針藥并用治療非增生性糖尿病視網膜病變的臨床研究

孟成,孟應

(麗水市第二人民醫院,麗水 323000)

隨著糖尿病發病率的逐年升高,糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy, DR)的發生率、致盲率亦呈上升趨勢,嚴重威脅患者的生存質量[1-2]。非增生性DR(nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR)癥狀相對較輕,但若未獲得及時、有效的治療,易進展為增生性DR(proliferative diabetic retinopathy,PDR),可引起玻璃體出血、纖維增殖及視網膜脫離,導致明顯的視力下降,甚至完全失明[3]。目前臨床干預NPDR以藥物治療為主,僅可改善部分癥狀,不能有效阻止病情進展,且藥物安全性、長期療效等問題仍存在[4]。近年來研究提示,針灸療法可有效降低糖尿病患者血糖水平,改善胰島素功能,且對糖尿病性心臟病、周圍神經病變、動眼神經麻痹等并發癥有一定的治療作用[5-7]。基于此,本研究采用針藥并用治療NPDR患者,觀察其對患者血清血紅素氧合酶-1(heme oxygenase-1, HO-1)及褪黑素(melatonin, MLT)水平的影響,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2016年1月至2018年6月麗水市第二人民醫院80例非增生性DR患者,以隨機數字表法將其隨機分為治療組(40例)和對照組(40例)。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準[8]

①有明確的糖尿病病史;②眼底檢查可見不同程度的微動脈瘤、視網膜出血、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠、黃斑水腫等;③眼底檢查未發現新生血管,以排除PDR診斷。

1.2.2 中醫辨證標準

符合肝腎陰虛證的辨證標準[9]。主癥為視物昏花,目睛干澀,視力降低;次癥為腰膝酸軟,五心煩熱,大便干結,尿少色黃。舌淡紅少苔,脈弦細。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡＜70歲;③知情同意。

1.4 排除標準

①糖尿病腎病發生腎衰的患者;②妊娠、哺乳期婦女;③近1個月內使用治療NPDR的藥物;④合并有嚴重的心血管、肺、腎等全身性疾病者;⑤眼底檢查可見新生血管者。

1.5 剔除及脫落標準

①未按規定服藥及接受針刺治療者;②試驗期間出現不良事件者;③臨時要求退出試驗者;④資料不全者。

2 治療方法

兩組均接受控制血糖、血壓及調節脂代謝等常規治療,并積極治療其他基礎疾病。

2.1 對照組

口服羥苯磺酸鈣膠囊(依比威藥品有限公司,國藥準字H20070370)0.5 g,每日3次,連續服用3個月。

2.2 治療組

在對照組基礎上予針刺。取患側攢竹、絲竹空、瞳子髎及雙側太溪、照海、太沖。消毒后,用蘇州醫療用品廠有限公司出品的0.25 mm×25 mm毫針進針,要求攢竹向下斜刺0.3～0.5寸,絲竹空向攢竹方向平刺0.3～0.5寸,瞳子髎向后斜刺 0.3～0.5寸,太溪、照海、太沖直刺0.5～0.8寸。以上諸穴均行平補平瀉法,得氣后留針30 min,留針期間再行針1次。隔日1次,共治療3個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 視力、視野

采用標準對數視力表檢測患者視力(連續測量 3次取其平均值),采用Humphrey Field Analyzer視野計記錄患者視野指數(visual field indices, VFI)數值。

3.1.2 黃斑中心凹厚度及黃斑視網膜體積

兩組治療前后分別采用光學相干斷層掃描測定黃斑中心凹厚度、黃斑視網膜體積。

3.1.3 眼底熒光血管造影指標

兩組治療前后分別對患者進行眼底熒光血管造影檢查,記錄血管滲漏面積、視網膜循環時間、微血管瘤數量、毛細血管無灌注區面積。

3.1.4 血清HO-1、MLT水平

抽取患者靜脈血,測定HO-1、MLT水平。

3.2 統計學方法

采用SPSS18.0進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后視力、VFI值比較

治療前兩組視力、VFI值無明顯差異(P＞0.05),治療后兩組視力、VFI值均改善(P＜0.05),治療組優于對照組(P＜0.05),詳見表2。

表2 兩組治療前后視力、VFI值比較 (±s)

