縣域醫(yī)共體對鄉(xiāng)村醫(yī)生的影響
——基于相鄰兩縣實地調(diào)研的經(jīng)驗證據(jù)

趙瑞娜

中國社會科學(xué)院大學(xué)，北京 房山 102488

1 引言

我國農(nóng)村衛(wèi)生人力短缺，鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量不足，素質(zhì)不高，是健康中國戰(zhàn)略的薄弱環(huán)節(jié)。2011年以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量逐年下降，到2019年底僅有79.2萬人，平均每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量為0.90[1]，低于國家每千服務(wù)人口不少于1名的標(biāo)準(zhǔn)。村醫(yī)年齡偏大[2]，55歲以上占所有鄉(xiāng)村醫(yī)的三分之一以上，難以滿足目前信息化和電子化服務(wù)的需求；學(xué)歷偏低[3]，中專及以下人員占94%；業(yè)務(wù)水平有限，業(yè)務(wù)規(guī)范意識不強，通過培訓(xùn)提高能力比較難[4]。

鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨經(jīng)濟激勵弱[5]、身份認(rèn)同模糊[6]、社會保障缺失[7]的現(xiàn)實困境。人口外流嚴(yán)重的邊遠(yuǎn)地區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入過低，并存在工作量大、收入不穩(wěn)定問題。鄉(xiāng)村醫(yī)生既不在政府體制內(nèi)，又沒有同政府簽訂委托合同，僅有代表其行醫(yī)資格的《鄉(xiāng)村醫(yī)生職務(wù)聘任書》，面臨政治上不被體制認(rèn)可，市場上沒有合同保障的身份認(rèn)同困境。鄉(xiāng)村醫(yī)生到達(dá)退休年齡后，社會保障同普通農(nóng)民一樣，未來具有很大不確定性[8]。鄉(xiāng)村醫(yī)生由于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的需要，經(jīng)常入戶、隨訪，這增加了職業(yè)風(fēng)險，但針對鄉(xiāng)村醫(yī)生的風(fēng)險防范機制缺失，加劇了這一職業(yè)的高風(fēng)險和不確定性。

鄉(xiāng)村醫(yī)生由于面臨上述三方面困境，導(dǎo)致這一職業(yè)缺乏吸引力，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生外出打工，當(dāng)?shù)赜心芰Φ泥l(xiāng)村醫(yī)生考取職稱后會流動到城市地區(qū)，造成鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量不斷減少的同時，長期缺乏年輕的后備人才，未來農(nóng)村衛(wèi)生人力狀況堪憂。鄉(xiāng)村醫(yī)生的生存狀況關(guān)系到農(nóng)村衛(wèi)生工作的供給和穩(wěn)定性[9]，將影響農(nóng)村居民就醫(yī)可及性、醫(yī)療服務(wù)水平和健康狀況[10]。

解決農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療人才短缺采取的干預(yù)措施有：教育手段[11]、行政手段、經(jīng)濟手段[12]、管理手段等，農(nóng)村訂單定向生免費培養(yǎng)[13]、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)[14]等措施在我國研究較多，但是對管理方面的研究較少。

本文從農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系整合的管理視角出發(fā)，研究縣域醫(yī)共體對鄉(xiāng)村醫(yī)生狀況的影響。與國際上醫(yī)療資源的整合主要是增強集團的談判能力和控制醫(yī)療費用增長不同[15]，國內(nèi)縣域醫(yī)共體是我國“強基層”戰(zhàn)略的重要措施，旨在提高資源配置效率、提高基層醫(yī)療服務(wù)能力[16]。但縣域醫(yī)共體難以突破人事、財務(wù)等制度嵌入性的制約[17],較難形成利益共同體[18]，對分級診療作用有待進(jìn)一步檢驗[19]，且降低醫(yī)生滿意度[20]。

本文基于兩縣實地調(diào)研的案例，旨在分析縣域醫(yī)共體對鄉(xiāng)村醫(yī)生的影響，通過調(diào)查縣域醫(yī)共體改善鄉(xiāng)村醫(yī)生狀況的具體做法，分析縣域醫(yī)共體對鄉(xiāng)村醫(yī)生的影響效果、原因和制約因素，以期為有效實施縣域醫(yī)共體建設(shè)、改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的困境和緩解農(nóng)村衛(wèi)生人力短缺提供一定的經(jīng)驗證據(jù)。

2 資料和方法

本文采用訪談法和對比分析方法對相鄰兩縣不同管理模式的做法和效果進(jìn)行對比分析。2019年8月，課題組調(diào)研中國西南地區(qū)某市相鄰兩縣醫(yī)療衛(wèi)生狀況，與衛(wèi)生保健局、醫(yī)療保障局、財政局等多個部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行座談，把握縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生和基本公共衛(wèi)生的整體概況，鄉(xiāng)村一體化管理和縣域醫(yī)共體的實施情況，鄉(xiāng)村醫(yī)生的年齡、學(xué)歷等總體特征。此外，調(diào)研組與6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長進(jìn)行單獨訪談，探討鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本概況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理情況等。最后，與12個村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行單獨訪談，了解鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作內(nèi)容、待遇和困難等。

