遠程電生理診斷中心的建設與質控管理經驗

馬彩虹 王娜

心電圖是醫院的常規檢查項目，在心血管疾病的輔助檢查中占有重要地位，但是不少基層醫院缺乏專業的心電醫師，大量高水平專家集中在大醫院。為了促進優質醫療資源下沉到基層，提高基層醫療機構的心電診斷水平，加快心電學專業的發展，全國各大醫院相繼建立了遠程電生理診斷中心。

長期以來，我國西北地區醫療發展相對滯后。在青海，以西寧市第一人民醫院為代表，通過探索建立醫療集團，打造“總院—分院—衛生院(社區)—村衛生室”四級垂直管理模式，深化醫聯體改革，加快發展遠程醫療，力求打通優質醫療資源流動的“脈絡”，開出根治西北地區人民看病難“頑疾”的“藥方”。本文以西寧市第一醫療集團遠程電生理診斷中心為例，介紹了相關建設經驗，尤其是在遠程心電診斷質控方面的做法和經驗，旨在為同行提供有益的參考。

1 遠程電生理診斷中心的建立

2015年下半年以來，為緩解基層群眾“看病難、看病貴、看病遠”的問題，西寧市委緊扣體制性改革、存量改革、市場化改革，創新性提出了“優化醫療資源、提升服務能力、重鑄就醫秩序、改善服務體驗”的改革目標，打破部門行業監管藩籬、突破行政區域壁壘，率先在全國組建了具有獨立法人資格的“市—縣—鄉—村”四級跨區域、緊密型、一體化的醫聯體——西寧市第一醫療集團。以西寧市第一人民醫院為總院、大通縣三所縣級公立醫院為分院，以三所分院下轄30所鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)、289個村衛生室為支撐，打造“總院—分院—衛生院—村衛生室”四級垂直管理模式(圖1)；通過優化整合醫療衛生資源供給，積極引導城市優質醫療衛生資源向基層、向農村流動，擴大優質資源供給，使城鄉居民公平享有基本醫療衛生服務，構建了“管辦分離、資源共享、互利共贏、相互促進、同步發展”的新型醫療服務體系。此舉可有效帶動區域內所有醫療衛生機構的服務技術和能力整體提升，有效解決群眾看病問題。

圖1 西寧市第一醫療集團的四級垂直管理模式

2018年，《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》(國辦發〔2018〕26號)出臺，提倡發展“互聯網+”醫療服務，鼓勵醫聯體內上級醫療機構面向基層提供遠程會診、遠程心電診斷、遠程影像診斷等服務，推進遠程醫療服務覆蓋全國所有醫聯體和縣級醫院，并逐步向社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院和村衛生室延伸[1]。當年，西寧市第一人民醫院經集團院長辦公會研究，決定成立西寧市第一醫療集團遠程電生理診斷中心。遠程電生理診斷中心包括心臟電生理、神經電生理、眼科電生理三大部分，本文主要討論心臟電生理部分。

1.1 遠程電生理診斷中心的組織體系

以西寧市第一人民醫院總院為總中心，集團第一至第三分院分別為第一至第三分中心，成立西寧市第一醫療集團遠程電生理診斷中心。各分中心分別整合下屬鄉鎮衛生院11、10、9家，其中最遠的窎溝衛生院距總院50公里。遠程電生理診斷中心開展常規心電圖、動態心電圖、動態血壓監測等檢查項目。

1.2 遠程電生理診斷中心的人員配置

總中心的醫生均為本科及以上學歷，人均有兩年以上心電專業的進修或培訓經歷，有主治醫師及以上職稱。總中心保證工作人員24 h值班、節假日在崗，有效提升了遠程心電網絡的使用率，也有助于降低危急重癥患者的心電誤(漏)診率。

1.3 遠程電生理診斷中心的網絡覆蓋

1.3.1 院內網覆蓋 第一步是實現西寧市第一人民醫院院內網絡覆蓋，除心血管內科住院部外，其余科室100%覆蓋。經測試運行，發現部分科室網絡信號較差，導致心電圖上傳率較低，于是立即對網絡信號差的臨床科室安裝隨行Wifi，以保證心電圖的正常上傳。同時，為西寧市第一人民醫院所有臨床科室均配置動態心電圖(血壓)記錄儀及相應的軟件系統，并通過網絡信息平臺將各科室動態系統與總院遠程電生理診斷中心相連，保證檢查數據正常上傳。

