綜合干預措施在預防老年患者術中低體溫中的應用

王一羽 高雪

(吉林大學第一醫院第一手術室，吉林 長春 130021)

體溫是人體重要的生命體征指標，正常健康情況下其波動范圍在36.5～37.4℃，體溫數值具有個體差異和年齡差異，但對于具體的個體而言，體溫指標相對恒定〔1〕。體溫控制是由人體下丘腦中的體溫中樞進行調節，使得散失的熱量與產生的熱量保持相對平衡，以維持機體正常的運轉〔2〕。但在外科手術中，由于麻醉藥物、皮膚長時間暴露、液體輸注等因素的綜合作用，使得體溫的波動范圍超出了人體能夠調節的程度，由此導致術中低體溫的發生〔3〕。張璐等〔4〕的研究報道中指出了導致術中低體溫的危險因素有：高齡、麻醉時間長、術中失血量大、術中補液量大、術中輸血量大等。老年患者符合高齡的危險因素；同時由于機體血管、組織、器官的老化，手術難度更大，治療過程更為煩瑣，因此通常老年患者相同類型的手術時間要長于青壯年群體；還由于老年患者手術中失血量大，導致輸血量及補液量更大。因此，綜合以上各因素可認為老年患者在進行外科手術時低體溫發生率更高。而在齊菲等〔5〕的報道中指出，術中低體溫可導致術中感染風險增大、凝血功能障礙風險增大、中樞神經功能障礙風險增大、代謝障礙風險增大。因此基于術中低體溫的危害，預防術中低體溫一直是外科手術室中極為重要的一環。術中低體溫有如此多的危害，嚴重威脅患者的手術實施、健康和生命安全，基于此筆者所在吉林省第一醫院為降低術中低體溫的危害，成立術中老年患者低體溫預防專項工作小組(下稱“專項小組”)，其中組長1人為醫院負責醫療副院長擔任，組員由醫院醫務部、護理部、手術室及相關外科主任兼任，指揮部設在醫院手術室，由1名手術室護士擔任小組秘書，5名外科博士研究生作為跟臺觀察員記錄患者情況及相關數據處理工作。在院內試行綜合干預措施以預防術中低體溫的發生和降低術中低體溫發生后導致的危害。并采用隨機對比研究的方式，探討綜合干預與常規措施的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 經醫院倫理委員會核準，吉林大學第一醫院2018年3月至2020年3月收治的104例擬行外科手術治療老年患者按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，均為52例。兩組手術基線資料對比差異無統計學意義，均衡性好，見表1。

表1 兩組手術基線資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 予以手術室常規以預防術中低體溫的發生，其低體溫預防措施包括：患者入室前30 min，將手術室溫度調整至24～26℃，濕度控制在50%～60%；術中予以患者被褥覆蓋非手術區域；術中嚴密監測患者的體表溫度、體核溫度等溫度指標，異常時跟臺觀察員及時提示術者進行必要調整。

1.2.2觀察組 在對照組操作的基礎上，對患者實施綜合干預措施，作為預防老年患者術中低體溫的方法。

1.2.2.1綜合干預措施制定 通過循證研究方式對手術低體溫、低體溫危害、低體溫并發癥、低體溫不良反應等關鍵詞進行檢索，循證研究低體溫發生的原因，以此為基礎制定相應的低體溫干預措施。措施制定后，依據臨床經驗及專項小組觀察及數據討論結果，制定關于術中低體溫預防綜合干預措施并嚴格執行。

