低甲氧基果膠應用于重型顱腦損傷患者的臨床觀察

臧守華 張玉坤 陳軍

蘇州大學附屬第一醫院麻醉科重癥監護病房（江蘇蘇州215000）

重型顱腦損傷（sTBI）是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷，是重癥監護病房常見的嚴重急性創傷［1］。患者易合并中樞性高熱、癲癇發作、因意識障礙導致的頻繁躁動以及創傷造成的交感神經異常興奮，從而使此階段基礎代謝率明顯升高、能量消耗增加、血糖波動較大及蛋白質分解大于合成而處于負氮平衡狀態。因此早期合理的腸內營養支持，對于糾正sTBI 患者的代謝紊亂、增強機體免疫力、改善整體預后尤為重要［2-3］。但是在臨床約有50% ～80%的sTBI 患者，在顱腦損傷2 周內存在腹脹、腹瀉、胃潴留等胃腸不耐受癥狀，嚴重影響患者的營養狀況及預后［4］。目前通用的腸內營養均為液體配方，而胃食管返流引起的吸入性肺炎和腹瀉是液體配方腸內營養的主要并發癥［5］，因此腸內營養添加低甲氧基果膠，利用其在胃酸中發生膠凝作用將腸內營養半固化，是否有利于減少返流誤吸的發生率，另因其作為可溶性的膳食纖維及腸道益生元，是否可改善腸道菌群內環境，減輕sTBI 患者的胃腸不耐受，這些均值得去探索。本研究通過腸內營養添加低甲氧基果膠，觀察sTBI 患者的血糖平均值、血糖變異系數、干預治療期間胰島素使用情況、胃腸道耐受情況、機械通氣（MV）時間、呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率以及7 d 后前白蛋白（PA）等指標，分析其對血糖水平、胃腸功能、營養指標及預后的調控作用。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標準（1）納入標準：傷后24 h 內收住入院并在入院后48 h 內開始經鼻胃管進行腸內營養的閉合性重型顱腦損傷患者；年齡18～60 歲；格拉斯哥昏迷評分（GCS）為5～8 分。（2）排除標準：入院時即存在肺炎或其他感染性疾病的患者；伴發胸腹部外傷者；既往有血液病、消化道疾病或糖尿病、甲狀腺功能亢進等內分泌系統疾病者；免疫抑制患者；人類免疫缺陷病毒（HIV）陽性者；妊娠或哺乳期婦女；癌癥患者；體質量指數（BMI）＞30 kg/m2或者BMI ＜18.5 kg/m2的患者［5］。

1.2 臨床資料本研究經醫院倫理委員會批準進行，并由患者或其授權家屬簽署知情同意書，選取2017 年1 月至2019 年12 月入住蘇州大學附屬第一醫院外科重癥監護病房（SICU）及神經外科重癥監護病房（NSICU）的患者80 例。通過SPSS 25.0軟件提取隨機數字表，將患者平均分為兩組，每組40 例。兩組患者性別，年齡，入院時格拉斯各昏迷（GCS）評分、急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）、進行手術例數等一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.3 方法兩組患者入院后均依據《顱腦創傷臨床救治指南》［2］采用手術、滲透性治療降顱壓、預防性抗感染、抗癲癇、保護胃腸黏膜等常規治療措施，并于入院后24～48 h 內開始行腸內營養（EN）。EN 治療第1 天從25 mL/h 起持續泵入腸內營養制劑，鼻飼總量為500 mL；從第2 天起根據患者胃腸耐受情況逐漸增加腸內營養泵入速度及鼻飼總量，營養支持期間以“允許性低熱量”［83.68～104.60 kJ/（kg·d）］為目標，EN 能量不足部分可以靜脈營養作為補充。治療過程中血糖的控制目標為隨機血糖＜10 mmol/L，若血糖控制不佳時可用胰島素持續靜脈泵入控制血糖。鼻飼期間床頭需抬高30°～45°，以避免發生反流誤吸。所有患者均采用瑞能（華瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20040722，規格500 mL/袋）為EN 制劑，能量密度5 440 kJ/L。果膠組每日預先鼻胃管內擠入蕊福平（日本丘比株式會社，規格90 mL/袋）半袋，30 ℃溫水沖管接腸內營養鼻飼250 mL 后，再30 ℃溫水沖管，擠入蕊福平半袋，再次沖管后接腸內營養，按每500 mL 腸內營養配比一袋蕊福平，連續使用7 d 以上。

