經皮冠狀動脈介入術中造影劑對伴腎動脈狹窄老年患者腎功能的影響

高健雄 湯萬勝 邸軍軍 陳奕 王素芬 岳玉國

(1武警特色醫學中心腎內科，天津 300162；2武警海警總隊醫院心內科)

冠狀動脈介入(PCI)作為治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CAD)的重要策略而更多地被應用于老年患者疾病治療中。至目前，造影劑在PCI治療中仍不可或缺，已逐漸成為繼腎灌注不足和腎毒性藥物后導致醫院獲得性急性腎臟損傷的第3位常見的因素，且極大地增加了患者致殘率、病死率及費用等〔1〕。老年CAD病變有其特殊性，常扭曲成角，鈣化嚴重，彌漫且多閉塞，對操作技術水平要求高，難度大時間長，相應造影劑用量一般較多，而研究認為造影劑的腎毒性與劑量有關〔2〕；且老年患者多伴有其他疾病，動脈硬化又是一個全身動脈病變，老年CAD患者往往累及包括腎動脈內的多條血管，常導致腎動脈的硬化甚至狹窄。本研究擬探討PCI術中造影劑對伴腎動脈狹窄的老年CAD患者腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016月8月至2018年8月在武警海警總隊醫院住院治療的≥65歲、被確診CAD并準備行PCI治療的患者159例，手術前常規收集病史，測量身高、體重、血壓及脈搏等，行心臟彩色超聲、肝功能、電解質、心肌酶譜、腦鈉肽、血β2-微球蛋白(MG)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、血常規、血凝分析及尿β2-MG、尿微量蛋白(mALB)、尿肌酐(UCr)等化驗，并進行胸片及超聲等常規檢查。在PCI的同時行腎動脈造影，依據腎動脈狹窄程度分為：0%～49%輕度狹窄組(108例)、50%～74%中度狹窄組(33例)、75%～100%重度狹窄組(18例)。本研究經醫院倫理委員會審核通過，且患者及家屬均對整個研究過程知情并簽署知情同意書。排除標準：①對造影劑過敏者；②急性心肌梗死；③心功能Ⅲ級以上；④合并自身免疫性疾病、急慢性感染性疾病、貧血、惡性腫瘤或肝腎疾病導致肝腎功能不全等疾病；⑤長期服用或圍術期使用炎癥抑制藥、鎮痛藥、二甲雙胍類藥及氨基糖甙類藥物等；⑥不同意腎動脈造影或拒絕化驗檢查。重度狹窄組合并高血壓比例顯著高于輕度狹窄組(χ2=4.107，P=0.043)。而年齡、性別、病程、冠脈慢性閉塞病變(CTO)所占比例、射血分數、是否合并糖尿病等其他方面，3組差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2治療方法 在常規抗血小板及穩定動脈粥樣硬化斑塊等治療基礎上，所有患者PCI及腎動脈造影由3名副主任醫師以上的術者完成，術者的選擇采用隨機方式。造影劑均使用碘克沙醇(652 mgI/ml，愛爾蘭GE Healthcare公司)，專人記錄造影劑用量、手術入徑、手術時間及包括(但不限于)造影劑腎病在內的圍術期并發癥，如腎動脈狹窄嚴重需手術處理，宜于3 d后進行。術后第3天清晨再次采血及尿液標本，行術前相關各項化驗檢查。所有患者圍術期給予Qian等〔3〕推薦的水化方案，并囑患者多飲水。

1.3造影劑腎病 據2011年歐洲泌尿生殖放射協會(ESUR)造影劑安全委員會定義，排除其他原因引起腎臟損傷情況下，血管內使用造影劑48～72 h出現腎功能損傷，血清SCr升高≥44.2 μmol/L或者在原基礎上升高≥25%，視為造影劑腎病〔4〕。

1.4標本獲得、檢測、肌酐清除率(CCR)及尿mALB/Cr值計算 血液標本均抽取清晨空腹血液，按操作規范抗凝留取，使用自動生化儀檢測。CCR采用Cockcroft-Gault公式計算，CCR =(140-年齡)×身體質量(kg)/SCr(mg/dl)×72(女性×0.85)〔5〕。取晨起新鮮中段尿10 ml采用免疫比濁法檢測尿mALB及Cr，計算比值。