1.2.2.2綜合干預措施實施 (1)在對照組常規干預措施基礎上，實施綜合干預措施。(2)根據專項小組各成員相關外科科室開展院內老年患者術中低體溫預防專項巡講，由專項小組組長親自授課，各科室主任針對老年患者術中低體溫危害結合本科室專科特點及相關綜合干預措施的實施方法進行課程內容歸納，并組織課后考核。(3)綜合干預措施的具體實施如下：①加強術前管理，開展術前健康教育。在手術前對患者的基本情況進行評估，尤其是評估患者是否符合手術低體溫發生的高危患者。評價標準：a高齡、b基礎疾病多體質較差、c手術時間超過90 min、d手術暴露面積較大、e全身麻醉、f手術中需要輸血和使用大量沖洗液。符合上述條目中任意2個條目的患者視為低危患者，符合任意3個條目的患者為中危患者，符合任意4個及以上條目的患者為高危患者(分為低危、中危、高危3個級別)。另外與患者積極溝通，向其簡單介紹手術實施的一般步驟，增強患者對手術治療的了解和信心，減少患者因緊張、恐懼、焦慮等負性情緒導致的應激反應而導致的術中低體溫的發生。②加強術中防御措施，加強醫護配合。依據評估結果和患者手術類型選擇恰當的低體溫預防措施，其實施按照低危、中危、高危3個級別分級實施(低危適用于所有患者，中危、高危依據患者情況增加)。其中低危患者干預措施如下：患者入室前30 min，將手術室溫度、濕度調整到合理區間(夏季：23～24℃，濕度40%～60%；其他季節：25～26℃，濕度50%～60%)，在手術結束前30 min，將麻醉恢復室溫度調整到與手術室溫度相同的區間。予以患者保溫毯或恒溫毯保溫，保溫毯直接覆蓋在患者非手術區域，恒溫毯使用時將溫度調整至37～40℃并維持，再覆蓋于患者非手術區域。手術開展過程中對患者的鼻咽溫或耳溫進行監測，當有異常時及時報告處置。手術結束后將患者轉運至麻醉恢復室，轉運過程中注意體表的覆蓋，減少體溫散失。中危患者干預措施：在低危干預措施的基礎上，增加預熱術中使用的沖洗液、補液液體，在使用前預熱至35～38℃；將患者輸血血袋提前從保溫箱中取出，并放置于室溫中。在患者手術床上鋪設加溫毯，注意鋪設時需在床單下，不能直接接觸患者皮膚，達到維持患者的體表溫度的目的。高危患者干預措施：在低危、中危干預措施的基礎上，增加呼吸吸入預熱，通過呼吸蒸發器將患者吸入氧氣進行預熱。(4)術中嚴密監測患者的體核溫度等相關指標，對可能出現的低體溫進行預估，如低危患者有術中低體溫發生傾向，應及時提高預防措施分級，避免低體溫的發生。(5)觀察員應在術中發現問題時及時提示術者和護士，并協助采取應對措施，并做好必要的數據記錄工作。

1.3觀察指標 (1)統計兩組患者術中低體溫的發生情況，術中低體溫界定依據：使用美國國家健康與研究所(NICE)關于術中低體溫的界定，即將體核溫度≤36℃定義為低體溫。采集患者鼻咽溫或耳溫作為體核溫度。(2)統計記錄患者手術開始時、手術10 min、手術30 min、手術60 min幾個節點的體核溫度并對比。(3)統計記錄患者手術中寒戰、深靜脈血栓、麻醉藥物代謝時間延長、出血增多、切口感染發生情況并對比。(4)對比兩組患者術中主觀舒適度評分，采用溫度舒適性評分進行評價，該評分為通過主動詢問患者的舒適性評價患者的溫度舒適性，該量表將溫度舒適性通過0～100分進行量化，其中0分代表難以忍受的熱，100分代表難以忍受的冷，50分為最佳舒適度。

1.4統計學分析 應用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組術中低體溫發生率比較 觀察組術中低體溫發生率顯著低于對照組〔5例(9.62%)vs 14例(26.92%);χ2=5.216,P=0.022〕。

2.2兩組入室后體核溫度變化情況比較 觀察組麻醉誘導后、手術10 min、手術30 min、手術60 min，體核溫度均顯著高于對照組，有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組入室后不同時間體核溫度變化情況比較

2.3兩組并發癥或不良反應發生情況比較 觀察組寒戰、深靜脈血栓、麻醉藥物代謝時間延長、出血增多、切口感染等發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥或不良反應發生情況〔n(%),n=52〕

2.4兩組主觀舒適度評分比較 觀察組主觀舒適度評分〔(58.26±10.61)分〕與對照組〔(66.48±12.36)分〕對比較差異顯著(t=3.639，P<0.05)，觀察組更接近于50分的最佳舒適區間。