表1 兩組sTBI 患者一般資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between two groups of patients±s

表1 兩組sTBI 患者一般資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between two groups of patients±s

注：sTBI，為重型顱腦損傷；APACHEⅡ，為急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ；GCS，為格拉斯哥昏迷評分

組別對照組果膠組檢驗值P 值性別男24 19 χ2=1.26 0.26女16 21年齡（歲）40.3±11.5 42.2±10.9 t=0.76 0.45 GCS（分）6.1±1.2 6.3±1.0 t=0.81 0.42 APACHEⅡ（分）15.3±4.1 16.0±3.4 t=0.83 0.41手術（例）29 25 χ2=0.91 0.34

1.4 觀察指標

1.4.1 血糖及胰島素使用情況記錄干預前的隨機血糖水平，并在干預后連續7 d 每6 h 檢測1 次末梢血糖值，并計算血糖平均值（GLUave）、血糖變異系數（GLUcv）；若有需要可中間加測直至血糖穩定，如連續2 次監測血糖超過10 mmol/L 即給予胰島素干預治療（普通胰島素40 U 加入0.9%氯化鈉注射液40 mL 靜脈緩慢泵入），并記錄7 d 內患者胰島素使用情況，包括胰島素使用率和胰島素累計使用時間平均值。

1.4.2 胃腸道耐受情況記錄干預治療7 d 內發生的胃腸道不耐受情況，包括胃潴留、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀。

1.4.3 營養及預后指標記錄干預治療前及治療7 d 后血漿前白蛋白（PA）水平；記錄機械通氣（MV）時間及VAP 發生率，VAP 診斷參照中華醫學會診斷標準［6］。

1.5 統計學方法應用SPSS 25.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的連續計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；不符合正態分布的連續計量資料以M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU非參檢驗；分類計數資料采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血糖情況比較兩組患者干預前血糖比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。經干預治療后果膠組7 d 的GLUave、GLUcv 及胰島素使用時間明顯低于對照組（均P＜0.05），胰島素使用率雖然也低于對照組，但差異無統計學意義（P=0.16，表2）。

表2 兩組sTBI 患者的血糖情況比較Tab.2 Comparison of blood glucose and amount of insulin used between two groups of patients±s

表2 兩組sTBI 患者的血糖情況比較Tab.2 Comparison of blood glucose and amount of insulin used between two groups of patients±s

注：sTBI，為重型顱腦損傷；GLUcv，為血糖變異系數；GLUave，為血糖平均值

組別對照組果膠組檢驗值P 值例數40 40干預前GLU（mmol/L）7.64±1.36 7.91±1.17 t=0.95 0.34 GLUave（mmol/L）8.53±2.12 7.51±1.67 t=2.33 0.02 GLUcv（%）18.52±3.65 12.71±3.92 t=6.86＜0.000 1胰島素使用率［例（%）］17（42.5）11（27.5）χ2=1.98 0.16胰島素使用時間（h）89.36±14.11 52.53±11.47 t=12.81＜0.000 1

2.2 兩組患者營養指標、胃腸道耐受情況及預后情況比較兩組患者干預前的PA 比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，經干預治療后，兩組患者的PA 較前均有所上升，且果膠組明顯高于對照組（均P＜0.05）。此外，果膠組的胃腸不耐受發生率及MV 時間也均明顯低于對照組（均P＜0.05），但VAP 發生率兩組間對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組sTBI 患者的營養指標、胃腸道耐受情況及預后情況比較Tab.3 Comparison of nutritional index，gastrointestinal tolerance and prognosis between two groups of patients±s

表3 兩組sTBI 患者的營養指標、胃腸道耐受情況及預后情況比較Tab.3 Comparison of nutritional index，gastrointestinal tolerance and prognosis between two groups of patients±s

注：sTBI，為重型顱腦損傷；PA，為前白蛋白；VAP，為呼吸機相關性肺炎；MV，為機械通氣；與干預前PA 相比，aP ＜0.05

組別對照組果膠組檢驗值P 值例數40 40干預前PA（mg/L）201.76±36.85 209.13±41.57 t=0.40 0.84干預7 d 后PA（mg/L）220.48±45.39a 241.53±40.72a t=2.18 0.03胃腸不耐受發生率［例（%）］19（47.5）9（22.5）χ2=2.34 0.02 VAP 發生率［例（%）］5（12.5）3（7.5）χ2=0.56 0.46 MV 時間（d）6.93±1.27 5.12±1.62 t=5.56＜0.000 1

