靜脈穿刺痛預(yù)測(cè)婦科開(kāi)腹手術(shù)后急性疼痛的準(zhǔn)確性

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110004）

據(jù)報(bào)道，近66%的患者術(shù)后經(jīng)歷中至重度疼痛［1］。嚴(yán)重的術(shù)后疼痛不僅延緩患者的康復(fù)、延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至演變?yōu)槁蕴弁矗黾踊颊叩耐纯啵?-3］。術(shù)前篩查疼痛耐受性差的患者有助于實(shí)施個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。研究表明，術(shù)前采用電刺激、冷熱刺激、壓力刺激評(píng)估疼痛敏感性和耐受性可預(yù)測(cè)術(shù)后疼痛程度，然而這些方法操作繁瑣，不利于臨床推廣。靜脈穿刺是必要的術(shù)前準(zhǔn)備，穿刺痛的程度存在較大的個(gè)體差異，可否通過(guò)穿刺痛預(yù)測(cè)急性術(shù)后疼痛尚無(wú)充分證據(jù)。因此，本研究擬評(píng)價(jià)靜脈穿刺痛預(yù)測(cè)婦科開(kāi)腹手術(shù)后疼痛程度的準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性觀察的方法，選取2019年6月至11月于我院擇期行全麻下婦科開(kāi)腹手術(shù)的患者80例（包括子宮肌瘤核除術(shù)和全子宮切除術(shù)）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～60歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有慢性疼痛病史；術(shù)前精神過(guò)度緊張；有外周血管疾病和一次穿刺未成功者。預(yù)先向患者說(shuō)明視覺(jué)模擬（visual analogue scales，VAS）評(píng)分的使用方法，并進(jìn)行練習(xí)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 分組

術(shù)前采用22G靜脈留置針行手背淺靜脈穿刺。采用VAS法對(duì)穿刺痛評(píng)分（0～10分）。根據(jù)結(jié)果將患者分為穿刺痛低應(yīng)答（L）組（VAS＜4分）和高應(yīng)答（H）組（VAS≥4分）。

1.3 麻醉方法

所有患者均無(wú)術(shù)前用藥。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)采用0.2 μg/kg舒芬太尼、1.5～2 mg/kg異丙酚靜脈推注，待患者意識(shí)消失后給予0.5 mg/kg羅庫(kù)溴銨行氣管插管，麻醉維持采用1.5%～2.5%七氟烷，0.5 L/min氧氣、0.5 L/min笑氣。關(guān)閉腹膜時(shí)給予0.1 μg/kg舒芬太尼，0.5 mg/kg酮鉻酸，作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的負(fù)荷劑量，手術(shù)結(jié)束前5 min停用七氟烷，拔管后連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）。PCIA配方：舒芬太尼2 μg/kg＋酮鉻酸2 mg/kg＋雷莫司瓊0.3 mg（配入100 mL等滲生理鹽水）。參數(shù)設(shè)置：背景劑量2 mL/h，自控給藥劑量0.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。囑患者每次疼痛顯著時(shí)即按壓1次鎮(zhèn)痛泵。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后24 h，由另外一名麻醉師評(píng)估患者24 h內(nèi)最大疼痛的VAS評(píng)分，≥7分視為重度疼痛［4］。記錄首次自控鎮(zhèn)痛距離手術(shù)結(jié)束的時(shí)間及24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用Fisher確切概率檢驗(yàn)。變量間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

80例患者中，56例進(jìn)入L組，24例進(jìn)入H組。2組患者在年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后VAS評(píng)分、首次鎮(zhèn)痛時(shí)間及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

H組術(shù)后VAS評(píng)分［3（2～5）］顯著高于L組［5（4～6）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。H組首次自控鎮(zhèn)痛時(shí)間顯著早于L組（P＜ 0.05），鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)多于L組（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 靜脈穿刺痛與術(shù)后疼痛指標(biāo)的相關(guān)性