3 調(diào)研地概況

調(diào)研地為我國西南某市相鄰兩縣E縣和Y縣，兩縣均是山區(qū)縣，常住人口少于20萬，常住人口城鎮(zhèn)化率52%左右，人均GDP低于全國平均水平。E縣實施縣域醫(yī)共體管理，Y縣實施鄉(xiāng)村一體化管理。

2018年E縣開始縣域醫(yī)共體改革，縣域內(nèi)成立一個緊密型縣域醫(yī)共體，發(fā)布《縣域醫(yī)共體實施方案》和《縣域醫(yī)共體實施細(xì)則》。具體做法有：第一，強化政府主導(dǎo)和高位推動。成立副縣長為組長，人社局、衛(wèi)健局、醫(yī)保局等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為組員的縣域醫(yī)共體領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)不同部門的工作；成立人民醫(yī)院院長為理事長、其他醫(yī)療機構(gòu)為理事會成員的縣域醫(yī)共體理事會，負(fù)責(zé)縣域醫(yī)共體具體運行。第二，組建縣域醫(yī)共體辦公室、人員、設(shè)備、檢驗等管理中心，實施中心管理機制，實現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)人財物統(tǒng)一管理。第三，醫(yī)保基金打包預(yù)付給縣域醫(yī)共體，結(jié)余部分由縣鄉(xiāng)村三級機構(gòu)按6 ∶3 ∶1的比例分配，激發(fā)縣域醫(yī)共體內(nèi)部控費動力。

Y縣實行鄉(xiāng)村一體化管理，村衛(wèi)生室的法人是鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院給符合資質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放《鄉(xiāng)村醫(yī)生職務(wù)聘任書》，負(fù)責(zé)鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生工作的考核，為鄉(xiāng)村醫(yī)生統(tǒng)一采購藥品，給鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放各項補助。

4 縣域醫(yī)共體改善鄉(xiāng)村醫(yī)生狀況的具體做法和效果

鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份和編制，目前主要依靠鄉(xiāng)村醫(yī)生考取執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證書以后，再次參加鄉(xiāng)鎮(zhèn)或以上醫(yī)療機構(gòu)的考試才能獲取。鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老水平低，工作30年左右退休后，退休金每月只有150～200元。與鄉(xiāng)村教師目前都已納入編制，養(yǎng)老金等退休待遇相比，鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老現(xiàn)狀與心理上較高的期望有很大差距，養(yǎng)老保險是目前鄉(xiāng)村醫(yī)生迫切需要解決的問題。

縣域醫(yī)共體難以解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份編制和養(yǎng)老問題，主要通過以下四方面改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的經(jīng)濟狀況、業(yè)務(wù)能力和工作環(huán)境。第一，加強醫(yī)保資金管理和績效考核，提高經(jīng)濟激勵；第二，加強培訓(xùn)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生考取執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證的能力，強化其業(yè)務(wù)規(guī)范性；第三，加強人員下沉，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合更加緊密；第四，加大設(shè)施和設(shè)備投資，優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生工作環(huán)境。

4.1 提高經(jīng)濟激勵，保障收入的穩(wěn)定性

兩縣鄉(xiāng)村醫(yī)生收入結(jié)構(gòu)大致相同，主要由四部分組成：基本工資、診療補助、基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助和基本藥物補助，基本公共衛(wèi)生補助幾乎占鄉(xiāng)村醫(yī)生的一半收入。基本工資兩縣相同，診療補助兩縣發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)相同，E縣無拖欠現(xiàn)象。基本公共衛(wèi)生補助Y縣按照國家規(guī)定補助的40%發(fā)給鄉(xiāng)村醫(yī)生，E縣則以45%～68%不等的比例按時發(fā)放。基本藥物補助兩縣發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)相同，E縣無拖欠現(xiàn)象。

縣域醫(yī)共體通過四種路徑，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)濟激勵。第一，醫(yī)保結(jié)余基金按比例分配給鄉(xiāng)村醫(yī)生。第二，E縣村衛(wèi)生室的所有財務(wù)、人員安排、資源配置、考核都由縣域醫(yī)共體統(tǒng)籌管理，避免了鄉(xiāng)村醫(yī)生收入被鄉(xiāng)衛(wèi)生院挪用的現(xiàn)象。第三，通過人員柔性流動和績效管理，醫(yī)生流動采用定崗不定人的方式，提高醫(yī)生工作效率和積極性。第四，分類施策，提高邊遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入。縣域醫(yī)共體將鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室所在地各劃分為三類地區(qū)。基本公共衛(wèi)生補助通過實行兩次提留提高邊遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入。第一次，一類地區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院提留20%給三類地區(qū)；第二次，一類村衛(wèi)生室提留20%給三類村衛(wèi)生室。Y縣鄉(xiāng)村一體化管理，績效管理水平低，存在大鍋飯現(xiàn)象，難以調(diào)動鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性。

