針藥并用治療輕中度阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征的療效觀察

余平波,丁麗鳳,陳潔

(上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心,上海 200127)

阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是兒科常見疾病之一,國外流行病學調查表明,好發年齡為 2～8歲,發病率為2%～3%[1]。本病以睡眠過程中出現呼吸障礙、呼吸暫停為主要臨床特征,伴有打鼾、多汗、反復驚醒,擾亂了正常通氣功能和睡眠結構,使機體發生一系列病理生理改變[2],是臨床常見睡眠呼吸障礙類型之一。睡眠呼吸障礙對兒童的體格發育、內分泌代謝水平以及神經認知發育等均會造成一定程度的不良影響[3]。有研究已證實,在睡眠呼吸障礙患者中,即使是癥狀最輕的原發性鼾癥患者都會出現行為、注意力及執行功能的損害[4]。OSAHS患病率較高、危害較大,嚴重影響兒童身心健康,具有較大的社會影響。因此,對于兒童OSAHS的預防和治療具有重要的臨床意義和社會意義。

對于重度兒童 OSAHS患者,目前治療的基本方法以手術為主,如扁桃體、腺樣體切除術。手術治療的目的在于減輕和消除氣道阻塞,但手術后易引發感染、出血等并發癥,麻醉風險大,且術后容易復發,難以根治。輕中度兒童 OSAHS雖已達到手術指征,但卻難以得到患者及家屬的知情同意,故而目前臨床多采用保守對癥治療[5]。盡管藥物治療在理論上可以一定程度減少腺樣體中T細胞增殖及增加激活T淋巴細胞的凋亡,從而使腺樣體縮小,減輕臨床癥狀,但實際臨床治療的療效不明確且存在藥物的不良反應,還存在一定的局限性。針對OSAHS所引發的注意力問題,神經興奮劑是目前普遍用于對癥治療的常規藥物,可減少患者的行為癥狀,同時改善其認知功能。興奮劑的應用也存在藥物的不良反應,包括睡眠問題、食欲下降、頭痛等。對于興奮性藥物的長期療效也始終存疑[6]。因此,尋求一種簡單方便、安全、無不良反應而又有明顯效果的治療方法迫在眉睫。針刺療法作為重要的中醫學外治法之一,因其簡便、安全、高效、無不良反應及依賴性的特點,現已被廣泛運用于OSAHS的臨床治療[7-9],并被越來越多的患者所信任。單一療法有其局限性,故筆者采用針藥并用治療輕中度兒童OSAHS患者30例,并與單純藥物治療30例相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入60例輕中度兒童OSAHS患者,均為2017年1月至2019年9月上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心中醫科和五官科門診患者。按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組30例。治療組中男14例,女16例;年齡最小3歲,最大6歲;病程最短3個月,最長14個月;OSAHS輕度13例,中度17例。對照組中男14例,女16例;年齡最小 3歲,最大 6歲;病程最短 3個月,最長 12個月;OSAHS輕度14例,中度16例。兩組性別、年齡、病程及病情比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

主要依據患者的病史、體征及整夜多導睡眠圖(polysomnogram, PSG)監測結果。其中PSG被認為是診斷睡眠呼吸障礙的金標準。OSAHS的診斷參考《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》[10]中相關標準。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《上海市中醫病證診療常規》[11],辨證屬痰濕互結兼肺脾氣虛。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡為 3～6歲,性別不限;③經PSG檢測為輕度或中度OSAHS;④父母簽署知情同意書;⑤近6個月內未參加其他臨床試驗者。

1.4 排除標準

①中樞性呼吸暫停低通氣綜合征患者;②OSAHS相關疾病者,包括唐氏綜合征、神經肌肉疾病、慢性肺病、代謝性疾病、喉軟化、懸雍垂特長特大、舌體特大、舌根后墜等;③合并有心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病;④癔病等精神相關性疾病患者;⑤認知功能差而不能配合者;⑥癲癇控制不穩定的患者;⑦注意力缺陷多動障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組

口服孟魯司特鈉顆粒(順爾寧,杭州默沙東制藥有限公司,國藥準字J20140167)4 mg,每晚1次;糠酸莫米松鼻噴霧劑(內舒拿,默沙東制藥有限公司,批準文號H20140100)鼻腔給藥,每日晨起各鼻孔噴1撳。共治療3個月。

2.2 治療組

在對照組基礎上采用針刺治療。取迎香、印堂、上星、合谷、人迎、廉泉穴。肺氣虛加肺俞;脾氣虛加脾俞、足三里。穴位定位參照《經絡腧穴學》[12]中相關標準。患者取坐位,穴位局部常規乙醇棉球消毒后,用蘇州醫療用品廠有限公司出品的 0.30 mm×13～25 mm毫針行捻轉手法進針,迎香用提捏進針法,針尖透向鼻通方向平刺,針刺深度為0.5寸,出現麻脹放射感;印堂用提捏進針,達鼻根處,使針感擴散至鼻尖部;上星向鼻尖方向平刺 1寸;合谷向上斜刺 1～1.5寸,使患者有酸脹沉緊感;人迎、廉泉行快速持續捻轉30 s,角度為 90°～180°,頻率約200次/min,手法結束后即刻出針;肺俞、脾俞、足三里穴直刺0.5～1寸,使患者有酸脹沉緊感。除人迎、廉泉外,其余各穴留針30 min。每周治療3次,共治療3個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index,AHI)和夜間最低氧飽和度(arterial oxygen saturation,SaO2)