1.5統計學處理 采用SPSS17.0軟件行t檢驗、F檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1PCI過程及主要并發癥 3組PCI過程中均無死亡病例，但造影劑腎病發生率存在顯著差異(P<0.05)，重度狹窄組顯著高于輕度狹窄組(χ2=6.886，P<0.05)。而PCI介入路徑(橈動脈)、手術時間、造影劑用量、是否出現冠脈夾層、冠脈破裂心包填塞、出血(包括消化道、穿刺部位及腦部等)、血腫(穿刺部位、腹膜后、上肢及縱隔等)及術后低血壓等方面3組間均無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 3組PCI過程及主要并發癥比較

2.2PCI前后及3組間腎功能相關參數 在PCI術前，重度狹窄組血β2-MG、尿β2-MG和尿mALB/Cr顯著高于輕度狹窄組(P<0.05)。在PCI術后，中度和重度狹窄組的尿β2-MG、尿mALB/Cr均較PCI術前顯著升高(P<0.05)，其中重度狹窄組升高超過1倍，且顯著高于PCI術后輕度狹窄組(P<0.05)，余組內及組間各指標間無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 PCI前后及3組腎功能相關參數比較

3 討 論

動脈粥樣硬化是全身動脈病變，冠狀動脈和腎動脈均屬于中等動脈，兩者往往同時累及，動脈粥樣硬化是腎動脈狹窄的重要原因，CAD中有17%的患者合并腎動脈狹窄，且兩者有幾乎相同的危險因素〔6，7〕。研究表明〔8〕，腎動脈狹窄程度和腎功能損傷并非具有相關性，尤其對于輕、中度腎動脈狹窄患者，兩者之間相關性弱(r=0.172)，這與本研究結果一致。本研究中，腎動脈輕度、中度和重度狹窄的患者SCr、UA、BUN及CCR間并未發現顯著差異，但血β2-MG、尿β2-MG和尿mALB/Cr在輕度狹窄組和重度狹窄組間差異顯著，后者明顯高于前者。這可能與腎臟強大的代償功能有關，從而一定程度的腎功能受損并不能在所有參數上得以體現，且SCr、UA、BUN及CCR等參數的敏感性差、容易受多種因素影響。

β2-MG是一種低分子蛋白質，腎小管是β2-MG的主要功能區，當腎臟急性受損時尿與血的β2-MG均會顯著升高，其中尿中β2-MG升高更早，是早期診斷腎功能損傷的重要生化指標。尿mALB是反映腎小球毛細血管通透性的敏感指標，與UCr的排出受幾乎相同的因素影響，所以正常二者比值在個體中相對恒定，而升高表明腎小管功能受損。研究表明〔9，10〕，SCr被廣泛用于臨床判斷造影劑腎功能損害，但與UA、BUN、CCR一樣容易受多種因素的干擾，且特異性和敏感性均較β2-MG和尿mALB/Cr低。研究顯示〔11，12〕，高血壓病是造影劑腎病的危險因素之一，而術前尿mALB/Cr值對造影劑腎病有較好的預測價值，這可能對不同程度的腎動脈狹窄患者腎功能有一定的影響。但由于動脈粥樣硬化是全身性動脈病變，CAD患者常伴有較高的腎動脈粥樣硬化狹窄〔6，7〕，而腎動脈的硬化會使患者的血壓升高和腎功能受損，受損在一定程度內可能表現為β2-MG和尿mALB/Cr發生改變，即腎動脈粥樣硬化狹窄可能是導致血壓升高、β2-MG和尿mALB/Cr 改變的重要因素之一，因此可導致伴有腎動脈狹窄的老年CAD患者對PCI中造影劑耐受能力降低。

造影劑對腎組織不僅具有直接的毒性作用，而且還會導致腎血管收縮、腎小管堵塞、腎血流重新分布，從而使腎臟出現缺氧性損傷。水化治療是目前預防造影劑腎病最有效的方法之一〔13〕，水化可有效增加尿量，防止造影劑在腎小管內結晶。減輕腎小管的阻塞，繼而減輕造影劑對腎的毒性。本研究表明水化可能對腎動脈重度狹窄的患者反應較差。對于腎動脈正常或輕度狹窄的患者而言，水化可以增加腎臟灌注，減輕造影劑結晶對腎小管的堵塞，減少其腎毒性，但是對于腎動脈嚴重狹窄的患者，由于腎臟血流差，影響療效。而對于老年CAD伴有嚴重腎動脈狹窄的患者，PCI前是否可通過擴張嚴重狹窄的腎動脈、改善其血流而提高水化治療效果仍有待進一步臨床研究。