縣域醫(yī)共體提高經(jīng)濟激勵的短期效果并不顯著。雖然縣域醫(yī)共體提高了基本公共衛(wèi)生補助分配給鄉(xiāng)村醫(yī)生的比例，同時不存在工資拖欠現(xiàn)象。但是由于鄉(xiāng)村人口不斷向城鎮(zhèn)集中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量逐年減少，而且隨著村民生活水平的提高，更多的村民首選在縣城就醫(yī)，縣域醫(yī)共體短期內(nèi)并未改變村民的就醫(yī)習(xí)慣，村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)量逐年減少，并沒有提高鄉(xiāng)村醫(yī)生整體收入水平。2018年以來，E縣實施縣域醫(yī)共體前后，鄉(xiāng)村醫(yī)生月均收入變化不大，為3 300元。Y縣由于近幾年政府確保了基本公共衛(wèi)生的補助到位，鄉(xiāng)村醫(yī)生平均收入得到一定保障，與E縣差別不大，為3 000元，包括：基本工資600元，診療補助850元，基本公共衛(wèi)生補助1 500元，基本藥物補助150元，家庭醫(yī)生簽約補助50元。

4.2 加強培訓(xùn)，強化鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)規(guī)范性

表1 兩縣鄉(xiāng)村醫(yī)生收入結(jié)構(gòu)

縣域醫(yī)共體內(nèi)嚴(yán)格人才培訓(xùn)制度，強化縣級醫(yī)院醫(yī)生下沉帶教，實現(xiàn)醫(yī)生下沉坐診制度化、常規(guī)化，鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生每周在人口集中的較大的村衛(wèi)生室坐診2天，現(xiàn)場指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生，保障下沉效果的可持續(xù)性。同時，縣域醫(yī)共體內(nèi)所有鄉(xiāng)村醫(yī)生有機會輪流參加全科醫(yī)生培訓(xùn)，且嚴(yán)格按照制度培訓(xùn)，保證培訓(xùn)的質(zhì)量和效果。鄉(xiāng)村醫(yī)生去縣域醫(yī)共體牽頭單位或市級醫(yī)院進(jìn)行全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，提升診療規(guī)范、流程規(guī)范、用藥規(guī)范和病案管理規(guī)范等。鄉(xiāng)村醫(yī)生每年有一個月醫(yī)療進(jìn)修跟班學(xué)習(xí)機會(縣醫(yī)院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院均可，縣醫(yī)院提供住宿和伙食)。Y縣鄉(xiāng)衛(wèi)生院下沉主要是指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)操作，鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)培訓(xùn)機會少，醫(yī)療服務(wù)能力有限，服務(wù)較為不規(guī)范。

通過培訓(xùn)，縣域醫(yī)共體提高鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的數(shù)量和素質(zhì)。在E縣經(jīng)濟發(fā)展水平、衛(wèi)生支出較低的情況下，E縣平均每個村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生編制和實際在崗數(shù)量都更高。Y縣平均每個村衛(wèi)生室實際在崗2.2人，E縣為2.7人。E縣增加了十幾個助理醫(yī)師擔(dān)任鄉(xiāng)村醫(yī)生，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生考取了執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書。

4.3 促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療服務(wù)緊密結(jié)合

縣域醫(yī)共體促進(jìn)醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生緊密結(jié)合，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會有一專門負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生服務(wù)的常務(wù)副院長，公共衛(wèi)生服務(wù)由醫(yī)生親自指導(dǎo)、實施，可以更好地解讀體檢結(jié)果，給出進(jìn)一步治療的方案，加強慢性病的日常監(jiān)護，得到居民的認(rèn)可。Y縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)流于形式，難以起到居民健康管理和指導(dǎo)的作用，居民信任度較低。

4.4 縣域醫(yī)共體為村衛(wèi)生室更新設(shè)施、設(shè)備，優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生工作環(huán)境

兩縣村衛(wèi)生室村建筑面積都大于60平方米，設(shè)置了治療室、藥房、注射室和公衛(wèi)辦公室，并達(dá)到四室分離。

兩縣的區(qū)別在于：縣域醫(yī)共體可幫助村衛(wèi)生室解決新建、改造、擴建等問題，使其更加符合診療規(guī)范和需求，改善居民看病就醫(yī)環(huán)境。Y縣則存在較為嚴(yán)重的設(shè)備老舊和供需不匹配的問題。而且固定資產(chǎn)超過800元就要走采購程序，更換程序比較麻煩。縣域醫(yī)共體內(nèi)設(shè)備共享，更換程序簡單，村衛(wèi)生室的設(shè)備可以得到及時更新，提高設(shè)備利用效率。

