內鏡下治療合并肝硬化食管靜脈曲張的食管間質瘤一例

崔 浩 趙振剛

1 臨床資料患者男，63歲，因“發現食管腫物1周”入院。患者既往有乙型肝炎肝硬化、高血壓病史，24年前行脾切除術。體格檢查發現肝掌(+)，左側腹部手術瘢痕，余無明顯陽性體征。實驗室檢查：白細胞計數6.45×109/L，血紅蛋白125 g/L，血小板計數207×109/L；凝血酶原活動度68%；ALT 9 U/L， AST 20 U/L，血清白蛋白33.8 g/L，總膽紅素26.1 μmol/L，直接膽紅素10.7 μmol/L；乙型肝炎病毒DNA(-)。術前胸部CT示：食管下段壁增厚，可見一2.0 cm×1.6 cm低回聲病變(圖1A)。腹部超聲示：肝硬化，門靜脈增寬，膽囊壁水腫，考慮為脾切除術后。胃鏡示：食管中段中度食管靜脈曲張，紅色征陰性(圖1B)；重度胃底靜脈曲張，紅色征陰性(圖1C)；食管距門齒37 cm處可見黏膜隆起(圖1D)；超聲內鏡顯示為起源于固有肌層的橢圓形低回聲腫物，大小約2.0 cm×1.5 cm，回聲均勻(圖1E)。

由于該患者肝硬化伴食管靜脈曲張，故外科手術切除此黏膜下腫物的風險大。患者曾行脾切除術，血小板計數正常，凝血活動度尚可，與家屬溝通后，擬行內鏡黏膜下隧道切除術(submucosal tunnelling endoscopic resection，STER)切除食管腫物。術前評估患者的心肺功能正常，肝功能Child-Pugh A級(總分為6分)；詳細告知患者及其家屬可能發生的并發癥。征得患者及其家屬同意后予氣管插管，全身麻醉下行STER。患者取左側臥位，應用二氧化碳(CO2)注氣泵注氣。采用日本奧林巴斯 GIF260J內鏡，鏡身頂端安裝透明帽，尋腔進鏡，找到腫瘤，準確定位。于腫瘤上端4 cm處注射0.9%氯化鈉溶液+亞甲藍，以黏膜切開刀切開黏膜層建立隧道，逐步分離黏膜下層與固有肌層，暴露病灶，為球形白色致密組織，分離黏膜層與病灶至病灶下1 cm，繼續分離病灶與固有肌層；由于病灶起源于固有肌層，結合緊密，予逐步分離，未見明顯穿孔(圖1F～H)。術中少量出血，予電止血鉗處理，術畢觀察創口，電凝裸露的血管，黏膜層未見穿孔，以7枚鈦夾夾閉創面。

術后予禁食、禁水、哌拉西林他唑巴坦抗感染治療。術后第2天，患者出現寒戰、高熱，最高體溫39 ℃，并出現陣發性心房顫動(簡稱房顫)，外周血白細胞計數最高達到27.47×109/L，中性粒細胞比例0.898，血鉀3.09 mmol/L。考慮患者有肝硬化基礎疾病，胃腸道黏膜通透性增大，腸道內革蘭陰性菌易移位致腹腔感染，此外操作過程中革蘭陽性菌易入血致菌血癥，遂將哌拉西林他唑巴坦調整為美羅培南，并聯用替考拉寧抗感染治療。由心內科會診后予以胺碘酮持續泵入糾正患者房顫，并予積極補鉀治療。患者感染得到控制后，血常規恢復正常，房顫也得以糾正。術后第2天復查胸部CT示：食管下段壁不規則增厚，管壁多發金屬高密度影，考慮為術后改變；食管下段和胃底周圍多發積氣(圖2A)。為明確有無穿孔，行上消化道造影檢查示：食管中下段金屬夾影，考慮為術后改變，少量鋇劑食管殘留；十二指腸降段憩室；食管下段胃底靜脈曲張。排除食管穿孔，考慮為術中CO2氣體通過肌間隙彌散所致，可能與患者肝硬化有關。術后第6天復查CT示：食管下段和胃周積氣已消失(圖2B)。繼續予抑酸、抗感染、營養支持治療，患者未再發熱，血常規恢復正常，肝功能較術前無明顯改變，好轉出院。術后組織病理學檢查示：食管間質瘤，低危險度(直徑2 cm、核分裂<5個/50高倍視野)。免疫組織化學檢測示：細胞角蛋白(-)、 S100(-)、平滑肌肌動蛋白(-)、DOG-1(+)、CD117(+)、Ki67細胞增殖指數<5%，支持診斷。

