超聲造影增強特征鑒別診斷腎上腺腫瘤良惡性的臨床價值

匡 祎 張 凡 李 剛 杜聯(lián)芳 史秋生

腎上腺腫瘤是最常見的內(nèi)分泌腫瘤之一，發(fā)病率隨年齡的增長呈上升趨勢，70 歲以上老年人的發(fā)病率約7%［1-2］。隨著超聲儀器的發(fā)展及診斷技術(shù)水平的提高，腎上腺腫瘤的檢出率逐漸上升，準(zhǔn)確鑒別腎上腺腫瘤良惡性是減少不必要穿刺活檢和手術(shù)切除的關(guān)鍵。本研究總結(jié)了50 例腎上腺腫瘤患者的常規(guī)超聲及超聲造影特征，旨在探討超聲造影在腎上腺腫瘤良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年12月至2019年12月在我院就診的腎上腺腫瘤患者50例，其中男20例，女30例，年齡22～83歲，中位年齡57 歲。病灶均為單側(cè)，位于左側(cè)23 例，右側(cè)27 例；直徑13～147 mm。所有患者均行常規(guī)超聲和超聲造影檢查，并經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實。其中良性29例，包括腺瘤23例、嗜鉻細胞瘤3例、髓脂肪瘤2例及血管瘤1例；惡性21例，包括轉(zhuǎn)移癌20例（原發(fā)于肺癌10例、肝癌4例和膽囊癌、乳腺癌、腎癌各2例）和原發(fā)性皮質(zhì)腺癌1 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲，有明確的病理診斷結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無明確的病理診斷結(jié)果；②6 個月內(nèi)接受局部治療或化療；③妊娠或哺乳期婦女；④懷疑對造影劑過敏；⑤嚴(yán)重心率不齊、急性心力衰竭及伴有嚴(yán)重肺動脈高壓或急性呼吸窘迫癥。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用東芝Aplio 500 彩色多普勒超聲診斷儀，PVT-375BT 探頭，頻率3.5 MHz；配備對比脈沖序列成像技術(shù)。造影劑使用SonoVue（意大利Bracco 公司），使用前注入5.0 ml 生理鹽水溶解，振蕩搖勻成微泡混懸液備用。所有患者先行常規(guī)超聲檢查，觀察病灶位置、大小、內(nèi)部回聲及血流情況。然后行超聲造影檢查，囑患者淺式呼吸，選用雙幅模式以避免病灶脫離感興趣區(qū)。經(jīng)肘前靜脈快速團注2.0 ml 造影劑混懸液，隨后用5.0 ml生理鹽水快速沖洗，同時記錄連續(xù)5 min造影圖像。若病灶較小或患者呼吸動作劇烈，則囑患者間歇屏氣。

檢查完成后，回放錄像，由3名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師對圖像進行獨立分析，做出定性診斷，若出現(xiàn)分歧則經(jīng)討論后達成一致。超聲造影參數(shù)包括：①造影劑進入病灶的始增時間、達峰時間、消退時間；②與周圍肝腎實質(zhì)相比分析病灶的增強時相（快進型、慢進型）；③增強順序（向心性、無特征性）；④增強模式（整體彌漫性、區(qū)域性）；⑤增強程度（低增強、等增強、高增強）。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、常規(guī)超聲表現(xiàn)

21 例腎上腺惡性腫瘤位于右側(cè)15 例，左側(cè)6 例，病灶最大直徑25～147 mm，平均（63.3±30.5）mm；29 例腎上腺良性腫瘤位于右側(cè)12 例，左側(cè)17 例，病灶最大直徑16～60 mm，平均（30.5±13.5）mm，腫瘤大小比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-4.396，P=0.000），惡性腫瘤最大直徑＞40 mm 者比例明顯高于良性腫瘤（82%vs.24%，P=0.000）。良、惡性腫瘤的邊界和形態(tài)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，均表現(xiàn)為邊界清晰，形態(tài)規(guī)則（圓形或類圓形）。惡性腫瘤呈不均勻低回聲16 例，良性腫瘤呈不均勻低回聲4例，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。CDFI提示除2例嗜鉻細胞瘤和4例轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)探及點狀血流信號外，余腫瘤內(nèi)均未探及血流信號。見表1。

表1 腎上腺良、惡性腫瘤常規(guī)超聲表現(xiàn)比較 例

二、超聲造影表現(xiàn)

腎上腺良、惡性腫瘤的超聲造影表現(xiàn)見圖1，2和表2。

1.增強時間：良、惡性腫瘤在始增時間、達峰時間、始消時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P=0.000）。

2.增強時相：惡性腫瘤快進型19 例，慢進型2 例；良性腫瘤快進型9 例，慢進型20 例，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.增強模式：惡性腫瘤呈整體彌漫性增強3 例，區(qū)域性增強18 例；良性腫瘤呈整體彌漫性增強26 例，區(qū)域性增強3例，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。

4.增強順序：惡性腫瘤呈向心性增強14例，無特征性增強7 例；良性腫瘤呈向心性增強4 例，無特征性增強25例，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。

圖1 一74歲患者左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移癌超聲造影圖

圖2 一60歲患者右側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤超聲造影圖

5.增強程度：惡性腫瘤呈等或高增強17 例，低增強4 例；良性腫瘤呈等或高增強9 例，低增強20 例，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。

三、ROC曲線分析

超聲造影增強特征診斷腎上腺良、惡性腫瘤的效能見表3 和圖3。其中增強時相敏感性最高，為90.48%，特異性68.97%，曲線下面積0.79；增強模式特異性最高，為89.66%，敏感性85.71%，曲線下面積0.87。

