兩種椎弓根釘棒固定聯合斜外側椎間融合術治療腰椎退變性疾病的療效比較

王志強 梁思敏 蔡則成 康毅 郭偉 戈朝暉

1寧夏醫科大學研究生學院（銀川750004）；2寧夏醫科大學總醫院骨科（銀川750004）

自斜外側椎間融合術（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）用于臨床治療腰椎退變性疾病以來，它因創傷小、術中出血量少、術后恢復快而日益受到脊柱外科醫生的青睞［1］。而腰椎退變性疾病患者多為老年患者，且受患者身體狀況、骨質條件等多種因素的影響，OLIF 術后融合器移位、沉降等并發癥不容忽視，故多需要輔以后路椎弓根釘棒內固定［2］，目前腰椎椎間融合術多采用經典的后路雙側椎弓根釘棒內固定［3］，它具有重建脊柱穩定性、恢復脊柱正常序列和提高融合率等顯著優勢。但該術式多需剝離雙側椎旁肌，出血量多、手術時間長且椎旁肌的廣泛剝離以及脊柱-韌帶復合體的切除，可能會導致椎旁肌的損傷和失神經化，成為部分患者腰椎手術失敗綜合征的重要原因［4］，為了減少這些問題，近年來一些學者通過經椎間孔入路椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）結合單側椎弓根釘棒固定用于治療腰椎退變性疾病取得了良好的臨床療效［5-6］。對于OLIF 而言，所使用的椎間融合器（Cage）較TLIF 術體積更大且橫跨雙側椎體骺環，其固定界面的穩定性顯著增強，單側椎弓根釘棒輔助固定理應能夠達到有效的固定強度。筆者前期的三維有限元研究證實，OLIF 輔助單側椎弓根釘棒固定模型能以較少的螺釘置入，較低的釘棒及cage應力峰值取得與雙側椎弓根釘棒固定相似的椎間穩定性［7］。但目前兩種椎弓根釘棒固定聯合OLIF 術治療腰椎退變性疾病的療效比較報道相對較少。因此，本研究旨在通過比較本院行單、雙側椎弓根釘棒固定聯合斜外側椎間融合術治療腰椎退變性疾病臨床療效和安全性差異，探討單側椎弓根釘棒固定聯合斜外側椎間融合術用于治療腰椎退變性疾病的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017 年7 月至2019 年11 月在我院行OLIF 結合椎弓根螺釘固定治療腰椎退變性疾病86 例患者病例資料，根據固定方式的不同分為經Wiltse 入路單側椎弓根釘棒固定組（unilateral pedicle screw fixation，UPS）和經后正中入路雙側椎弓根釘棒固定組（bilateral pedicle screw fixation，BPS）。其中單側釘棒固定組53 例，男21例，女32 例，年齡43～76 歲，平均（58.6 ± 9.8）歲；雙側釘棒固定組33 例，男15 例，女18 例，年齡45～74 歲，平均（56.2 ± 6.8）歲。納入標準：（1）所有患者均表現有不同程度的腰部或腿部疼痛，且經過3 個月以上保守治療癥狀無明顯改善；（2）確診為腰椎間盤突出癥，退變性腰椎管狹窄、Ⅱ°以下的腰椎滑脫、退變性脊柱側凸等；（3）均行OLIF 聯合后路椎弓根螺釘固定術。排除標準：（1）先天性腰椎管狹窄；（2）脫出型或游離型椎間盤突出癥；（3）既往有左側腹部手術史。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性（表1）。

1.2 手術方法全身麻醉后，患者取右側臥位，均采用左側入路，術中給予神經電生理監護。透視定位手術節段并予以標記，取長約3～5 cm 橫行切口，逐層切開皮下脂肪直至腹部肌肉層，血管鉗鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌纖維，進入腹膜后間隙，用食指向下探入直至觸及髂骨的內壁，繼續向下、向內清掃腹膜后組織，并將腹腔臟器適度向前推移，用食指觸摸并找到腰大肌與腹主動脈之間的自然間隙，食指引導下將探針插入到手術節段椎間隙前、中1/3 中點處，透視確定探針位置正確后嵌入套管，建立工作通道，妥善固定，安放光源。將通道于腰大肌和腹主動脈的間隙適度撐開，鈍性分離，顯露并切除目標椎間盤，充分清除髓核組織及軟骨終板，序貫使用試模組件撐開椎間隙，待椎間隙和椎間孔撐開至滿意高度后將試模緊緊嵌入椎間隙，異體骨用可吸收線捆綁后隨融合器植入椎間隙，再次透視確認位置良好，沖洗術野，逐層縫合關閉切口。