3 討 論

3.1預防術中低體溫的必要性 手術低體溫是手術開展中較常見的不良反應，其發生與多種因素相關。相關研究〔5～7〕已證實手術低體溫的發生與兩方面的因素相關，即內部因素和外部因素，內部因素主要是指患者個體因素導致的低體溫，如緊張、恐懼情緒導致的應激反應，或是體質較差，機體免疫力差所致，或是術前禁食禁水所致；而外部因素則主要是指因手術中體表溫度散發、麻醉誘導、手術長時間暴露、液體輸注、血液輸注等。管恩玲等〔8〕研究指出老年手術治療患者術中出現低體溫的危險因素有：BMI低、術中液體輸注量大、術中失血量大、術中輸血量大等。而在陶金冉等〔9〕的研究中，則認為術中低體溫還受到麻醉時間、入室體溫等因素的影響。從上述資料中可看出術中低體溫的發生受到多種因素的綜合作用，而非單一因素直接導致所致。筆者研究認為手術低體溫的發生可導致：(1)手術切口感染風險增大，由于低體溫引發血管收縮，降低皮下氧張力，間接抑制中性粒細胞功能，引起感染風險大增；同時低體溫對免疫功能造成負面影響；另外低體溫還會增加術中、術后能量的消耗，致使傷口愈合受到影響，導致切口感染風險增大。(2)對凝血功能的影響，術中低體溫會導致血小板降低，影響凝血酶的活性，激活纖溶系統，甚至引起患者的休克，導致補液量和輸血量增加。(3)對各個系統的影響，由于低體溫會增加耗氧量，導致缺氧風險的增加，尤其對機體各個系統的功能運轉造成影響，引起各個系統并發癥的風險增大。(4)影響患者的代謝能力，其主要是對藥物代謝的影響，尤其是增大麻醉延遲代謝的風險，延長術后蘇醒時間。基于以上原因，預防術中低體溫具有充分的必要性。

3.2國內外研究對術中低體溫的預防 在Hyejin等〔10〕的研究中為預防術中低體溫的發生，采取了加溫毯、術中液體加熱等一系列措施，最終達到較為理想的預防效果。孫賈珍等〔11〕的研究中，予以婦科盆腔腫瘤手術患者綜合性保溫措施，使得體溫對患者凝血功能負面影響減少，術后延遲蘇醒發生率降低，低體溫并發癥發生率降低。Alparslan等〔12〕的研究中對比了保溫毯、恒溫毯在維持開腹手術患者體溫效果，結果證實兩種保溫方式均能夠在維持患者體表溫度中發揮作用。上述幾篇關于低體溫的預防中，采用了保溫毯、液體預熱等保溫措施，均在維持患者體溫中發揮了一定效果。本研究則在以上研究的基礎上采取綜合干預，最終在預防術中低體溫中取得了理想效果。

3.3綜合干預預防低體溫的效果 本研究證明通過綜合干預能夠達到預防低體溫發生的目的。本研究以循證研究為基礎，收集各種手術低體溫預防措施，再結合臨床經驗，通過低體溫風險分級策略，予以不同風險等級患者相應的低體溫預防干預措施。其應用中具有較高的可行性，既往的報道中〔13，14〕，予以不同患者相同的低體溫預防措施，雖然可取得較好的術中低體溫預防效果，但存在針對性差，人力資源、醫療資源浪費多問題。而依據患者的低體溫風險評估等級，可在節省人力、物力資源的前提下，獲得理想的預防效果。本研究中患者在麻醉誘導后不同時間節點的體核溫度也反映出觀察組患者的低體溫預防效果更理想。因此在低體溫預防效果更理想的基礎上，患者因低體溫而出現的并發癥、不良反應，也得到了不同程度的降低，主觀舒適度評分也更理想。

綜上，綜合干預在預防老年患者術中低體溫中有顯著作用，對于降低術中低體溫的發生和因此而出現的并發癥，具有較為理想的預防效果。相信隨著綜合干預的不斷應用與發展，低體溫風險評估將會獲得更多重視及應用。