執(zhí)行功能評(píng)估對(duì)老年急性腦梗死患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用

張皓春 劉春平 黃華 蒲國(guó)明 劉素君 李源 何苗 程芳

(達(dá)州市中心醫(yī)院 1神經(jīng)內(nèi)科，四川 達(dá)州 635000;2中醫(yī)康復(fù)科;3河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院第三臨床醫(yī)學(xué)院)

腦梗死是我國(guó)老年人致死致殘的主要病因之一，60歲以上老年人患病率達(dá)5%左右〔1〕。腦梗死后遺癥嚴(yán)重影響老年人的康復(fù)進(jìn)程，對(duì)其生活質(zhì)量造成了極大損害。腦卒中后認(rèn)知障礙是其主要后遺癥之一，臨床表現(xiàn)多樣，包括執(zhí)行功能、記憶、視覺(jué)空間能力及語(yǔ)言等多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的障礙，伴或不伴日常生活能力的限制〔2〕。而執(zhí)行功能(EF)是腦梗死造成的主要認(rèn)知障礙之一，EF是指人對(duì)生活及工作事務(wù)的計(jì)劃組織、實(shí)施、控制且調(diào)節(jié)的高級(jí)認(rèn)知控制功能〔3，4〕。約49%的腦梗死患者出現(xiàn)了EF受損，即使是恢復(fù)效果較好的患者也有34% EF受損率〔5〕。然而尚不清楚特定的認(rèn)知障礙如EF是否會(huì)影響腦梗死患者的功能恢復(fù)。目前認(rèn)知狀態(tài)尚未被視為腦梗死患者功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)因素。本研究旨在探討EF評(píng)估對(duì)老年腦梗死患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2018年3月至2019年2月在達(dá)州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者的臨床資料，采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)估患者神經(jīng)功能〔6〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>65歲；依據(jù)腦CT或磁共振成像(MRI)診斷為腦梗死〔7〕；急性期(發(fā)病14 d內(nèi))入院；腦梗死前無(wú)中樞神經(jīng)功能障礙(mRS評(píng)分0～1分)〔8〕；發(fā)病3個(gè)月后出現(xiàn)腦梗死后遺癥(mRS評(píng)分2～5分)〔9〕；梗死后1年內(nèi)接受隨訪及神經(jīng)功能評(píng)估。排除隨訪未滿1年即死亡或失訪；臨床資料不齊全。

1.2神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估 在患者腦梗死后3個(gè)月及1年時(shí)，根據(jù)我國(guó)神經(jīng)心理評(píng)估量表從4個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估〔10〕，執(zhí)行功能：無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)文獻(xiàn)采用Stroop色詞測(cè)試評(píng)估〔11〕；視覺(jué)空間功能：采用Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形測(cè)驗(yàn)評(píng)估；語(yǔ)言功能：采用波士頓失語(yǔ)檢查評(píng)估，記憶功能：采用韋氏成人記憶量表第四版評(píng)估，低于同齡人得分的平均值1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上視為功能受損。

1.3臨床資料收集 整理收集入組患者的臨床資料包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、既往腦梗死，且根據(jù)我國(guó)腦卒中報(bào)告的危險(xiǎn)因素收集患者吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、血脂異常情況、房顫及冠心病史〔12〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1恢復(fù)情況 共納入80例研究對(duì)象，其中53例腦梗死1年后mRS評(píng)分低于腦梗死后3個(gè)月，27例mRS評(píng)分未降低，據(jù)此將患者分為功能改善組和無(wú)改善組。納入患者腦梗死3個(gè)月時(shí)記憶功能、執(zhí)行功能、語(yǔ)言和視覺(jué)空間功能的特異性認(rèn)知障礙患病率分別為60.0%、76.3%、60.0%、70.0%，兩種、三種及四種認(rèn)知障礙并存的患病率分別為26.3%、20%、32.5%。見(jiàn)圖1。

圖1 特異性認(rèn)知障礙患病情況

2.2兩組基線資料比較 無(wú)改善組BMI、腦梗死既往史、吸煙史、高脂血癥患病率、冠心病史、EF及語(yǔ)言功能受損率顯著高于改善組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較〔n(%)〕