單側釘棒固定組：更換側臥位為俯臥位，從棘突旁開2.5 cm 縱行切開腰背筋膜，鈍性分離多裂肌和最長肌間隙（Wiltse 入路），自制拉鉤輔助下顯露一側關節突關節，橫突中點法定位，于椎弓根與橫突交叉點開路，植入單側椎弓根釘棒內固定系統。

雙側釘棒固定組：更換側臥位為俯臥位，以L4-5 腰椎間盤突出為例，采用后正中入路，于定位節段處逐層切開皮膚、皮下筋膜，棘突骨膜下電切剝離，暴露L4-5 雙側椎板、關節突關節、weinstein 法定位雙側L4-5 椎弓根入點，依次鉆孔、攻絲，置釘，再次透視確認無誤后，安裝連接棒（預彎成L4-5 節段生理弧度），放置引流管并逐層關閉切口。

1.3 觀察指標術后定期行腰椎X 線、CT 和MRI檢查，進行影像學評價；臨床療效指標采用腰痛VAS、ODI功能評分，其中ODI評分（50分法）剔除性功能選項，最高分為45 分。收集患者的一般資料、圍手術期資料、影像學資料、并發癥情況和術后癥狀改善情況，融合區見連續骨小梁通過，動態位X片示椎間成角＜4°為可靠融合；通過椎旁肌肌電圖評估椎旁肌受損情況，肌電圖測定采用Keypoint4肌電圖儀，通過兩枚針式電極分別刺入手術節段的多裂肌中，刺入深度約2～3 cm，觀察靜息狀態下的電位，出現兩處以上纖顫電位和正向銳波即為異常。

1.4 統計學方法應用SPSS 24.0 進行統計分析。計量資料以（）表示，同組采用配對樣本t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗，計數資料以例（%）表示，采用χ2或Fisher 精確檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較本研究所有手術均順利完成，無永久性神經損傷并發癥的發生，所有病例均進行隨訪，隨訪時間為12 ～28 個月，平均（20 ±4.6）個月。兩組間平均年齡、性別、BMI 和手術節段組間差異無統計學意義。見表1。

2.2 兩組腰痛VAS評分和ODI功能障礙指數兩組患者術后腰痛VAS 評分和ODI 功能障礙指數均較術前顯著改善，末次隨訪結果明顯優于術前（P＜0.05）。組間比較：UPS 組在術后不同時間段腰痛VAS 評分和ODI 功能障礙指數優于BPS 組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 臨床療效比較兩組術后椎間隙高度均較術前明顯增加，末次隨訪兩組椎間隙高度丟失無顯著差異。UPS 組在出血量、手術時間、住院費用和椎旁肌失神經化發生率方面優于BPS 組，差異有統計學意義。術后1 年根據CT 判斷融合率。UPS組總融合率92.45%（49/53），單節段融合率為93.3%（42/45），多節段融合率為87.5%（7/8）。BPS 組總融合率93.93%（31/33），單節段融合率為95.0%（19/20），多節段融合率為92.3%（12/13），兩組在臨床結果、融合率等方面差異無統計學意義。見表3、4。

2.4 兩組并發癥比較UPS 組并發癥發生率13.2%（7/53），術后左側大腿疼痛麻木3 例，髂腰肌/股四頭肌乏力2 例，2 例患者術后復發腰腿痛行X 線檢查示椎間融合器沉降（Ⅱ度），其中1 例為高齡骨質疏松患者，1 例為體型偏重的患者，兩者在接受翻修手術后癥狀緩解；BPS 組并發癥發生率24.2%（8/33），左側大腿疼痛麻木2 例，髂腰肌/股四頭肌乏力3 例，術后血腫1 例，麻痹性腸梗阻1例，1 例患者術后因發生鄰椎病（adjacent segment degeneration，ASD）出現新的神經癥狀行翻修手術后癥狀緩解。兩組的并發癥發生率和術后翻修率差異無統計學意義。見表5。