表2 兩組治療前后視力、VFI值比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 視力 VFI值治療組 40 治療前 0.86±0.10 75.82±7.95治療后 1.09±0.061)2) 83.60±5.941)2)對照組 40 治療前 0.84±0.09 76.91±6.03治療后 0.93±0.081) 80.31±5.811)

3.3.2 兩組治療前后黃斑中心凹厚度及黃斑視網膜體積比較

由表 3可見,兩組治療前黃斑中心凹厚度及黃斑視網膜體積比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后黃斑中心凹厚度和黃斑視網膜體積減小(P＜0.05),治療組黃斑中心凹厚度和黃斑視網膜體積小于對照組(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后黃斑中心凹厚度及黃斑視網膜體積比較 (±s)

表3 兩組治療前后黃斑中心凹厚度及黃斑視網膜體積比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 黃斑中心凹厚度(μm)黃斑視網膜體積(mm3)治療組 40 治療前 268.69±19.38 12.78±1.41治療后 240.75±19.581)2) 9.44±1.291)2)對照組 40 治療前 270.03±18.05 12.32±1.46治療后 255.47±20.911) 10.51±1.101)

3.3.3 兩組治療前后各項眼底熒光血管造影指標比較

治療前兩組眼底熒光血管造影指標(血管滲漏面積、視網膜循環時間、微血管瘤數量、毛細血管無灌注區面積)無明顯差異(P＞0.05)。治療后兩組眼底熒光血管造影指標均改善(P＜0.05),觀察組優于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后各項眼底熒光血管造影指標比較 (±s)

表4 兩組治療前后各項眼底熒光血管造影指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 血管滲漏面積(cm2) 視網膜循環時間(s) 微血管瘤數量(個) 毛細血管無灌注區面積(cm2)治療組 40 治療前 0.90±0.18 17.57±1.39 16.20±3.01 18.86±1.69治療后 0.51±0.121)2) 13.95±0.991)2) 10.95±1.961)2) 14.99±1.511)2)對照組 40 治療前 0.88±0.15 17.94±1.39 15.93±2.47 19.10±1.92治療后 0.73±0.161) 15.19±1.251) 13.53±2.181) 16.56±1.561)

3.3.4 兩組治療前后血清HO-1、MLT水平比較

治療前兩組血清HO-1、MLT水平無明顯差異(P＞0.05)。治療后治療組血清 HO-1、MLT水平升高(P＜0.05),且高于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清HO-1、MLT水平比較 (±s)

表5 兩組治療前后血清HO-1、MLT水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 HO-1(ng/mL) MLT(pg/mL)治療組 40 治療前 18.88±2.27 39.28±8.73治療后 24.68±3.091)2) 49.10±10.621)2)對照組 40 治療前 19.10±2.18 39.30±7.99治療后 19.70±2.51 41.98±8.73

4 討論

糖尿病視網膜病變屬微血管病變,其發病機制非常復雜,迄今為止尚不明確。目前一般認為NPDR發病與多元醇通路激活、糖基化產物形成、蛋白激酶C的活化、氧化應激及細胞因子過度表達等相關[10-11]。羥苯磺酸鈣是治療 NPDR的常用藥,可保護血管,對毛細血管通透性增高、血液黏滯性增加及血小板活性升高有明顯的抑制及逆轉作用,并減輕炎癥反應及血管增殖,以延緩NPDR進展[12-13]。

