多發性肌炎/皮肌炎合并間質性肺疾病血清抗MDA5抗體水平研究分析及臨床意義

黎志鋒

(佛山市第一人民醫院風濕科，廣東 佛山 528000)

多發性肌炎(polymyositis，PM)和皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一組因多種病因導致的彌漫性骨骼肌炎性疾病，其發病與細胞免疫異常及體液免疫異常相關，是一種系統性的自身免疫病[1]。據報道，PM/DM的發病率為0.5～8.4/100萬人口，并呈逐年上升的趨勢。PM/DM在任何年齡均可發生，但總體來說年齡分布為雙峰型，在10～15歲與45～60歲發病率形成兩個高峰，而且女性患者多于男性[2]。目前診斷間質性肺疾病(ILD)主要依賴于X線、高分辨率CT(HRCT)、肺功能檢查，但這些檢查并不能有效早期發現ILD[3]。已經發現的血清標志物，如抗ARS抗體、KL-6、SP-A和SP-D等[4]，在診斷合并ILD的PM/DM的敏感性和特異性等方面仍具有各自的局限性，因此，尋找更有效的血清標志物對早期診斷，改善患者預后都有著十分重要的意義。

臨床危險因素包括臨床癥狀表現與實驗室指標檢測等，PM/DM患者的實驗室檢查存在多項指標，有肌酸激酶(CK)、C-反應蛋白(CRP)等[5]。目前國內關于MDA5抗體在PM/DM的臨床研究較少，對于該抗體與合并ILD的PM/DM患者的臨床表現、療效以及預后的關系尚不清楚。因此，本研究探究了多發性肌炎/皮肌炎相關間質性肺疾病(PM/DM-ILD)肌炎血清抗MDA5抗體水平，并分析其臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集佛山市第一人民醫院風濕免疫科住院就診的70例PM/DM患者血清，并收集其臨床資料、病史特點及體征，記錄其實驗室指標、特殊檢查結果以及用藥情況和轉歸。其中男27例，女43例，年齡12～81歲，平均(48±14)歲；病程0.01～19年，平均(2.3±4.2)年，其中PM 22例，DM 48例。根據患者是否合并ILD，分為合并ILD組(n=39)與未合并ILD組(n=31)。另取年齡和性別相匹配的健康對照者45例，無自身免疫性疾病病史及家族史，無心肺疾病病史，無長期吸煙嗜酒等嗜好。納入標準：所有病例均符合Bohan和Peter關于PM/DM的診斷標準。ILD診斷依據：滿足以下2條中的任意1條：①胸部正位片提示肺纖維改變，存在或不存在肺功能檢查提示限制性通氣功能障礙；②HRCT滿足以下至少1種表現：①網格影；②蜂窩影；③磨玻璃影；④牽拉性支氣管擴張。排除標準：①肺部感染并患有間質性肺炎；②患有自身免疫性疾病或肺部疾病病史者;③患有惡性腫瘤。該實驗選取的受試者均知情并允許進行實驗，同時該方案獲得醫院倫理委員會批準。

1.2方法：ELISA檢測血清MDA5含量：先室溫平衡各種試劑，準備好實驗所需物品和試劑。貼壁緩慢加入300 μl配置好的洗液，靜置半分鐘。棄掉洗液，每孔加入50 μl 1×檢測緩沖液。每復孔加入50 μl 2倍稀釋的標準品，空白復孔加入50 μl標準品稀釋液，樣本孔加入50 μl樣本。每孔加入50 μl稀釋的檢測抗體。保證上述兩個步驟連續加樣，不要間斷，加樣過程在15 min內完成。封板，室溫孵育1.5 h。棄掉液體，300 μl洗液洗30 s，共6次。每次棄去洗液并在吸水紙上拍干，徹底去除殘留洗液。每孔加入100 μl稀釋的HRP標記的鏈霉親和素。重新封板，室溫孵育1 h。重復封板、室溫孵育1 h的步驟。每孔加入100 μl顯色底物TMB，避光，室溫孵育15 min。每孔加入100 μl終止液。顏色由藍色變為黃色。在30 min之內，使用酶標儀進行雙波長檢測，測定450 nm最大吸收波長和630 nm參考波長下的OD值。校準后的OD值為450 nm的測定值減去630 nm的測定值。

1.3統計學分析:采用SPSS20.0軟件進行數據處理，分析組間差異，結果用“mean ± SD”表示，差異顯著性檢驗采用獨立樣本t檢驗。差異顯著性判斷標準：P<0.01為差異極顯著，P<0.05為差異有統計學意義，P>0.05為差異無統計學意義。計數資料采用非參數檢驗卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1抗MDA5抗體在各組中的水平:各組血清MDA5抗體水平結果顯示，PM/DM合并ILD組血清MDA5抗體水平顯著高于PM/DM不合并ILD組及健康正常人組有統計學意義(P<0.05)，PM/DM不合并ILD組比健康正常人組高，但差異無統計學意義(P>0.05)，如圖1。由正常對照組血清抗MDA5抗體OD值(平均OD值+4倍標準差)，并參照3例陽性對照，計算得出的陽性臨界OD值為0.571。