Spearman相關(guān)分析顯示，術(shù)前靜脈穿刺痛與術(shù)后24 h內(nèi)最大疼痛評(píng)分呈顯著正相關(guān)（r=0.40，P＜0.001），與首次自控鎮(zhèn)痛距手術(shù)結(jié)束的時(shí)間呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.406，P＜ 0.001），術(shù)前靜脈穿刺痛與術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的次數(shù)相關(guān)性弱（r=0.213，P＜ 0.05）。

2.4 術(shù)后疼痛的預(yù)測(cè)

L組中，發(fā)生輕中度術(shù)后疼痛51例，重度術(shù)后疼痛1例；H組中，發(fā)生輕中度術(shù)后疼痛22例，重度術(shù)后疼痛6例。術(shù)前靜脈穿刺痛預(yù)測(cè)術(shù)后疼痛的靈敏度為86%，特異度為70%。

表1 2組一般資料和術(shù)后疼痛指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of baseline clinical characteristics and postoperative pain assessments between the two groups

3 討論

婦科開(kāi)腹手術(shù)比微創(chuàng)手術(shù)更容易發(fā)生急性術(shù)后疼痛，嚴(yán)重的術(shù)后疼痛不僅延緩患者的康復(fù)，甚至可能演變?yōu)槁蕴弁础Ｄ壳吧腥狈?jiǎn)單有效的預(yù)測(cè)術(shù)后疼痛的方法。本研究屬前瞻性隨機(jī)觀察研究，目的是探討靜脈穿刺術(shù)預(yù)測(cè)術(shù)后疼痛程度的可靠性。結(jié)果表明，靜脈穿刺痛評(píng)分高的患者較評(píng)分低的患者術(shù)后疼痛評(píng)分更高，對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需求更早。

疼痛是一種多層面的主觀體驗(yàn)，通常由組織或神經(jīng)損傷引起。對(duì)疼痛的反應(yīng)個(gè)體間存在極大的差異。目前，測(cè)量疼痛敏感性的方法有壓力、電或冷熱刺激。研究［4-6］表明，利用以上方法測(cè)得的痛閾、閾上值和最大耐受值與術(shù)后疼痛程度存在一定相關(guān)性。閾上熱刺激值與術(shù)后疼痛嚴(yán)重程度的相關(guān)性最好［7］，可用來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后疼痛，可能與其模擬手術(shù)創(chuàng)傷造成的疼痛最貼近有關(guān)。本研究采用了臨床常用的靜脈穿刺術(shù)測(cè)量疼痛敏感性，刺激強(qiáng)度處于閾值和最大耐受值之間，與術(shù)后疼痛水平存在高度相關(guān)性，結(jié)論與其他研究［8］一致。其機(jī)制可能與閾上刺激激活中樞痛覺(jué)調(diào)節(jié)系統(tǒng)或基因?qū)е碌某粲嘘P(guān)［9］。

本研究中，術(shù)前靜脈穿刺痛與術(shù)后首次自控鎮(zhèn)痛的時(shí)間有關(guān)，穿刺痛評(píng)分越高，自控鎮(zhèn)痛的時(shí)間越早，即術(shù)后疼痛出現(xiàn)更早。但術(shù)前穿刺痛與術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的次數(shù)相關(guān)性弱。這可能與樣本量不足有關(guān)，也可能是由于個(gè)體對(duì)鎮(zhèn)痛的需求不同所致。術(shù)前靜脈穿刺痛與術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

臨床上，影響手術(shù)后疼痛的因素較多［10］，本組研究對(duì)象均采用標(biāo)準(zhǔn)化的麻醉程序和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，保證2個(gè)觀察組手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)間的均衡，避免出現(xiàn)選擇性偏倚。但本組研究對(duì)象均為女性患者，術(shù)式均為開(kāi)腹婦科手術(shù)，穿刺痛可否預(yù)測(cè)男性患者以及其他類型手術(shù)術(shù)后疼痛尚待進(jìn)一步研究。

綜上所述，通過(guò)術(shù)前靜脈穿刺評(píng)估疼痛敏感性簡(jiǎn)便易行，是預(yù)測(cè)術(shù)后急性疼痛的可靠方法。