B型鈉尿肽和肌鈣蛋白T對膿毒癥心肌功能障礙的預測價值

管 戀，梁彥平，李堯煒，李曉峰

(1.石河子大學，新疆 石河子 832002；2.新疆石河子市人民醫院急救中心，新疆 石河子 832000；3.新疆石河子市人民醫院急診ICU，新疆 石河子 832000)

膿毒癥是宿主對感染的反應失調，并產生危及生命的器官功能損害[1]。心血管系統在膿毒癥的發病機制中起著重要作用。大量的研究表明，約50%的膿毒癥患者表現出心肌功能障礙。與正常心肌功能患者相比，發生心肌功能障礙的膿毒癥患者死亡率增加近20%，且早期正確干預可以改善這類患者的預后。這種由膿毒癥引起的左、右心室心肌收縮和舒張功能障礙被定義為膿毒癥心肌功能障礙(sepsis-induced myocardial dysfunction,SMD)[2]。心臟磁共振成像(MRI)被認為是評價心臟整體功能和局部功能的“金標準”，然而MRI檢查時間長，需要患者配合，很難用于危重患者。目前SMD的評估主要依靠心臟超聲(UCG)[3]。B型鈉尿肽(B-type Natriuretic Peptide,BNP)目前在評價心功能不全方面的應用已比較明確，是唯一獨立的心力衰竭預測因子。肌鈣蛋白T(Troponin T,cTnT)是目前診斷心肌損傷的確定標志物。本研究探討膿毒癥患者的血清BNP和cTnT對SMD的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：采用前瞻性研究，選取2018年10月～2019年8月院急診重癥監護室收治的膿毒癥患者52例。本研究經過醫院倫理委員會批準，并取得患者及其家屬知情同意。納入標準：符合《2016美國危重病醫學會/歐洲危重病醫學會標準》中的膿毒癥3.0診斷標準[1]。排除標準：年齡<18歲；孕婦；入院24 h內死亡或出院的患者；風濕性心臟病、心臟瓣膜病、擴張性心肌病等器質性心臟病；心功能不全；入院前1周患急性冠脈綜合征；入院前1周行心肺復蘇、電復律；肺栓塞；肝腎功能不全；住院前1周接受心胸外科手術；患惡性腫瘤或自身免疫性疾病。

1.2研究方法：通常將在既往沒有心臟疾病史的情況下，膿毒癥患者左室射血分數(LVEF)低于50%作為膿毒癥心肌功能障礙的診斷標準[4]。根據入院后24 h內左室射血分數(LVEF)，將患者分成非SMD組(LVEF≥50%)26例，包括呼吸道感染8例，腹腔感染12例，尿路感染6例；其中男13例(50%)，女13例(50%)；平均年齡(67.42±15.67)歲。SMD組(LVEF<50%)26例，呼吸道感染13例，腹腔感染8例，尿路感染5例；其中男17例(65.4%)，女9例(34.6%)；平均年齡(74.35±12.11)歲。所有入組患者均電話隨訪至出院28 d，根據28 d是否存活將膿毒癥患者分成生存組和死亡組。非SMD組和SMD組兩組患者的年齡、性別、原發病比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3檢測方法：所有患者入組后24 h內進行心臟多普勒超聲檢查，選用Sonosite Edge超聲診斷儀，相控陣探頭，頻率為3.00 MHz。常規超聲檢查取左心室長軸切面，測量左心室射血分數(LVEF)。

所有患者入組后立即采取靜脈血，化學發光法檢測BNP、PCT，散射比濁法檢測cTnT、CRP，并記錄患者急性生理與慢性健康評分(APACHEII)。

2 結果

2.1非SMD和SMD兩組患者BNP、cTnT、CRP、PCT、APACHEII評分、死亡例數及LVEF水平比較：與非SMD組比較，SMD組患者的BNP、cTnT、APACHEII評分、LVEF、死亡例數均高于非SMD組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的CRP、PCT差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者各指標比較

2.2BNP、cTnT、CRP、PCT及APACHEII評分與LVEF相關性分析：BNP、cTnT、APACHEII評分與LVEF均呈負相關，差異有統計學意義(P<0.05)；CRP、PCT與LVEF相關性差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 BNP、cTnT、CRP、PCT及APACHEII評分與LVEF相關性分析

2.3BNP、cTnT對膿毒癥心肌功能障礙診斷價值的ROC曲線分析：進一步對BNP、cTnT進行ROC曲線分析(見圖1、表4)，結果提示BNP、cTnT的曲線下面積(AUC)分別為0.713，0.687；95%置信區間分別為0.574，0.542；靈敏度分別為0.960，0.890；特異度分別為0.380，0.460；BNP、cTnT的最佳截斷值分別為995.000、0.036。見圖1、表4。

注:ROC曲線為受試者工作特征曲線圖1 BNP及cTnT對膿毒癥心肌功能障礙診斷價值的ROC曲線

表4 BNP及cTnT對膿毒癥心肌功能障礙的診斷價值

2.4死亡組與生存組患者血漿BNP、cTnT、CRP、PCT水平及APACHEII評分比較：死亡組患者血漿BNP、cTnT、PCT水平及APACHEII評分均高于生存組，LVEF水平低于生存組，差異有統計學意義(P<0.05)，CRP兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者各指標比較

