凝血指標對COVID-19病情發展的預測價值

汪小五，高 勇，武 東

（1.阜陽市第二人民醫院檢驗科，安徽 阜陽 236000；2.阜陽市人民醫院藥劑科，安徽 阜陽 236000）

冠狀病毒屬于冠狀病毒科無節段正鏈RNA病毒，廣泛分布于人類和其他哺乳動物體內[1]。嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染引起的新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）具有高度傳染性[2]。大多數患者早期臨床癥狀較輕微，部分患者后期會出現嚴重急性呼吸道感染癥狀，并迅速發展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、急性呼吸衰竭和其他嚴重并發癥[3]。臨床中近20%的COVID-19患者會出現凝血功能異常，幾乎所有重型和危重型患者存在凝血功能紊亂[4]。本研究主要探究COVID-19患者凝血功能指標變化，尋找凝血指標反映病情重癥化的最佳臨界值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2020年1—2月在阜陽市第二人民醫院就診的120例COVID-19患者。按《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[5]中的判斷標準將120例COVID-19患者分為重癥組（17例）和輕癥組（103例）。重癥組和輕癥組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

采集所有患者血液標本，采用CS 5100凝血分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑進行凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，Fib）以及D-二聚體（D-dimer，DD）水平檢查。

1.3 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件和MedCalc軟件進行統計學分析。符合正態分布的連續變量采用t檢驗，用±s表示。符合非正態分布的連續變量采用Mann-WhitneyU檢驗，用中位數（M）[四分位數（P25，P75）]表示。用Logistic回歸分析建立預測模型，同時采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價危險因素對COVID-19重癥化發展的預測和診斷價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 重癥組和輕癥組凝血功能指標的比較

重癥組和輕癥組之間4個凝血功能指標（TT、APTT、Fib和DD）差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 重癥組和輕癥組凝血功能指標比較

2.2 Logistic回歸分析建立預測模型

Logistic回歸分析發現，DD和TT是COVID-19患者重癥化的獨立危險因素，建立預測模型Logit（P）=-12.460+1.760 DD+0.601TT預測模型擬合度，結果顯示擬合度良好。見表2。

2.3 DD和TT對重癥COVID-19患者的診斷效能

ROC曲線分析結果顯示，DD的最佳臨界值為0.48 μg/L，其敏感性和特異性分別為76.47%和83.50%，ROC曲線下面積為0.854，差異有統計學意義（P＜0.05）；TT的最佳臨界值為16 s，敏感性和特異性分別為70.59%和86.41%，曲線下面積為0.817，差異有統計學意義（P＜0.05）。二者聯合檢測時曲線下面積達到0.875，敏感性為70.59%，特異性為98.06%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3和圖1。

表2 Logistic回歸分析建立預測模型

表3 DD和TT對重癥COVID-19患者的診斷效能

圖1 DD和TT診斷重癥COVID-19患者的ROC曲線

3 討論

COVID-19患者發生嚴重感染或膿毒血癥時會導致急性炎癥反應，炎癥反應可經多種途徑影響凝血和纖溶功能，最終形成血栓[5-6]。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[5]中提到，需關注COVID-19患者深靜脈血栓脫落后發生的肺血栓栓塞癥。

出血-血栓性疾病診斷的重要依據是凝血功能指標水平，正常情況下，人體內促凝和抗凝系統處于自我調控的動態平衡狀態[7]。本研究探討了120例COVID-19患者凝血功能常規5項指標，發現4項存在差異，且差異有統計學意義（P＜0.05）。PT是外源性凝血系統指標，當凝血系統被炎癥反應激活時，PT時間延長能反映凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏或者消耗，以及Fib不足[8]。本研究發現，輕癥組和重癥組PT差異無統計學意義，且均值都在參考區間內，與WANG等[6]的研究結果一致。APTT是判斷內源性凝血系統較敏感的指標，主要反映凝血因子Ⅷ、Ⅸ、XI狀態[7]。本研究中，重癥COVID-19患者比輕癥患者APTT要短，但2組值均也均在參考區間內。而Fib是凝血過程中的中心蛋白，也是急性時相蛋白，是檢測炎癥發生的重要指標，當COVID-19患者出現嚴重的全身性炎癥反應時其水平會顯著升高，使外周血處于高凝狀態，促進血栓形成[8]。本研究中2個組COVID-19患者Fib水平比較差異有統計學意義，與其他研究結果一致[3，6]。

DD是一種提示纖溶過程的特異性標記物，可作為評價重癥肺炎嚴重程度的指標[9]。COVID-19重癥患者DD水平明顯高于輕癥患者，且高于參考區間，說明其升高可能是一系列炎癥反應引起的[6]。DD可作為嚴重程度指標來評估患者病情變化，本研究采用Logistic回歸分析發現，DD和TT的最佳臨界值分別為0.48 μg/L和16 s，對于預測重癥COVID-19發生有較好的特異性和敏感性。

綜上所述，檢測COVID-19患者凝血功能指標，尤其是DD水平，對患者病情變化以及臨床治療有重要作用。