表1 兩組患者的一般資料Tab.1 Patient demographic data例（%）

表2 兩組腰痛VAS 及ODI 評分Tab.2 The VAS and ODI score of patients in two group±s

表2 兩組腰痛VAS 及ODI 評分Tab.2 The VAS and ODI score of patients in two group±s

注：與同組術前比較，*P ＜0.05；與UPS 組比較，#P ＜0.05

組別UPS 組BPS 組例數53 33腰痛VAS術前5.9±1.2 6.1±1.3術后6 個月3.2±0.9*4.7±0.8*#末次隨訪1.3±1.1*2.5±0.7*#ODI術前64.1±10.2 62.4±9.3術后6 個月30.6±5.9*36.1±2.8*#末次隨訪16.6±3.4*20.0±3.1*#

表3 兩組患者一般指標對比Tab.3 Comparison of general data between two groups of patients±s

表3 兩組患者一般指標對比Tab.3 Comparison of general data between two groups of patients±s

組別UPS 組BPS 組t 值P 值手術時間（min）105.4±8.3 135.1±15.4 4.9＜0.001術中出血量（mL）60.1±19.3 85.6±14.1 4.4＜0.001平均住院日（d）10.9±2.7 11.1±1.4 3.8 0.705手術費用（萬元）6.5±1.7 8.3±1.2 8.2＜0.001

3 討論

退行性腰椎疾病是引起老年人腰腿痛的常見原因之一，保守治療無效的情況下往往需要進一步的手術干預［8］，經典的手術方式是減壓的同時給與雙側椎弓根釘棒內固定和椎間融合，這種固定方式具有強大的生物力學穩定性和良好的臨床療效，在臨床上應用廣泛，但隨著大樣本數據研究表明，雙側椎弓根釘棒堅強內固定可能會導致骨量丟失、鄰近節段椎體退變加速、假關節形成等［9-10］。鑒于雙側椎弓根釘棒固定出現的問題，近年來有文獻報道指出采用單側椎弓根釘棒輔助固定用來降低融合節段的強度并取得了良好的臨床效果［11-13］。然而，使用單側或雙側椎弓根釘棒輔助固定仍然是一個有爭議的問題。NIE 等［14］研究發現，由于單側椎弓根釘棒固定強度較低，左右扭轉和彎曲活動度明顯大于雙側椎弓根釘固定，這可能會阻礙術后椎間融合。相反的，LIU 等［15］通過薈萃分析發現兩種固定方式臨床改善率、融合率和并發癥方面無顯著差異，GODZIK 等［16］通過生物力學研究發現單側椎弓根釘固定能夠提供與雙側同樣的穩定性，是一種很有前途的替代雙側椎弓根釘的方法。

表4 兩組腰椎退行性患者手術前后椎間隙高度比較Tab.4 Comparison of intervertebral height between two groups pre and postoperation±s，mm

表4 兩組腰椎退行性患者手術前后椎間隙高度比較Tab.4 Comparison of intervertebral height between two groups pre and postoperation±s，mm

注：與同組術前比較，*P ＜0.05

組別UPS 組BPS 組t 值P 值術前7.2±1.3 6.9±1.5 0.94 0.35術后半年12.5±1.9*12.8±1.5*2.07 0.06末次隨訪11.7±1.4*12.0±1.6*1.01 0.32

表5 兩組患者椎旁肌去神經性發生率和融合率、并發癥發生率比較Tab.5 Comparison of denervation，fusion and complication rate between the two groups