1.3.2 分院及下級醫療機構網絡覆蓋 第二步是實現各分院及其下屬各鄉鎮衛生院的心電網絡覆蓋。目前網絡系統運行正常，各鄉鎮衛生院心電圖上傳率達100%。

1.3.3 對接醫院信息系統 第三步是通過網絡信息平臺將總院遠程電生理診斷中心的各檢查項目與醫院信息系統(hospital information system，HIS)對接，使各項電生理檢查結果上傳至HIS。此舉方便了臨床醫師查看和保存報告結果，從而實現了數據共享。

2 遠程電生理診斷中心制度建立和質量控制

2.1 遠程電生理診斷中心的制度建立

基層醫療機構出具的心電圖報告往往存在一些普遍性問題：一方面報告內容過于簡單，未詳細描述心電圖特征；另一方面，診斷格式欠規范，部分機構單純依靠心電圖機的自動報告作出診斷，未包含人工分析的內容。在個別醫院，對夜間急診心電圖甚至不能及時出具報告[1-2]。而遠程電生理診斷中心出具的報告更詳細、規范，診斷也更準確。

西寧市第一醫療集團遠程電生理診斷中心(簡稱中心)整合了縣、鄉、村三級醫療機構，在協調、管理和運行中牽涉的單位多、部門廣、人員龐雜。為了保障中心的良好運作，中心成立了遠程電生理診斷中心委員會，建立了相應的制度和規范，主要包括心電圖操作規范管理制度、培訓考核制度、電生理診斷中心工作制度、報告審核制度、交接班制度、值班制度、疑難病例討論制度、危急值報告制度、急救藥品管理制度、急救綠色通道管理制度、醫療設備檔案管理制度、差錯事故登記報告制度、手衛生管理制度、院感管理制度、工作人員緊急替代制度和程序、信息安全管理制度、查對制度。

在上述制度中，培訓考核制度、報告審核制度與信息安全管理制度尤為關鍵。其中，培訓考核制度從固定培訓、移動培訓和線上(下)培訓三方面加以規定。固定培訓是總中心按期舉辦心電網絡專題培訓，培訓對象為西寧市第一醫療集團總院各臨床科室主任、護士長和帶教老師，以及西寧市第一醫療集團各分院及下屬鄉鎮衛生院從事心電專業的所有醫師及操作者；培訓內容為心電圖的標準化操作及操作過程中的注意事項。移動培訓是西寧市第一醫療集團總院遠程電生理診斷中心選派科室工作經驗豐富的心電圖醫師，下鄉去各個分院講課，講課內容為心電檢查的規范化操作、正常及異常心電圖的特征、常見疾病的心電圖表現、心律失常的心電圖特征、常規心電圖的危急值標準等；培訓對象為各分院心電圖工作人員及下屬各鄉鎮衛生院從事心電圖工作的所有醫師。線上(下)培訓通過微信群交流、線上語音講座等方式開展，形式靈活多樣，受益者眾多。

2.2 遠程電生理診斷中心的質量控制

2.2.1 定期質控 西寧市第一醫療集團總院遠程電生理診斷中心每個月(季度、年)對各分院及下屬各鄉鎮衛生院進行質控考核。按照集團下發的電生理遠程診斷中心管理制度，從心電圖上傳質量、心電圖儀器保養及維護等方面進行分項考核，考核標準見表1。

表1 西寧市第一醫療集團遠程電生理診斷中心質控考核標準

2.2.2 質控難點 遠程電生理診斷中心成立初期，盡管已對各鄉鎮衛生院建立了質控考核標準，但在標準運行期間，各鄉鎮衛生院在上傳心電圖過程中仍有較多問題，如導聯脫落、圖形干擾大、心電圖采集時間過短、導聯線放置錯誤等。為此，電生理遠程診斷中心的醫師對各鄉鎮衛生院心電圖工作人員進行了多次培訓。截至目前，上傳心電圖采集時間過短率、導聯線放置錯誤率、空圖率基本達到操作質控標準，但心電圖導聯脫落、圖形干擾的問題仍然存在(表3)。分析原因如下：① 部分時間段、部分鄉鎮衛生院的體檢患者較多，工作人員緊缺，有時一人身兼數職，操作不夠細心；② 部分鄉鎮衛生院心電圖工作人員調換，新調換的工作人員對心電圖操作規范不熟悉；③ 衛生院操作者技術水平參差不齊，醫療安全意識薄弱。

