右美托咪定對老年子宮頸癌患者根治手術中瑞芬太尼引起痛覺過敏的影響

劉春梅 張笑笑

(南通市婦幼保健院，江蘇 南通 226006)

子宮頸癌是一種原發于子宮頸上皮的惡性腫瘤，其發病率與死亡率居高不下，嚴重危害女性生命健康〔1〕。子宮頸癌根治術是目前臨床針對子宮頸癌最主要的治療方法之一，其治療效果已獲得廣泛認可〔2〕。研究顯示，麻醉鎮痛效果與子宮頸癌術后恢復關系密切〔3〕。特別是老年子宮頸癌患者，由于身體功能下降，術后疼痛不能有效控制，導致患者出現焦慮、抑郁等不良情緒，同時導致手術傷口愈合情況不佳〔4〕。瑞芬太尼是一種具有起效快、維持時間短的麻醉劑，廣泛應用于各種手術。但瑞芬太尼易導致患者術后痛覺較早恢復及痛覺過敏，影響術后康復〔5〕。右美托咪定具有較強鎮靜、鎮痛作用，臨床常將其作為麻醉輔助藥物〔6〕。本研究旨在探究右美托咪定對老年子宮頸癌患者根治手術中瑞芬太尼引起痛覺過敏的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集南通市婦幼保健院2016年6月至2018年4月行子宮頸癌根治術的患者103例。納入標準：①經病理學檢查確診為子宮頸癌；②年齡≥65歲；③能耐受手術；④未合并肝、腎、心臟等重要臟器嚴重障礙。排除標準：①納入研究前1 w內有鎮靜、鎮痛用藥史；②對本研究所用藥物過敏，或已知對3種及以上食物、藥物過敏；③合并慢性疼痛疾病；④合并嚴重神經及精神障礙。將患者按麻醉方法不同分為觀察組(n=56)與對照組(n=47)。觀察組年齡65～78歲，平均(68.34±3.16)歲；對照組年齡65～80歲，平均(66.97±2.89)歲。兩組平均年齡差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合醫院醫學倫理委員會相關規定，并獲得批準。所有受試者及家屬自愿簽署知情同意。

1.2方法 進入手術室后，常規采用心電監護儀檢測患者心率、脈搏、血壓、心電圖及血氧飽和度，同時開放患者上肢靜脈通道進行補液。兩組均給予2 mg/kg丙泊酚注射液(德國Fresenius Kabi，生產批號：2016021837，規格：20 ml∶0.2 g)、0.4 g/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：2015120613，規格：1 ml∶50 μg)、0.15 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫銨(江蘇東英藥業有限公司，生產批號：2016052309，規格：5 mg×10瓶)靜注進行麻醉誘導，此后對患者進行氣管插管，并借助呼吸機進行機械通氣。機械通氣參數：吸入氧氣∶空氣=1∶1，呼吸頻率12次/min，潮氣量10 ml/kg，呼氣末二氧化碳分壓40 mmHg。術中給予患者濃度為1.5%的吸入用七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司，生產批號：2016011723，規格：120 ml/瓶)持續吸入，同時靜注2 mg/kg丙泊酚注射液、0.15 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫銨以維持麻醉。此外，手術過程中，給予觀察組0.5 μg/(kg·h)鹽酸右美托咪定注射液(四川國瑞藥業有限責任公司，生產批號：2015102714，規格：2 ml∶0.2 mg)靜脈泵注，對照組則給予等量0.9%氯化鈉注射液(四川科倫藥業股份有限公司，生產批號：2016031201，規格：100 ml/瓶)靜脈泵注。待手術縫皮完成后停止麻醉藥物輸注。待患者自主呼吸恢復后拔除氣管插管，將患者送至麻醉恢復室中觀察2 h。若患者有鎮痛指針，則給予患者鹽酸嗎啡注射液(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，生產批號：2016053102，規格：1 ml∶10 mg)1 mg靜注止痛。記錄兩組麻醉恢復過程中疼痛相關指標；采用視覺模擬評分法(VAS)對患者術后各時點疼痛狀況進行評分；記錄患者術后陣痛情況，并采用鎮靜評分(Ramsay)對患者鎮靜狀態進行評分；分別于麻醉前及術后各時點抽取患者5 ml靜脈血，采用放射免疫法檢測血清中P物質濃度；記錄兩組因麻醉引起的不良反應發生情況。

1.3觀察指標 兩組術后麻醉恢復過程中嗎啡總用量、靜注嗎啡到VAS評分≤4分所需時間與麻醉停藥到VAS評分≥4分所需時間等疼痛相關指標；兩組術后0.5、3.0、6.0、24.0 h VAS評分；兩組術后舒芬太尼用量、止痛泵按壓次數與Ramsay；兩組麻醉前、術后3、6、24 h血清P物質濃度；兩組發生喉痙攣、呼吸抑制、煩躁、寒戰與惡心嘔吐等不良反應情況。

