雷火灸聯合藥物對肌萎縮側索硬化患者呼吸功能的影響

武鋒,張陽普,宋愛群

[1.湖北省中西醫結合醫院,武漢 430000;2.湖北省中醫院(湖北中醫藥大學附屬醫院),武漢 430000]

肌萎縮側索硬化(amyotrophic lateral sclerosis, ALS)是上、下運動神經元被同時侵犯導致頸段、胸段、四肢肌肉萎縮無力的一種漸進性神經系統變性疾病[1]。其常見臨床表現為呼吸功能受損,可出現在ALS各病程中。呼吸功能受損可直接影響患者生活質量,縮短其生存期限;呼吸肌無力進行性加重所致的呼吸衰竭是ALS患者最主要的死亡原因[2-3]。目前臨床尚無治療ALS的特效手段。利魯唑片是唯一被批準治療ALS的藥物,能一定程度延緩病情進展、延長患者壽命,但不能逆轉病情,且價格高昂,存在惡心、嘔吐、轉氨酶升高等不良反應[4]。目前常用的呼吸支持、營養管理、言語及吞咽功能訓練、心理輔導、肢體康復等治療方法能一定程度改善患者生活質量,但對病程進展不產生影響[5]。研究表明針灸治療 ALS可改善患者肌力下降狀態,提高其生活質量[6]。故本研究在口服利魯唑片基礎上加用雷火灸治療 ALS患者,觀察其對患者呼吸功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年12月湖北省中西醫結合醫院收治的ALS患者60例,采用隨機數字表法將其隨機分為對照組和觀察組,每組30例。兩組性別、年齡、病程比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《中國肌萎縮側索硬化診斷和治療指南》[7]中ALS診斷標準。①病情進行性進展,通過病史、體檢或電生理檢查,證實臨床癥狀或體征在一個區域內進行性發展,或從一個區域發展到其他區域。②臨床或神經電生理檢查證實全身四個區域(腦、頸、胸、腰骶神經支配區域)中至少有3個區域存在上、下運動神經元同時受累的證據。③排除其他疾病。

1.2.2 中醫診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]制定肺脾氣虛證辨證標準。主癥為體倦乏力,氣短而喘,食少納呆。次癥為腹脹便溏,聲低懶言,面部浮腫,下肢微腫,面白無華,舌淡,苔白滑,脈弱。

1.3 納入標準

①符合上述 ALS診斷標準;②符合上述肺脾氣虛證辨證標準;③年齡20～65歲;④簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①妊娠、哺乳期婦女;②合并嚴重的腎、胃腸、腦血管等疾病;③合并慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、心功能不全等影響肺功能檢測結果的慢性疾病;④不能配合完成肺功能檢測的;⑤其他原因導致的肌肉無力、呼吸功能降低。

1.5 剔除和脫落標準

①試驗過程中病情惡化或出現嚴重不良反應者;②試驗期間擅自使用其他藥物者;③要求退出本試驗者;④資料不全,影響療效判斷者。

2 治療方法

兩組均予機械通氣、鼻飼腸內營養、言語及吞咽功能訓練、抗感染等基礎治療。

2.1 對照組

予利魯唑片(賽諾菲制藥有限公司,國藥準字J20100164)口服,每次50 mg,每日2次,連續服用3個月。

2.2 觀察組

在對照組基礎上,予雷火灸治療。

取肺俞(雙)、膏肓(雙)、脾俞(雙)、胃俞(雙)。選用2.8 cm×10 cm的趙氏雷火灸條(趙氏雷火灸傳統醫藥研究所生產)。患者取俯臥位,暴露局部穴位皮膚。醫者點燃灸條后,采用懸灸方式,將其固定于灸盒內,使其與皮膚保持2～3 cm距離,以患者局部溫熱無灼痛感為宜,用松緊帶將灸盒固定于施術處,使雷火灸對準相應穴位。每穴施灸10 min,灸至皮膚紅暈為度;重復上述步驟,依次灸完所選穴位。隔日施灸1次,共治療3個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 ALS功能評定量表修訂版(revised amyotrophic lateral sclerosis functional rating scale, ALSFRS-R)[9]

治療前后評定兩組患者ALSFRS-R評分。ALSFRS-R是由延髓功能、肢體功能、呼吸功能等共12項組成。ALSFRS-R分值0～48分,分值越低,表示神經功能損害越嚴重。