5 縣域醫(yī)共體對鄉(xiāng)村醫(yī)生影響不顯著原因分析

縣域醫(yī)共體通過績效考核、嚴(yán)格培訓(xùn)、基本公共衛(wèi)生補助向村衛(wèi)生室傾斜，改造村衛(wèi)生室等措施提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力，優(yōu)化其工作環(huán)境，保障其收入的穩(wěn)定性，但是未能明顯提高其收入，無法解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份認(rèn)同和社會保障困境。

縣域醫(yī)共體短期內(nèi)對鄉(xiāng)村醫(yī)生影響不顯著的原因主要有以下幾個方面：

第一，我國仍處于城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，醫(yī)生和病人仍然不斷由鄉(xiāng)村流向城鎮(zhèn)，由小城鎮(zhèn)流向大城市。農(nóng)村人口數(shù)量不斷減少，醫(yī)療需求和基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求均有限，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入很難快速提高。邊遠(yuǎn)山區(qū)居住分散，外出人口多，長住人口少，大都是老人、小孩、哺乳期女性。人口少，導(dǎo)致村醫(yī)業(yè)務(wù)收入和基本公共衛(wèi)生補助收入低，村醫(yī)工作積極性不高；人口流動大導(dǎo)致基本公共衛(wèi)生補助獲取成本高；距離較遠(yuǎn)帶來醫(yī)藥公司配藥、醫(yī)療廢物回收等成本增高問題。

第二，縣域醫(yī)共體提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力，加強居民健康管理，進(jìn)而促進(jìn)居民去村衛(wèi)生室首診，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入是一個長期的過程。本次調(diào)研主要是關(guān)于實施縣域醫(yī)共體前后3年的收入情況，短期內(nèi)收入變化不大。

第三，縣級醫(yī)院能力有限，縣域外醫(yī)保基金占比過高，醫(yī)保總額預(yù)付結(jié)余少，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入未從醫(yī)保基金打包付費中得到明顯提升。縣級醫(yī)院本身高級醫(yī)療衛(wèi)生人才引進(jìn)難、留住難，中高層次人才占比偏低，專業(yè)技術(shù)力量不足，臨床專科建設(shè)仍顯薄弱等。由此，縣級醫(yī)院人才難以下派到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才更為短缺，更加難以下沉到村衛(wèi)生室指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生。

6 促進(jìn)縣域醫(yī)共體改善鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀的建議

由于制度嵌入性的約束，縣域醫(yī)共體受到財政、人力等政策的影響，短期內(nèi)難以從根本上改變鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份地位。未來需要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化縣域醫(yī)共體的制度環(huán)境和頂層設(shè)計，加強財政、人事等方面的改革，理順政府、市場和縣域醫(yī)共體的關(guān)系，給縣域醫(yī)共體更多自主權(quán)。在省級或國家層面，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老待遇問題，探索鄉(xiāng)村醫(yī)生同村干部養(yǎng)老待遇等同，為鄉(xiāng)村醫(yī)生購買養(yǎng)老保險等制度安排。同時，采用政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)的方式，給鄉(xiāng)村醫(yī)生更多醫(yī)療服務(wù)自主權(quán)，保障其收入。

碎片化的信息系統(tǒng)不能滿足醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，不同醫(yī)療機構(gòu)之間、不同基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目之間信息共享的需求，難以建立高效的信息管理系統(tǒng)，影響縣域醫(yī)共體的管理效率和能力。未來要提高信息化管理水平和不同信息系統(tǒng)的融合性，建立統(tǒng)一的信息標(biāo)準(zhǔn)，強化預(yù)防、醫(yī)療和護理之間的連續(xù)性及不同醫(yī)療機構(gòu)的信息共享。

邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)屬于公共產(chǎn)品。政府需要對邊遠(yuǎn)地區(qū)尤其是人口稀少地區(qū)加大投入，保障在該地從醫(yī)人員的待遇，縣域醫(yī)共體可采用人才流動方式，收入政策向邊遠(yuǎn)地區(qū)加大傾斜，保障該地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。采用訂單定向等方式培養(yǎng)當(dāng)?shù)厝瞬艔氖锣l(xiāng)村醫(yī)生工作。

志謝：感謝譚秋成老師和羅萬純老師提供的調(diào)研機會，感謝調(diào)研地領(lǐng)導(dǎo)和機構(gòu)負(fù)責(zé)人對調(diào)研提供的大力支持。

利益沖突無