表3 2019—2020年鄉鎮衛生院心電檢查操作質控指標 (‰)

自遠程電生理診斷中心成立以來，由總院醫師出具的各鄉鎮衛生院疑難復雜心電圖報告例數占心電圖報告總例數的19.3%，其中6%～8%的患者因總院醫師與各鄉鎮衛生院的及時溝通而得到有效救治(大多轉至上級醫院進一步治療)。

3 遠程電生理診斷中心的應用體會

3.1 遠程電生理診斷中心的優勢

遠程電生理診斷中心通過網絡信息平臺，與各分院及下屬鄉鎮衛生院的心電圖網絡實現了互通互聯，顯著提升了基層醫院的心臟病急診救治能力和慢病管理水平。利用網絡通信技術，將分散在心電檢查科室內、醫院各科室、救護車或各個醫聯體醫院、社區、大型公共場所和家庭的心電圖機、動態心電圖機、動態血壓監測儀、遙感心電圖機、心電向量機中的心電信息整合到HIS中，實現了心電檢查的流程化與自動化、心電診斷報告的集中化儲存和隨時調取、心電資料的全院甚至區域性共享。中心充分利用信息化網絡數據傳輸的即時性和便捷性優勢，讓一個診療專家團隊服務于多個醫療機構，用最小的成本彌補基層心電醫師的人手短缺和技術短板，真正實現了“信息高速跑，醫生減量跑，患者不用跑”。患者不必到三甲醫院排隊檢查，專家也不必下基層服務——醫患之間的互動都在網上進行，省時省力省錢，為分級診療探索出一套新的解決方案。同時，通過明確相關制度約束，不僅規范了心電檢查流程，提高了工作效率，而且改善了患者就醫體驗。中心利用技術優勢幫助基層醫療機構出具準確、及時的診斷報告，不僅有助于篩查心電異常人群，使心肌梗死等危急重癥患者及時入院接受手術治療，而且有助于及早發現和早期治療心血管疾病，降低心臟性猝死的發生率。此外，中心系統與患者電子病歷HIS相連，打破了信息孤島，實現了電生理各項檢查結果的數字化存儲與互通共享，給相關管理部門進行醫療大數據分析提供依據，有效提升了醫療服務能力，為全民健康發展添磚加瓦。

遠程電生理診斷中心的建設與運行有利于發揮三甲醫院技術優勢，開展遠程診斷、技術推廣、人才培養等，利用網絡促進優勢資源下沉，落實三級醫療分診制度，帶動區域相關學科發展，提升區域心電診斷質量和服務能力，為廣大人民群眾提供準確、便捷的心電三合一服務。

3.2 遠程電生理診斷中心應用中的主要問題

遠程電生理診斷中心在應用過程中，在管理、質控、利益分配等方面存在一些問題：① 中心網絡覆蓋范圍廣、牽涉單位多，各方資源配置協調性有待加強；② 遠程心電會診模式下心電信息采集與診斷相分離，容易造成誤(漏)診，各層級醫療單位心電醫師的崗位職責必須更加明確，以規避醫患糾紛和層級糾紛，同時心電操作規范質控工作應予以加強；③ 常規心電圖、動態心電圖及動態血壓診斷報告按物價部門規定業務收入的20%，向出具報告的醫院支付診斷費用，明確了利益分配制度，但遠程診斷的社會效益應進一步凸顯；④ 中心專職醫生的工作熱情不夠高，需要幫助他們協調好本職工作與中心工作的關系，充分調動其積極性[3-4]。

遠程電生理診斷中心成立后，實現了設備、資源、信息的互聯共享，在服務基層方面作用突出。要保證中心的良好運行，做好質量控制是關鍵。只有同時具備服務的網絡化和質控的常態化，才能實現診斷的標準化。反之，如果質控制度不健全，就會存在監管不力、操作欠規范、診斷不準確等風險和疏漏，甚至導致遠程流產，最終使它失去讓基層百姓在家門口享受上級醫療服務的便捷優勢。