3.1.2 ALS評估問卷(40-item amyotrophic lateral sclerosis assessment questionnaire, ALSAQ-40)[10]

治療前后,由患者自行完成 ALSAQ-40問卷。ALSAQ-40用以評估ALS患者的生活質量,分值越低,患者生活質量越差。

3.1.3 肺通氣功能指標及呼吸肌力指標

治療前后,采用日本福田產業株式會社提供的ST-75型肺功能分析儀檢查患者肺功能。檢測、記錄的指標包括用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in one second, FEV1)的肺通氣功能指標,及最大吸氣壓(maximal inspiratory pressure, MIP)、最大呼氣壓(maximum expiratory pressure, MEP)的呼吸肌力指標。根據患者性別、年齡計算各指標的預計值,計算出各指標占其預計值的百分比。

3.1.4 實驗室指標

治療前后,抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL,采用酶聯免疫吸附法測定血清脂聯素(adiponectin, APN)、補體因子D(complement factor D, CFD)水平。

3.2 統計學方法

運用SPSS18.0統計學軟件分析處理數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后ALSFRS-R和ALSAQ-40評分比較

治療前,兩組ALSFRS-R和ALSAQ-40評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,對照組ALSFRS-R、ALSAQ-40評分與治療前比較差異無統計學意義(P＞0.05);觀察組ALSFRS-R、ALSAQ-40評分較治療前明顯升高(P＜0.05),且均高于同期對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后ALSFRS-R和ALSAQ-40評分比較(每組30例) (±s,分)

表2 兩組治療前后ALSFRS-R和ALSAQ-40評分比較(每組30例) (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 ALSFRS-R ALSAQ-40治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 24.67±3.69 29.27±3.241)2) 86.40±24.56 111.07±21.011)2)對照組 26.10±3.60 26.07±3.48 92.13±25.85 95.87±20.36

3.3.2 兩組治療前后肺通氣功能比較

治療前,兩組FVC占預計值百分比、FEV1占預計值百分比比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,對照組FVC占預計值百分比、FEV1占預計值百分比均明顯降低(P＜0.05);觀察組 FVC占預計值百分比、FEV1占預計值百分比與同組治療前相比差異均無統計學意義(P＞0.05),且高于同期對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后肺通氣功能比較(每組30例) (±s,%)

表3 兩組治療前后肺通氣功能比較(每組30例) (±s,%)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 FVC占預計值百分比 FEV1占預計值百分比治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 70.48±6.08 69.24±5.512) 61.00±6.08 59.72±5.442)對照組 69.36±6.85 64.60±5.521) 59.73±6.18 54.30±4.021)

3.3.3 兩組治療前后呼吸肌力比較

治療前,兩組MIP占預計值百分比、MEP占預計值百分比比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,對照組MIP占預計值百分比、MEP占預計值百分比均明顯降低(P＜0.05);觀察組MIP占預計值百分比、MEP占預計值百分比與治療前比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),且高于同期對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后呼吸肌力比較(每組30例) (±s,%)

表4 兩組治療前后呼吸肌力比較(每組30例) (±s,%)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 MIP占預計值百分比 MEP占預計值百分比治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 58.88±10.87 62.17±13.452) 70.62±12.16 67.52±12.292)對照組 60.23±11.25 50.96±7.931) 70.29±12.59 57.15±10.021)

3.3.4 兩組治療前后血清APN、CFD水平比較

治療前,兩組血清APN、CFD水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,觀察組血清APN水平明顯升高(P＜0.05)、血清 CFD水平明顯下降(P＜0.05),且與同期對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清APN、CFD水平比較(每組30例) (x ±s,μg/mL)

4 討論

呼吸功能損害幾乎存在于所有肌萎縮側索硬化患者的病程中,呼吸癥狀出現的時間越晚,患者生存時間越長[11-12]。ALS患者呼吸功能障礙主要是因為支配呼吸肌的神經元受累,導致吸氣無力,進而出現限制性通氣功能障礙[13-15]。此外,延髓受累患者出現的聲門不協調、咽喉肌無力也會導致肺容量降低。咳嗽無力、難以清除氣道分泌物、飲水嗆咳、誤吸等會導致反復肺部感染[16]。這些情況形成惡性循環,繼而導致患者出現呼吸衰竭,最終死亡。現代醫學尚無治愈ALS的手段及藥物,主要包括對因、對癥及非藥物治療。其僅可一定程度地提升患者生活質量、延長生存期,并不能完全阻止運動神經元的變性進程[17-19]。