討 論

研究［3］報道腎上腺腫瘤發(fā)生率約4%～6%，在腎上腺偶然發(fā)現(xiàn)的腫瘤中，惡性比率明顯增高（4%～14%）［4］，提示腎上腺腫瘤存在惡性風(fēng)險。準(zhǔn)確判斷腫瘤的性質(zhì)對于臨床治療方案的選擇具有重要意義。

有學(xué)者［5-6］發(fā)現(xiàn)腎上腺良性腫瘤二維超聲圖像多表現(xiàn)為均勻回聲、邊界清晰、直徑＜4 cm、乏血供；而惡性腫瘤多表現(xiàn)為不均勻回聲、邊界不清晰、直徑＞4 cm、血供豐富。本研究與其部分類似，但并未發(fā)現(xiàn)良、惡性腫瘤的血流有明顯差異，原因可能由于腎上腺的位置較深，其供應(yīng)血管較細，CDFI 對腫瘤內(nèi)部血流的顯示較困難有關(guān)。近年來超聲造影技術(shù)在腎上腺腫瘤的診斷中得到廣泛應(yīng)用，腫瘤新生血管生長狀態(tài)的不同是良、惡性腫瘤超聲造影特征不同的病理學(xué)基礎(chǔ)。伍英等［7］研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)（88%）患者注射造影劑后可見腎上腺腫瘤血流顯像強化，而注射造影劑前僅有少數(shù)（12%）患者可探及血流信號。本研究50 例病例中，常規(guī)超聲顯示腫瘤內(nèi)部探及血流信號者僅6例，而注射造影劑后所有腫瘤均有不同程度的增強，不但輪廓更加清晰，且可實時觀察腫瘤內(nèi)部血流灌注情況，給臨床診斷提供更有力的依據(jù)。

表2 腎上腺良、惡性腫瘤超聲造影特征比較

表3 超聲造影增強特征診斷腎上腺良、惡性腫瘤的效能

圖3 超聲造影特征診斷腎上良、惡性腺腫瘤的ROC曲線圖

Friedrich-Rust 等［8］將超聲造影的時間-強度曲線歸納為四種模式：模式Ⅰ為動脈早期增強（始增時間＜20 s），模式Ⅱ為動脈期增強（始增時間21～40 s），模式Ⅲ為動脈晚期增強（始增時間＞40 s），模式Ⅳ為無增強，并將模式Ⅰ和Ⅱ作為腎上腺惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，模式Ⅲ和IV 作為良性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。“動脈相早期快速增強、快速消退”診斷惡性腫瘤的敏感性高達100%，特異性82%。但 Dietrich 等［9］發(fā)現(xiàn)腎上腺良性腫瘤呈無特征性或向心性增強，而在惡性腫瘤中也有類似發(fā)現(xiàn)，向心性增強診斷腎上腺惡性腫瘤的敏感性為50%，特異性為68%，認(rèn)為超聲造影雖可以提供血流灌注信息，但腎上腺良、惡性腫瘤并無特定造影模式，無法鑒別其良惡性。臧國禮等［10］研究結(jié)果顯示以“動脈相早期和動脈相快速增強并快速廓清”診斷腎上腺惡性腫瘤的敏感性為96.2%，特異性為77.4%；向心性增強診斷惡性腫瘤的敏感性為76.9%，特異性為80.7%。伍英等［7］發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤、嗜鉻細胞瘤及體積較大的腺瘤造影劑充填較快，達峰強度等于或稍低于周圍肝腎實質(zhì)；體積較小腺瘤、神經(jīng)節(jié)細胞瘤、髓性脂肪瘤造影劑充填緩慢，達峰強度明顯低于周圍組織。本研究結(jié)果顯示腎上腺良、惡性腫瘤在增強時相、增強順序、增強模式、增強程度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），惡性腫瘤更易表現(xiàn)為快進型、向心性增強，增強模式為區(qū)域性，增強程度與周圍組織相比為等或高增強；良性腫瘤更易表現(xiàn)為慢進型、無特征性增強，增強模式為整體性，增強程度與周圍組織相比為低增強。其中快進型對診斷惡性腫瘤的敏感性最高（90.48%），但特異性最低（68.97%），其次為區(qū)域性增強，敏感性為86.71%，但特異性最高（89.66%）。分析其原因，腎上腺血供較豐富，在腫瘤血管生成因子的作用下，惡性腫瘤發(fā)展過程中不斷有新生腫瘤血管形成，超聲造影多表現(xiàn)為相對快速增強特點；新生血管分布不均勻，腫瘤中心有液化壞死，瘢痕形成則導(dǎo)致區(qū)域性增強模式；向心性增強的病理基礎(chǔ)可能是因為惡性腫瘤周邊的血管內(nèi)皮生長因子和微血管密度高于中央。

本研究的局限性：①樣本量小，需進一步擴大樣本量；②檢查技術(shù)單一，可增加與CT、MRI進行對比研究，分析腎上腺腫瘤的不同影像特征，更好地運用于臨床診斷；③本研究中良性嗜鉻細胞瘤病例較少，部分良性嗜鉻細胞瘤的造影特征與惡性腫瘤類似，需要進一步對比分析。

綜上所述，超聲造影能清晰顯示腎上腺腫瘤內(nèi)部血流灌注特征，同時能顯示腫瘤邊界及內(nèi)部液化壞死情況，是常規(guī)超聲的有力補充，為良惡性腫瘤的鑒別提供有價值的信息。