兩組治療前后分別參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》[10]評定AHI和夜間最低SaO2。

3.1.2 注意力損害指標

兩組治療前后采用 IVA-CPT軟件(Brain train,美國)行注意力測試[13]。該軟件在計算機上操作,通過反復聽覺和視覺的刺激對兒童持續性注意力進行測試。整個測試過程中,當受試兒童聽到或看到靶目標1時,快速點擊鼠標,當聽到或看到干擾目標2時,則不點擊鼠標。整個測試目標共出現 500次,每次間隔時間為1.5 s,測試過程中視覺或聽覺目標隨機出現。使用綜合注意力商數及綜合反應控制商數反映兒童注意力情況。商數正常值為100,標準差為15。

3.2 療效標準

痊愈:臨床表現基本消失,無呼吸暫停或低通氣出現,最低 SaO2＞90%。

顯效:臨床表現顯著好轉,AHI為1～5次/h,最低SaO2為 85%～90%。

好轉:臨床表現有所好轉,AHI為5～15次/h,最低SaO2為 80%～84%。

無效:臨床表現沒有好轉,甚至加重或出現頻繁覺醒,白天嗜睡明顯,鼾聲響亮以至同一房間的父母無法安睡。

3.3 統計學方法

所有數據采用SPSS22.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表1可見,治療組總有效率為80.0%,對照組為60.0%,兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后AHI和夜間最低SaO2比較

由表2可見,兩組治療前AHI和夜間最低SaO2比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后 AHI和夜間最低 SaO2與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后AHI和夜間最低SaO2與對照組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后AHI和夜間最低SaO2比較(±s)

表2 兩組治療前后AHI和夜間最低SaO2比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 AHI(次/h) SaO2(%)治療組 30 治療前 13.72±3.08 82.00±4.51治療后 2.62±3.341)2) 92.45±7.111)2)對照組 30 治療前 13.49±3.06 83.06±4.78治療后 5.08±3.671) 90.06±10.111)

3.4.3 兩組治療前后注意力損害指標比較

表3 兩組治療前后注意力損害指標比較(±s)

表3 兩組治療前后注意力損害指標比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 綜合注意力商數 綜合反應控制商數治療組 30 治療前 102.6±9.2 98.4±6.8治療后 111.9±4.71)2) 106.9±6.91)2)對照組 30 治療前 103.0±9.5 98.7±7.0治療后 107.5±4.81) 103.1±7.11)

由表3可見,兩組治療前注意力損害指標(綜合注意力商數和綜合反應控制商數)比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后注意力損害指標與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后注意力損害指標與對照組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

4 討論

兒童阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征發病率逐年遞增,且會對患者身心健康造成一定的危害,已成為人們關注和研究的熱點[14-16]。一項長期隨訪研究證實,70%輕度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)患者不會自然緩解,29%可出現癥狀明顯加重[17];與正常對照組相比,輕度OSAS患者存在明顯的注意力損害[18];甚至單純鼾癥患者也存在神經生理功能的損害[19]。有研究顯示,經干預后,OSAHS造成的注意力等認知功能損害在兒童期是可逆的[20]。因此,對于輕度OSAHS患者行早期的臨床干預非常必要。

臨床上對于輕中度兒童 OSAHS常采用保守治療,常見的中醫學保守療法有針灸、推拿、耳穴、中藥內服等[21-24],其中針灸療法在臨床上應用廣泛且療效確鑿,尤以輕中度為著[25]。現代研究認為,針刺手法是通過個體的體質基礎及經絡腧穴而發揮治療作用,其關鍵為得氣快、針感強、氣至病所。對于兒童OSAHS的病因,大致可以總結為扁桃體和腺樣體過度增生造成上呼吸道完全或部分阻塞而引起。中醫學認為,腺樣體增生肥大、扁桃體增生的病機為氣血失和,痰濕阻滯。故采用通經活絡、化痰散結的治則。本研究所選用的人迎、廉泉穴位于頸部,腧穴所在,主治所及,故能疏通頸部經絡,調節頸部氣血,從而達到通經散結之效。此外,針刺治療還能激發機體固有的調節功能,使失調紊亂的機能狀態得到調整,從而使濕熱之邪得瀉,肺脾之氣得補,達到補虛扶正、除濕祛邪、治愈疾病的目的[26]。針刺治療的優勢在于既能減輕癥狀,提高患者生活質量,又能減少藥物的使用及其不良反應,故受到患者及家長的歡迎。

本研究結果顯示,治療組治療后總有效率明顯高于對照組,且改善注意力損害(綜合注意力商數、綜合反應控制商數)也明顯優于對照組。OSAHS可能導致患者白天神疲、注意力不集中、記憶力損害等情況,而這些癥狀均為注意力缺陷多動障礙(attention deficit and hyperactivity disorder, ADHD)的診斷部分,通過治療可能使這部分共有癥狀得到改善,進而使得ADHD好轉甚至痊愈[27]。結合本研究,筆者推測ADHD合并OSAHS的患者可能存在部分“假性”ADHD。

綜上所述,針藥并用是一種治療輕中度兒童OSAHS的有效方法,能改善患者注意力損害,值得深入研究。