ALS是以肌無力、肌萎縮為主要表現,多屬中醫學“痿證”范疇。諸多醫家認為本病早期責之于脾[20-21]。脾為后天之本,居中焦,主運化水谷精微,亦主四肢肌肉,若脾氣虧虛,津液氣血之源不足,筋脈失于濡養,必致瘦削、軟弱無力,而發為痿證。因此脾不健運是痿證發生的根本。脾為肺之母,肺為脾之子,脾虛日久,氣血生化乏源,脾土不生肺金,母病及子,而致胸中宗氣日漸虧虛,無力“走息道以行呼吸”及“貫心脈以行氣血”,可見肢體乏力、肌肉瘦削、少氣懶言、呼吸困難、心悸氣短等肺脾兩虛癥候[22-23]。因此,肺脾兩虛是本病的主要病機,應以強健脾胃、補肺益氣為主要治則。

雷火灸條除艾絨外,還包含麝香、沉香、木香等中藥材。相比于普通艾灸,雷火灸具有火力強、滲透力強、見效速度快的優點[24-25]。藥物分子隨雷火灸溫熱刺激透達相應穴位,物理因子及藥化因子與經絡、腧穴的特異性相結合,產生小刺激、大反應的“綜合效應”[26]。所選穴位肺俞、膏肓、脾俞、胃俞均屬足太陽膀胱經,其“主筋所生病”。其中,肺俞為肺之背俞穴,有調肺、理氣、補勞之效,是治肺疾要穴之一,針刺此穴可增加肺通氣量、肺活量,改善呼吸功能及代謝功能[27-28];膏肓是各種慢性虛損性疾病的常用穴,主治肺、心及衰弱性疾病,有補肺健脾、治勞益損的作用[29-30];脾俞、胃俞為脾、胃之背俞穴,主治脾胃疾患,有健脾和胃、補益氣血之功[31]。以上諸穴相配,共奏健脾養血、補肺益氣之功。

本研究中,治療后,對照組 ALSFRS-R、ALSAQ-40評分無明顯變化,觀察組ALSFRS-R、ALSAQ-40評分有所升高,且高于對照組;對照組FVC占預計值百分比、FEV1占預計值百分比明顯降低,觀察組FVC占預計值百分比、FEV1占預計值百分比無明顯改變,且高于對照組;對照組MIP占預計值百分比、MEP占預計值百分比有所降低,觀察組MIP占預計值百分比、MEP占預計值百分比無明顯改變,且高于對照組。這表明,加用雷火灸可改善ALS患者的神經功能,提高生活質量,延緩肺通氣功能及呼吸肌力的減退。

本研究亦檢測患者治療前后的血清 APN、CFD水平。APN是由脂肪細胞分泌的細胞因子,有胰島素增敏、抗炎、抗氧化作用。在中樞神經系統疾病中,APN對腦出血大鼠模型發揮神經保護作用,減少神經功能損傷;APN對認知功能有重要影響,其水平下降可能是老年癡呆的關鍵致病因素;子癇患者血清 APN水平明顯低于正常孕婦[32-33]。可見,APN對神經系統發揮一定的良性作用。CFD主要由脂肪細胞、巨噬細胞表達,是補體激活代替途徑中的限速酶,在脂肪代謝及能量平衡方面發揮重要作用[34]。CFD活性片段可增強單核細胞及中性粒細胞吞噬能力,促進白細胞聚集。臨床研究顯示,ALS患者的腦脊液CFD水平明顯升高,這說明CFD是ALS發病的危險因素之一[35]。本研究中,治療后,觀察組血清APN水平升高,血清CFD水平下降,且與對照組相比均差異明顯。這表明,雷火灸可提升ALS患者血清APN水平,降低血清CFD水平;雷火灸治療ALS的作用機制可能與此相關。

由此可見,在口服利魯唑片基礎上加用雷火灸可改善 ALS患者的神經功能及生活質量,延緩肺通氣功能及呼吸肌力的減退,這可能與其調節患者血清APN、CFD水平相關。