本研究發現兩組患者術后VAS 評分、ODI 指數持續改善，末次隨訪結果明顯優于術前，術后隨訪椎間隙高度較術前明顯增加，末次隨訪時椎間隙較術后半年相比有所下降，但仍顯著高于術前（P＜0.05），組間椎間隙高度丟失程度無顯著差異。這些結果表明，在充分減壓后，兩種輔助固定方式均能保持腰椎的初始穩定性，且神經改善的效果相似。研究發現術后椎旁肌的萎縮與椎旁?。ㄓ绕涫嵌嗔鸭。┑娜ド窠浕芮邢嚓P［5］，BPS 組需廣泛剝離兩側椎旁肌，這就不可避免造成椎旁肌的損傷和去神經化，成為部分患者腰椎手術失敗的重要原因。經Wiltse 入路單側椎弓根螺釘棒固定不需行椎旁肌的剝離，在透視下即可完成置釘，因此術后椎旁肌萎縮、腰背衰弱綜合征的發生率較雙側固定明顯降低。本組研究單側固定組椎旁肌失神經化發生率顯著低于雙側固定組，術后短期和末次隨訪單側固定組腰疼VAS 評分明顯優于雙側固定組，這就從微創角度證實了較少椎旁肌的損傷與干擾對患者術后早期康復具有重要意義。除此之外，UPS 組手術時間短、出血少、費用較低也是區別于BPS 組的顯著優勢。并發癥方面兩者雖沒有顯著性差異但單側固定組對軟組織剝離少、對硬膜囊干擾小，手術風險顯著降低。理論上說，生物力學椎間穩定性可能會影響到融合率，本研究發現UPS 組總融合率、單節段融合率與多節段融合率均略低于BPS 組，盡管該差異沒有統計學意義，但雙側椎弓根釘棒固定在椎間融合術后穩定性和促進融合方面可能表現得更好，也有可能是隨訪期不夠長，無法檢測到融合率的顯著變化。

此外，人工椎間盤生物力學研究顯示與終板接觸面積更大的融合器更加符合生理應力分布［17］，與傳統椎間融合術植入的融合器相比，OLIF 植入的融合器更加高大，其橫截面積是普通融合器的數倍，這就大大增加了與終板的接觸面積，且對椎間的軸向壓力起到了很好的支撐作用，保證了脊柱前、中柱的穩定性，為椎間融合提供了良好的環境，提高了椎間融合率。本組研究共出現2 例椎間融合器沉降，且均見于單側固定組，這可能與單側固定提供非對稱性的固定有關。因此，建議術中椎間融合器應斜插入椎間盤間隙，前部椎間融合器應與椎體中線交叉，以支撐對側前柱，術后3 個月內常規佩戴腰圍，期間避免側向及屈伸活動。尤其對于那些BMI 偏大的患者，單側椎弓根釘棒固定能否充分維持術后椎間穩定性，仍然需要進一步的研究證實。本組1 例肥胖患者（BMI 32.0 kg/m2）隨訪發現融合器沉降，提示BMI 可能是影響單側或雙側內固定生物力學穩定的因素之一，這還需要進一步的相關研究來證明，因此要視具體情況考慮不同患者的BMI、運動習慣對融合節段帶來額外負荷的可能性，采取雙側椎弓根螺釘固定固定以保障充分的固定強度。

目前單側椎弓根螺釘固定在涉及多個節段融合的應用仍存在一些爭議［18］，盡管以前的薈萃分析文獻顯示在單節段應用中取得了良好的臨床療效，但在應用于多節段退行性腰椎疾病的作用仍缺乏確鑿的證據。MUTHU 等［19］認為單側椎弓根釘棒固定對術后融合器下沉和鄰近節段的影響尚不明確，不推薦將單側椎弓根釘固定應用于兩節段退變性疾病中去。然而SUK 等［20］對87 例患者進行的前瞻性研究中證實單側固定在腰椎融合中與雙側固定同樣有效，不受融合節段（一節段或兩節段）或椎弓根系統的影響。本研究對比分析了單雙側椎弓根釘固定在多節段固定融合的作用，發現兩組的總融合率、螺釘失敗率和一般并發癥發生率無顯著差異。因此對于一些骨質條件良好、正常BMI 的患者單側椎弓根釘棒固定可以用于多節段腰椎椎間融合術。

綜上所述，在嚴格掌握固定適應癥的前提下，斜外側椎間融合術結合單側椎弓根釘棒固定是一種可行的治療腰椎退行性疾病的方法，但沒有區分單節段和多節，近期療效良好，遠期效果還需要更長時間的隨訪和更大宗病例的研究。