公式為：3.8×ln〔總膽紅素(TBIL，mg/dl)〕+11.2×ln國際標準化比值(INR)+9.6×ln〔肌酐(Cr，mg/dl)〕+6.4×(病因：膽汁淤積性或酒精性為0，其他為1)〔6〕。實驗室指標包括：白細胞計數(WBC)、血紅蛋白(HGB)、凝血酶原活動度(PTA)、INR、血清鈉(Na+)、血清鉀(K+)、血清鈣(Ca2+)、TBIL、直接膽紅素(DBIL)、谷丙轉氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、Cr、甲胎蛋白(AFP)、乙型肝炎病毒(HBV-DNA)定量。并發癥包括：消化道出血、自發性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征。

1.3.2預后的評估及分組 好轉：經過積極治療，患者的癥狀、體征顯著改善，ALT及膽紅素均較入院時降低>50%；未愈：經過積極治療，患者的癥狀、體征及肝功能指標無顯著改善；惡化：經過積極治療后，患者的癥狀、體征及肝功能指標仍不斷惡化，或合并其他臟器功能衰竭〔7〕。將好轉的患者分為預后良好組，未愈及惡化的患者分為預后不良組。

1.4觀察指標 分析慢加急性乙型肝炎肝衰竭發病誘因的構成情況；比較預后良好組和預后不良組患者的相關臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析影響HBV感染失代償期肝硬化并發慢加急性肝衰竭患者預后的危險因素。

1.5統計學分析 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1慢加急性乙型肝炎肝衰竭發病誘因的構成情況分析 HBV活動狀態是慢加急性乙型肝炎肝衰竭最常見的誘因〔55例(56.12%)〕，其次為HBV活動狀態+酒精性肝損傷、HBV活動狀態+勞累〔各6例(6.12%)〕，乙型肝炎病毒活動狀態+甲型肝炎、乙型肝炎病毒活動狀態+細菌感染、停藥抗病毒藥物各3例(3.06%)，乙型肝炎病毒活動狀態+戊型肝炎、藥物性肝損害、勞累各2例(2.04%)，乙型肝炎病毒活動狀態+丙型肝炎、乙型肝炎病毒活動狀態+人類免疫缺陷病毒感染、受涼各1例(1.02%)。另外有13例(13.27%)的患者誘因不明。

2.2兩組患者相關臨床資料的比較 預后不良組年齡、INR、TBIL、DBIL、MELD評分、HBV-DNA定量、Cr、并發自發性腹膜炎和肝性腦病的比例均顯著高于預后良好組，而ALB、HGB、PTA均顯著低于預后良好組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組相關臨床資料的比較

2.3影響HBV感染失代償期肝硬化并發慢加急性肝衰竭患者預后的危險因素分析 ALB高是影響HBV感染失代償期肝硬化并發慢加急性肝衰竭患者預后的保護性因素，而年齡大、INR延長、并發肝性腦病是影響HBV感染失代償期肝硬化并發慢加急性肝衰竭患者預后的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響HBV感染失代償期肝硬化并發慢加急性肝衰竭患者預后的危險因素分析

3 討 論

慢加急性乙型肝炎肝衰竭的病情危重，其治療效果與患者乙型肝炎的嚴重程度、誘發因素的性質及急性肝功能損害的發展速度等多種因素有關〔8〕。多種因素均可成為慢加急性乙型肝炎肝衰竭發病的誘因。在本研究中，56.12%的發病誘因為HBV活動狀態，這與文獻報道相符〔9〕。此外，酒精、勞累、停用抗病毒藥物等非感染因素及甲型肝炎、細菌的重疊感染也是誘發慢加急性乙型肝炎肝衰竭的重要因素。針對上述誘發因素，臨床工作中應加強宣教，幫助患者更好地了解誘發因素的構成，并主動采取戒酒、避免勞累、規范抗病毒治療等措施，盡量消除誘發因素，降低乙型肝炎重癥化的風險。同時，要求患者定期復查肝功能的情況，爭取在肝功能損傷早期開始實施臨床干預，避免肝衰竭的發生。

慢加急性乙型肝炎肝衰竭的治療難度大，死亡率高，患者預后差。本研究的患者經過積極治療后，好轉率僅為44.90%。研究表明〔10〕，HBV感染失代償期肝硬化并發慢加急性肝衰竭患者治療12 w內的病死率高達67.2%，提示本病患者的預后極差。有關慢加急性乙型肝炎肝衰竭預后評估是目前較為熱門的研究，肝功能、凝血功能、營養狀態、相關并發癥等指標的變化均被認為有助于評估患者預后〔11〕。研究顯示，MELD評分對預測肝功能損傷、肝衰竭短期發生率有良好的價值〔12,13〕。本研究中，預后不良組的MELD評分顯著高于預后良好組，但是多因素Logistic回歸分析剔除了MELD評分作為影響慢加急性乙型肝炎肝衰竭預后的危險因素，這可能與本研究所納入病例數量較少有關。ALB是反映肝臟合成蛋白功能的指標之一，HBV感染失代償期肝硬化并發慢加急性肝衰竭患者ALB水平較高說明肝功能下降程度較小，反之則肝功能有明顯下降，預后不佳。有研究也證實，血清白蛋白水平可作為判斷慢加急性乙型肝炎肝衰竭預后較為敏感的實驗室指標〔14〕。隨著年齡的增長，肝臟的代謝功能、機體的免疫功能等生理功能均逐漸下降，更容易發生嚴重的肝功能損傷，出現肝腎綜合征、消化道出血等嚴重并發癥，預后不良。INR是評估凝血功能的重要指標，也是作為肝衰竭病情分期的依據之一。INR延長提示肝臟合成凝血因子功能減退，儲備功能不足，代謝功能下降，患者更容易并發肝性腦病等嚴重并發癥而導致病情惡化，甚至死亡。研究表明〔15〕，INR延長越明顯，肝性腦病患者的預后越差。肝性腦病是終末期肝病的嚴重并發癥。臨床調查顯示，合并肝性腦病的HBV感染失代償期肝硬化并發慢加急性肝衰竭患者3個月、6個月的生存率分別僅為10.06%、8.18%〔16〕。因此，并發肝性腦病提示患者的預后極差，臨床應及早采取措施，預防肝性腦病的發生，改善患者的預后。

綜上所述，多種誘因與慢加急性乙型肝炎肝衰竭的發病有關，且本病患者的預后受到多種因素的影響。臨床需要加強宣教，減少本病的誘發因素，并針對性干預相關危險因素，以改善患者的預后。