3 討論

膿毒癥心肌功能障礙(SMD)常同時累及左、右心室，特征性表現為心肌收縮力下降、可逆性雙心室擴張伴有左心室射血分數(LVEF)的降低[5]。膿毒癥引起的心肌功能障礙已經在臨床中研究了30多年，但其發病機制仍未完全清楚。膿毒癥相關炎性介質、心肌能量代謝障礙、氧自由基的損傷、一氧化氮大量產生[6]、心肌細胞Ca2+超載、心肌細胞凋亡[7]等多種機制參與。流行病學研究表明，全球每年約有5 090萬膿毒癥和膿毒癥休克患者，SMD患者死亡率遠高于非SMD患者[8]。早期發現并診治SMD對預后至關重要。

有研究表明，膿毒癥患者BNP濃度升高和心肌抑制有關，BNP是觀察膿毒癥患者左心室收縮功能變化的良好指標[2]。在本研究中，和非SMD組相比，SMD組的BNP明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。相關性分析顯示，BNP與LVEF呈明顯負相關關系，差異有統計學意義(P<0.05)。本研究提示BNP與膿毒癥患者左心功能密切相關，這與黃征的研究結果相似。黃征等研究[9]表明膿毒癥患者BNP與LVEF呈負相關，BNP水平與心功能損害程度關系密切，可以作為臨床評估膿毒癥患者心功能的有效指標。本研究同時顯示，死亡組患者BNP高于生存組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示BNP對于評估SMD預后有一定意義。陳德珠發現入院24 h BNP對SMD的預后價值最大[10]。但也有研究[2]顯示，有關SMD患者高水平BNP對預后的影響尚不明確。本研究未進行BNP的不同時間點設置，均選用入院即刻時間點進行研究，期待未來大樣本量不同時間點BNP與SMD的相關研究。本研究的ROC曲線中，BNP的曲線下面積(AUC)為0.713，靈敏度及特異度分別為0.960，0.380，最佳截斷值為995.000。提示BNP與SMD之間存在關聯，BNP可能在SMD發病早期升高，是早期敏感指標。但在本研究中，BNP的特異度不高，提示BNP可能受其他因素影響。右心室超負荷、肺栓塞、腎功能不全、兒茶酚胺治療以及炎性因子的增加，都可能導致膿毒癥患者BNP的升高[11]。易玲嫻發現，膿毒癥患者BNP水平升高可能與體內大量炎性因子及內毒素上調BNP基因的表達有關[12]。本研究中，已經排除了心臟器質性疾病、肝腎功能不全、肺栓塞等患者，提示SMD中BNP特異度不高可能與膿毒癥時大量炎性因子的增加有關。本研究中BNP的陽性預測價值不高，不能作為單一指標診斷SMD，對SMD的預測價值有限。在接下來的研究中，可聯合其他相關指標擴大樣本量進一步深入研究。

在膿毒癥的發生和發展過程中，心肌細胞超微結構發生改變，異常的血流動力學和微循環可導致心肌局灶性缺血，肌鈣蛋白裂解為較小的片段，炎性反應導致心肌細胞膜的通透性增加，肌鈣蛋白釋放到循環中，從而造成血漿肌鈣蛋白水平的明顯升高[13]。本研究相關性分析表明，cTnT與LVEF呈明顯負相關關系，差異有統計學意義(P<0.05)。鄧彥俊等發現膿毒癥患者cTnT與其心功能障礙存在相關性[14]。當血漿cTnT升高時，患者心臟收縮功能及舒張功能均下降。本研究中死亡組患者血漿cTnT水平高于生存組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示cTnT對SMD有預后價值。Sheyin薈萃分析[15]顯示，膿毒癥患者肌鈣蛋白升高可導致預后不良，是死亡率的預測因子。本研究同時顯示，在ROC曲線中，cTnT的AUC為0.680，靈敏度和特異度分別為0.890，0.460，最佳截斷值為0.036。與BNP相比，cTnT的靈敏度稍低，特異度稍高，提示cTnT對SMD有一定預測價值，但單一指標診斷SMD依舊存在局限性。

在本研究中，死亡組患者血漿PCT高于生存組，差異有統計學意義(P<0.05)，非SMD組和SMD組兩組患者的PCT差異無統計學意義(P>0.05)。由此可見，PCT不能預測SMD，但PCT可以預測膿毒癥的嚴重程度，這與以往研究結果不同[16]。SMD組中APACHEII評分明顯高于非SMD組，差異有統計學意義(P<0.05)；死亡組患者APACHEII評分高于生存組，差異有統計學意義(P<0.05)；在相關性分析中，APACHEII評分與LVEF呈負相關關系，差異有統計學意義(P<0.05)。APACHEII評分是目前權威的危重病病情評價系統，本研究提示APACHEII評分對SMD的預測及預后有一定評估價值。本研究結果同時顯示，非SMD組和SMD組、死亡組和生存組兩組的CRP差異均無統計學意義(P>0.05)，提示CRP對SMD的預測及預后價值不大。

本研究盡可能減小人為誤差，但不排除會有混雜因素參與，可能會對整體結果產生一定影響。本研究樣本量較少，LVEF對SMD診斷標準尚存在不足。此外，本研究結果顯示BNP、cTnT敏感度高，特異性不足，未來可繼續尋找對SMD診斷和預后更好的生物標記物。