2.3相關(guān)危險(xiǎn)因素與腦梗死預(yù)后的Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸顯示腦梗死既往史、吸煙史、EF和語(yǔ)言功能受損與腦梗死的預(yù)后相關(guān)，將其納入多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)四者在多因素回歸模型中與腦梗死預(yù)后不佳的關(guān)系由高至低依次為吸煙、EF受損、語(yǔ)言功能受損、腦梗死既往史(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 相關(guān)危險(xiǎn)因素與腦梗死預(yù)后的Logistic回歸分析

2.4EF及語(yǔ)言功能受損對(duì)腦梗死預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 EF及語(yǔ)言功能受損對(duì)預(yù)測(cè)腦梗死預(yù)后不佳的特異度、靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及正確指數(shù)分別為49.1%、77.8%、43.8%、81.2%、0.27及62.3%、63.0%、45.9%、76.7%、0.25；并聯(lián)試驗(yàn)及串聯(lián)試驗(yàn)對(duì)預(yù)測(cè)腦梗死預(yù)后不佳的特異度、靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及正確指數(shù)分別為49.1%、92.6%、48.1%、92.9%、0.42及71.7%、74.1%、57.1%、84.4%、0.46。

3 討 論

我國(guó)40歲以上腦卒中患者首次發(fā)病的平均年齡為60.9～63.4歲，盡管近年來(lái)腦卒中年輕化趨勢(shì)明顯，但老年人仍是腦卒中的主要疾病負(fù)擔(dān)人群，而缺血性腦卒中如腦梗死的疾病負(fù)擔(dān)明顯高于出血性腦卒中〔13〕。EF是大腦高級(jí)認(rèn)知功能，主要由前額葉皮質(zhì)區(qū)域和額葉-皮質(zhì)下環(huán)路介導(dǎo)，這些大腦皮質(zhì)區(qū)很容易因衰老而功能受損，從而更易在腦梗死中受累，因此EF受損在老年腦梗死患者中極為常見(jiàn)且是腦梗死患者主要致殘?jiān)蛑弧?4〕。

在評(píng)價(jià)指標(biāo)及納入標(biāo)準(zhǔn)方面，mRS評(píng)分已被廣泛作為神經(jīng)科患者預(yù)后及療效評(píng)估的重要手段，因此本研究使用其作為患者EF評(píng)估及研究分組的依據(jù)。而>65歲是目前國(guó)際公認(rèn)的老年人群年齡標(biāo)準(zhǔn)〔15〕，發(fā)病14 d內(nèi)作為腦梗死急性期標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，一般認(rèn)為發(fā)病對(duì)于急性腦梗死認(rèn)知功能障礙的評(píng)估應(yīng)持續(xù)到發(fā)病后3個(gè)月〔16〕，此外，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道腦梗死認(rèn)知障礙在1年后即達(dá)到穩(wěn)定期〔17〕；因此本研究以梗死后3個(gè)月及1年作為節(jié)點(diǎn)研究患者的認(rèn)知功能變化，且根據(jù)文獻(xiàn)納入相關(guān)危險(xiǎn)因素分析。

本研究結(jié)果提示，EF障礙在腦梗死患者中發(fā)病率較高，且腦梗死患者多半合并有多種認(rèn)知障礙。其次，無(wú)改善組BMI、腦梗死既往史、吸煙史、高脂血癥患病率、冠心病史、EF及語(yǔ)言功能受損率高于改善組，與之前研究基本一致〔18〕，其余危險(xiǎn)因素如年齡、性別、飲酒史等在兩組間未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能由于樣本量限制所致，需后續(xù)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。單因素及多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，EF受損與患者預(yù)后的關(guān)系強(qiáng)度較高，僅次于吸煙；EF受損預(yù)測(cè)的靈敏度尚可，但兩種評(píng)估方法都不能很好地預(yù)測(cè)患者預(yù)后，因此通過(guò)并聯(lián)試驗(yàn)及串聯(lián)試驗(yàn)提高其預(yù)測(cè)腦能力〔19〕，結(jié)果顯示串聯(lián)試驗(yàn)在盡可能保持靈敏度的基礎(chǔ)上特異度提高到了71.7%。而在并聯(lián)試驗(yàn)中靈敏度達(dá)到了92.6%，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到了92.9%，對(duì)于排除低風(fēng)險(xiǎn)患者有很大應(yīng)用價(jià)值。綜上，EF評(píng)估對(duì)于老年急性腦梗死預(yù)后預(yù)測(cè)有一定靈敏度及陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，與語(yǔ)言功能評(píng)估聯(lián)合可以很好地排除低風(fēng)險(xiǎn)患者，有較好的臨床應(yīng)用前景。