3 討論

sTBI 后腸道菌群處于嚴重失衡狀態［7］，且有研究證實腦損傷的嚴重程度與小腸的收縮活動性呈負相關［8］，從而引起sTBI 后腹瀉、腹脹、胃潴留等胃腸功能障礙［9］。低甲氧基果膠為水溶性膳食纖維，可以促進雙歧桿菌和乳酸桿菌等內源性益生菌的生長，進而抑制病原菌的生長，通過調節腸道菌群結構維護腸道微生態［10-12］，而且雙歧桿菌、乳酸桿菌等益生菌可以刺激回腸段的收縮并誘導近端結腸松弛反應進而調節腸道的運動［13］。本研究果膠組嘔吐、胃潴留、腹脹、腹瀉等胃腸不耐受發生率降低可能部分與此相關。另外因低甲氧基果膠可引起食糜的半固化，使胃壁伸展的適應性松弛，減緩了胃腸道對營養液的排空，也有利于降低嘔吐、腹瀉的發生率［14］，并使營養液的吸收更為徹底。由于降低了胃腸不耐受的發生率，使腸內營養支持可以順利的進行下去，并且緩慢而持久的營養物質吸收，這些均有利于營養指標的改善，果膠組干預7 d 后的PA 水平明顯高于對照組。

sTBI 可導致全身性代謝紊亂，機體在創傷急性期通常處于高代謝以及負氮平衡狀態，表現為血糖升高、水電解質平衡紊亂和營養不良，其中血糖升高是導致繼發性腦損傷加重及死殘率升高的重要因素之一，損傷機制可能與高滲透壓，乳酸的產生，神經元pH 值的改變，以及興奮性氨基酸的增加等有關［15-17］。無論是低血糖或是嚴重高血糖，都會增加患者的病死率，其中危重患者早期的血糖波動是28 d 內死亡的獨立危險因素，GLUave 及GLUcv 也是患者死亡的獨立危險因素［18-19］。本研究中，果膠組7 d 的GLUave、GLUcv 均明顯低于對照組，雖然胰島素的使用率兩組間比較差異無統計學意義，但果膠組的胰島素使用持續時間明顯低于對照組。這可能因腸內營養添加了以蕊福平為代表的低甲氧基果膠，使胃、空腸內的腸內營養劑半固化為正常食糜狀，故減緩腸內營養劑從胃內進入小腸的速度，小腸對其吸收速度相對平緩，避免了血糖的劇烈波動及高血糖的發生。低甲基果膠可以促進益生菌的生長，益生菌可有效促進天然免疫，減輕炎癥反應［20］，天然免疫系統在血糖代謝及胰島素耐受性調節中具有重要作用［21-22］，因此果膠可能通過促進益生菌的生長，調節固有免疫功能減輕胰島素抵抗、提高胰島素敏感性［23］，從而發揮降血糖作用。

果膠組與對照組VAP 發生率的比較差異無統計學意義，果膠組機械通氣時間明顯低于對照組，可能因果膠組嘔吐、腹脹、胃潴留等胃腸功能障礙發生率降低，故而減少了反流與微誤吸的發生，另因腸內營養時添加低甲氧基果膠治療后營養指標的明顯提升，也有利于呼吸肌力的改善，從而縮短了機械通氣時間。嚴重創傷及未加控制的高血糖會加速蛋白質的分解，并導致肌肉的消耗［24］，因此推測果膠組由于血糖較對照組明顯降低，蛋白質及肌肉的分解消耗也低于對照組，這更有利于脫機的成功實現。

以蕊福平為代表的低甲氧基果膠，在國內應用及報道較少，近幾年在日本開始作為腸內營養液的粘度調節劑逐步推廣使用，并已有研究表明在胃內液體飲食中添加果膠可以降低胃造瘺患者食管反流、術后肺部感染及腹瀉的發生率［25-28］。但目前關于低甲氧基果膠在sTBI 患者中的應用鮮有報道，因此我們設計了此次臨床研究，結果發現sTBI 患者在腸內營養時添加低甲氧基果膠有利于血糖的控制，可以降低胃腸不耐受的發生率，縮短機械通氣的時間，并有助于營養狀況的改善，這為探索sTBI 患者更為合適的腸內營養配方提供了一個新的方向。但是由于本實驗的樣本量偏小，且為單中心研究，仍需進一步研究方案加以驗證，并探討其內在機制以及對遠期預后的影響。