圖1 抗MDA5抗體在各組中的水平

2.2血清抗MDA5抗體與PM/DM患者臨床特點的相關性:血清MDA5水平的陽性臨界OD值為0.571，將70例PM/DM患者分為MDA5陽性組(n=19)和MDA5陰性組(n=51)，進一步研究血清MDA5的臨床價值。發現血清抗MDA5陽性組中關節炎、發熱、呼吸困難較發生率MDA5抗體陰性患者顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)，而其他臨床特點如近端肌無力、吞咽困難、雷諾現象等差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 血清抗MDA5抗體陽性與陰性者臨床特點比較(例)

2.3血清抗MDA5抗體與實驗室指標的相關性：血清抗MDA5陽性組患者血清中KL-6、Ferritin濃度與MDA5抗體陰性者比較，差異有統計學意義(P<0.05)，而CK、CRP差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 血清抗MDA5抗體陽性者與陰性者實驗室指標比較

2.4血清抗MDA5抗體陽性者與陰性者預后比較:隨訪PM/DM合并ILD患者死亡8例，對死亡患者的臨床數據分析發現，其血清抗MDA5抗體檢測OD值高于未死亡組，分別為1.004 ± 0.112、0.649 ± 0.064，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖2。

圖2 血清抗MDA5抗體與PM/DM患者預后相關性

3 討論

PM/DM是一種多病因導致的以橫紋肌炎性反應為主要臨床癥狀的系統性的自身免疫病，其發生與患者免疫異常密切相關，ILD是該病主要的肺部并發癥類型，且ILD的發生會嚴重影響患者的預后[6]，降低了患者的生存率。因此，及早診斷ILD并進行有效治療，對于防止該病由早期可逆的玻璃狀病變發展為不可逆的蜂窩狀病變有重要的意義。目前，PM/DM合并ILD患者的檢查手段主要是肺功能檢查、胸部影像學檢查或是肺活檢，這些檢查均有自己的局限性，如一些重癥患者無法進行肺部的功能檢查，并且檢測的均是中晚期癥狀患者，無法進行早期患者的檢測。而實驗室檢測指標，如CRP、CK等雖然可以反映疾病的活動程度，但容易受其他因素，如炎性反應等的影響。目前尚無有效的早期診斷疾病的方法，而已知的血清標志物由于在診斷PM/DM合并ILD中的敏感性與特異性的缺陷，限制了其應用，因此，尋找可靠的標準物用于檢測和診斷PM/DM合并ILD患者有重要的臨床意義。

目前，關于血清MDA5抗體的研究者多為日本學者，針對患者群體多為日本人。一些日本學者認為抗MDA5抗體多存在于CADM患者中，有韓國學者發現血清MDA5抗體也存在于CDM患者[7]。本實驗中采用ELISA方法檢測我國相關患者，發現PM/DM合并ILD組血清MDA5抗體水平顯著高于PM/DM不合并ILD組及健康正常人組，PM/DM不合并ILD組比健康正常人組高，但差異無統計學意義(P>0.05)。研究表明，無肌病性皮肌炎如不能采取早期有效治療，有很大可能發展為ILD，極大影響患者的預后，而血清MDA5抗體水平與免疫沉淀法相比有更好的敏感性和特異性，在診斷RP-ILD中有重要的意義[8]。因此，血清MDA5抗體的檢測可能為PM/DM合并ILD患者早期診斷提供一種依據。為了進一步研究血清MDA5的臨床價值，本研究檢測了血清抗MDA5抗體與PM/DM患者臨床特點和實驗室檢測指標的相關性。結果發現，血清抗MDA5陽性組中關節炎、發熱、呼吸困難較發生率較MDA5抗體陰性者顯著升高，而近端肌無力、吞咽困難、雷諾現象等差異無統計學意義(P>0.05)。由于合并ILD患者的肺部功能有異常，且常伴隨肺部炎性反應，因此，關節炎、發熱、呼吸困難等癥狀較明顯，而近端肌無力、吞咽困難、雷諾現象是PM/DM患者常見癥狀，說明和有無合并ILD無顯著相關性。

目前，國內外的相關研究已經證實了血清KL-6水平與ILD的發生有一定的相關性，并指出PM/DM合并ILD患者血清KL-6的檢測水平明顯升高[9]。MDA5抗體陽性的DM患者較容易出現皮膚潰瘍、RP-ILD等癥狀，常預后不良發展為致死性的ILD；同時研究發現血清鐵蛋白(Ferritin)的濃度在MDA5抗體陽性的DM患者中的含量顯著升高[10]。本研究中，血清抗MDA5陽性組患者血清中KL-6、Ferritin濃度與MDA5抗體陰性者比較，差異有統計學意義(P<0.05)，和上述研究結果類似，說明MDA5聯合KL-6和Ferritin在評價PM/DM合并ILD患者的檢測上更可信，更科學。研究表明，抗MDA5抗體對評價CADM合并ILD的患者有重要意義，其在患者恢復期含量降低甚至消失[11]，而本研究隨訪PM/DM合并ILD患者發現死亡患者血清抗MDA5抗體水平顯著高于未死亡組。因此，檢測抗MDA5抗體水平對PM/DM合并ILD患者的預后評估有重要作用，而且有利于降低漏診、誤診PM/DM合并ILD的發生率，指導醫師能及時積極干預治療，解除患者痛苦，因此具有重要臨床指導意義。