NPDR屬中醫學“消渴內障”“視瞻昏渺”“暴盲”等范疇。肝開竅于目,受血而能視;腎藏精,主瞳神,眼目得養,視物精明。可見NPDR與肝、腎二臟密切相關。消渴日久,精血既虧,加之年老,肝腎虧虛,精血不能上承于耳目,或陰虛燥熱,虛火上灼目絡,則發為本病[14]。《證治要訣》:“三消久之,精血既虧,或目無所見。”故本病多以陰虛為本,燥熱、瘀血為標。肝腎陰虛證是其常見證型,以視物昏花、目睛干澀、視力降低、腰膝酸軟、五心煩熱等為主要癥狀,治療應以補肝腎、益精血為要。

針刺可調節臟腑陰陽,疏通經絡氣血,對于血糖控制及糖尿病的諸多并發癥均有治療意義。本研究選取攢竹、絲竹空、瞳子髎、太溪、照海、太沖為主穴。其中,攢竹在眉頭凹陷中,屬足太陽膀胱經,有祛風通絡、明目清熱的作用,主治目疾;絲竹空在眉梢凹陷中,屬手少陽三焦經,為三焦經、膽經交會穴,可清頭明目、清熱散風,亦治目疾;瞳子髎在目外眥,屬足少陽膽經,是小腸經、三焦經、膽經的交會穴,有平肝熄風、明目退翳的功效,是治療眼病要穴。攢竹、絲竹空、瞳子髎均位于眼周,可直接促進眼周氣血運行,加強局部治療作用。太溪、照海均屬腎經,其中太溪為腎經輸穴、原穴,照海為八脈交會穴,通陰蹺脈,二穴可滋陰益腎;太沖為肝經輸穴、原穴,可平肝泄熱、疏肝養血、清利頭目。以上諸穴合用,共奏益腎滋陰、補肝養血并兼顧清熱通絡之功。本研究中,兩組治療后視力、VFI值均升高,治療組視力、VFI值高于對照組;兩組治療后黃斑中心凹厚度及黃斑視網膜體積均降低,且治療組黃斑中心凹厚度及黃斑視網膜體積低于對照組;兩組治療后各項眼底熒光血管造影指標均有改善,且治療組改善各項指標均優于對照組。上述結果提示針藥并用治療NPDR可明顯提升患者視力、視野,降低黃斑中心凹厚度及黃斑視網膜體積,并改善眼底循環。

HO-1是血紅素代謝的關鍵限速酶,將血紅素分解為一氧化碳、亞鐵離子及膽紅素,以發揮抗氧化、抗炎性損傷、調控細胞凋亡及增殖等作用,利于機體組織器官在各種病理機制觸發后恢復正常穩態[15-16]。有研究表明,hemin腹腔注射誘導的視網膜HO-1高表達,可保護糖尿病引起的視網膜神經元損傷,這可能與HO-1激活Nrf2/ERK信號通路、誘導超氧化物歧化酶-1及抗凋亡基因 bcl-2、降低視網膜血管內皮生長因子蛋白及mRNA表達相關[17]。MLT是主要由松果體分泌的胺類激素,可通過直接清除自由基、刺激抗氧化酶活性及基因表達、抑制一氧化氮合酶活性及線粒體保護等多種途徑發揮抗氧化作用,同時顯示出強大的抗炎效應[18-19]。有研究顯示,MLT干預后,視網膜組織HO-1水平明顯增高,且磷酸化Akt水平及Nrf2表達上升,以發揮對視網膜的抗氧化保護作用;MLT可抑制糖尿病大鼠視網膜組織血管內皮生長因子過多分泌,以抑制血管新生;其還能通過抑制糖尿病狀態下核因子κb的表達及核轉位,從而抑制下游炎癥因子表達,發揮抗炎作用[20-23]。本研究結果顯示,治療組治療后血清HO-1、MLT表達增高,且高于對照組,提示針刺可明顯提升 NPDR患者血清HO-1、MLT水平,而針藥并用治療NPDR的作用機制可能與此相關。

綜上所述,針藥并用治療NPDR可明顯提升患者視力、視野,降低黃斑中心凹厚度及黃斑視網膜體積,改善眼底循環,提升血清HO-1、MLT水平。