1.4統計學處理 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組術后麻醉恢復過程中疼痛相關指標比較 觀察組嗎啡總用量〔(4.73±1.16)mg〕與靜注嗎啡到VAS評分≤4分所需時間〔(2.62±0.49)min〕較對照組〔(12.37±3.62)mg、(5.73±1.08)min〕明顯降低(t=-13.883、-18.230，均P<0.05)；且觀察組麻醉停藥到VAS評分≥4分所需時間〔(27.54±7.29)min〕較對照組〔(16.41±6.35)min〕明顯升高(t=7.886，P<0.05)。

2.2兩組術后各時點VAS比較 觀察組術后0.5、3.0 h VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)；但兩組術后6.0、24.0 h差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術后各時點VAS評分比較分)

2.3兩組術后鎮痛情況與Ramsay比較 觀察組術后舒芬太尼用量與止痛泵按壓次數較對照組明顯降低(P<0.05)；Ramsay較對照組明顯升高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后鎮痛情況與Ramsay比較

2.4兩組術后各時點血清P物質濃度比較 兩組麻醉前血清P物質濃度差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后3、6、24 h血清P物質濃度較對照組明顯降低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后各時點血清P物質濃度比較

2.5兩組不良反應發生情況比較 觀察組麻醉后總不良反應發生率〔66.07%(37/56),其中喉痙攣6例、呼吸抑制8例、煩躁8例、寒戰6例、惡心嘔吐9例〕與對照組〔68.09%(32/47)，其中喉痙攣4例、呼吸抑制8例、煩躁9例、寒戰5例、惡心嘔吐6例〕差異無統計學意義(χ2=0.047,P=0.829)。

3 討 論

老年子宮頸癌患者身體功能下降，神經調節功能與血管自身調節能力衰退，當遭受手術刺激時可能引起血流動力學改變，進而引起嚴重心、腦并發癥，嚴重影響術后恢復進度，甚至危害患者生命〔7〕。瑞芬太尼是一種μ型阿片受體激動劑，由于其進入人體內60 s左右即可迅速到達血腦屏障，同時可在組織與血液中迅速水解，故其作為鎮痛劑具有起效快、作用時間短等特點〔5，8〕。但瑞芬太尼能激活機體促傷害機制，上調一氧化氮合成酶活性促使大量一氧化氮生成。生成的一氧化氮可提高脊髓背角神經元興奮性，進而增加機體對刺激的敏感性。同時降低反應閾值，最終導致患者出現痛覺過敏〔9，10〕。

右美托咪定是一種咪唑衍生物類鎮靜劑，其用于臨床的鎮痛、鎮靜、抗焦慮效果已得到廣泛認可。目前右美托咪定常用于全麻輔助藥與術后鎮痛〔6〕。去甲腎上腺素是廣泛分布于神經系統的單胺類神經遞質，對疼痛的感知具有調節作用〔11〕。右美托咪定能通過抑制外周神經系統去甲腎上腺素釋放與促進中樞神經系統去甲腎上腺素釋放，減少大腦接受傷害性刺激信號，達到調節疼痛信號傳導的作用〔12〕。同時，右美托咪定可作用于藍斑α2腎上腺素能受體，減少P物質從突觸前膜釋放〔13〕。P物質是一種主要分布于脊髓的神經遞質，能通過激活傷害性感受神經元，促進疼痛信號的中樞傳遞〔14〕。此外，右美托咪定還能抑制N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)發生磷酸化而激活，抑制NMDA受體，抑制初級傳入纖維介導的突觸傳遞，進而預防傷害性刺激的傳導〔15〕。王園園等〔16〕研究發現，右美托咪定具有較好的鎮痛作用，能減少冠狀動脈旁路移植術前心絞痛頻發患者的嗎啡用量。本研究結果提示，右美托咪定具有鎮痛作用，可減少嗎啡用量，與王園園等〔16〕的研究結果一致。

本研究結果說明，右美托咪定可減少術后早期疼痛，降低瑞芬太尼麻醉后引起的痛覺敏感，且右美托咪定具有較好的鎮靜作用。本研究結果提示，右美托咪定通過抑制血清P物質的產生，達到改善瑞芬太尼引起的痛覺過敏；此外，靜注右美托咪定不會增加患者不良反應發生率。

綜上所述，靜注右美托咪定能明顯降低老年子宮頸癌患者根治術后痛感，降低鎮痛藥物用量，同時通過抑制P物質的產生以減輕瑞芬太尼麻醉引起的痛覺過敏，且安全性較高。