A 治療前胸部CT示食管下段低密度影，大小為2.0 cm ×1.6 cm B 胃鏡下見食管內靜脈曲張 C 胃鏡下見胃底靜脈曲張 D 胃鏡下見食管距門齒37 cm處黏膜下腫物 E 超聲內鏡可見固有肌層的低回聲腫物，大小為2.0 cm ×1.5 cm F 切開黏膜，開辟隧道 G 暴露一白色球形腫物 H 切除的腫物標本圖1 術前診斷與STER治療過程

A 治療后2 d復查CT示食管內呈高密度影的鈦夾，食管周圍積氣影 B 治療后6 d復查CT見積氣影消失圖2 患者術后胸部CT

2 討 論胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)是一種最常見的消化道間葉組織源性腫瘤，通常需要外科手術切除[1]。隨著內鏡技術的發展，內鏡下的微創手術可以根治絕大多數間質瘤，尤其是直徑≤2 cm的GIST，經完整切除后可獲得較高治愈率，手術被證明安全、有效[2-3]。

STER是在內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)基礎上發展起來的一種內鏡治療技術。治療中先將黏膜下層與固有肌層分離形成隧道，再在隧道內將腫瘤挖除[4]。該技術可保持食管黏膜的完整性，即使發生穿孔，只需閉合隧道開口，即可有效防止氣體和消化液外漏。該手術方式不但可避免術后發生縱隔和胸腔感染，而且手術創面小、術后恢復快[5]。

在肝硬化患者中，由于門靜脈高壓致食管靜脈曲張、凝血功能差、肝合成功能差等原因，術中出血風險高，術后發生感染的可能性大，創面愈合慢[6]。目前對于肝硬化患者行STER治療鮮見報道，并無成熟經驗可循，僅就筆者在操作過程中的幾點體會敘述如下：①肝硬化患者屬于手術高危人群，出血、穿孔風險大，術后愈合慢，易合并各種感染，術前須與患者及其家屬充分溝通。②對于肝硬化伴食管靜脈曲張患者，開辟隧道時須特別謹慎。可應用超聲內鏡小探頭探查，避開曲張的靜脈；同時需要有靜脈曲張硬化治療經驗的醫師候診，如不慎造成曲張靜脈破裂出血，及時行硬化劑注射治療。門靜脈壓力高導致食管的血管壓力高，筆者術中剝離腫物時發生小血管損傷后呈噴射狀出血，出血速度快，需要扎實的止血功底，每次出血后應充分止血后再行下一步治療。術中出血或預防出血推薦采用熱止血鉗，將海博刀調整至ESD模式，切割寬度3、切割時間間隔3、效果2，此模式可緩慢電凝出血的血管，不易穿孔，止血快速；此外剝離過程中應盡量貼近固有肌層，避免損傷黏膜下層豐富的血管。③由于肝硬化患者免疫功能差，易合并各種感染，術后的抗感染治療十分重要，應使用強效抗生素，如治療效果不佳，須及時調整抗生素。④術后及時糾正電解質紊亂。STER術后患者常規禁食、禁水24～72 h，故應特別注意維持患者血電解質平衡。該患者因為低鉀血癥引起房顫，使用胺碘酮持續泵入后轉為竇性心律，如能及時糾正低鉀血癥，則可避免房顫發生。⑤注意保肝、營養支持治療。肝硬化患者肝臟蛋白質合成功能差，術后禁食造成蛋白質攝入少，白蛋白水平低，術后創面愈合較慢，需加強營養，必要時可輸注白蛋白。

綜上，肝硬化合并食管靜脈曲張患者STER治療時出血、穿孔風險高，術后易并發感染，術中積極預防出血，操作醫師須掌握止血經驗與技巧，術后積極行抗感染、保肝、營養支持治療。