沙特阿拉伯與中國開展衛生合作的SWOT分析

邱增輝，袁君，蔣祎，苗宇涵，劉智敏，龍愛玲，高申，王鈺東，鄧琦，王玉，郭思雨，李培蓉

1.重慶醫科大學公共衛生與管理學院，重慶 400016；2.重慶醫科大學醫學與社會發展研究中心，重慶 400016；3.健康領域社會風險預測治理協同創新中心，重慶 400016

沙特阿拉伯位于阿拉伯半島，居于歐亞非三大洲之間，東瀕波斯灣，西臨紅海，同約旦、伊拉克、科威特、阿聯酋、阿曼、也門等國接壤，屬于海灣八國之一，國內民眾信奉伊斯蘭教，為政教高度統一的國家。2016年沙特阿拉伯的人均GDP為20 150美元，遠遠高于世界平均水平10 200.9美元，在西亞、北非地區屬于高收入水平國家[1]。同時，沙特阿拉伯也是“一帶一路”沿線的重要支點國家。自中國提出“一帶一路”合作倡議以來，中沙兩國領導人高度重視雙方合作，在“一帶一路”框架下的務實合作由原來的經貿領域向其他領域不斷延伸發展[2]，其中衛生領域就是一個重要的合作方面。本研究通過梳理沙特阿拉伯的衛生健康情況，結合多年來中國國內的衛生治理經驗分析沙特阿拉伯與中國在衛生領域是否存在合作的可能以及合作的具體方面。

1 資料和方法

采用文獻研究法通過中國知網(CNKI)、PubMed、Science Direct、Wiley online library等文獻數據庫檢索2000年-2020年國內外公開發表的有關沙特阿拉伯衛生狀況的文獻，結合世界衛生組織(World Health Organization，WHO)與世界銀行公布的海灣國家主要健康數據，用SWOT分析法梳理沙特阿拉伯的公共衛生發展情況、衛生體系以及面臨的主要健康問題。同時，分析中國衛生治理領域的相關文獻資料，了解中國基本衛生發展情況以及衛生治理采取的主要措施。最后，通過比較分析法研究兩國開展衛生合作的可能性。

2 結果

通過檢索獲得相關文獻131篇，根據其內容與“衛生健康”“婦幼健康”“道路交通”等關鍵詞的關聯程度和切題程度，利用Excel建立文獻主題表格，對文獻關鍵信息進行整理、歸納和記錄。共計篩選納入文獻80篇。其中關于結核流行病方面共16篇，道路交通10篇，肥胖和糖尿病22篇，婦幼健康24篇，衛生系統8篇。英文文獻共45篇，中文文獻35篇。

2.1 沙特阿拉伯的整體衛生狀況

沙特阿拉伯的醫療設施和醫療保障較為完善，國內基本健康水平較高。沙特阿拉伯的傳染病防控體系完善，國內結核病、艾滋病等主要傳染性疾病情況控制較好，但是作為海灣地區富裕國家，沙特阿拉伯的孕產婦死亡率(MMR)和嬰兒死亡率(IMR)等健康指標高于同層次富裕國家，見表1。除此之外，慢性非傳染性疾病(noninfectious chronic disease，NCD)造成成年人早死率過高已成為該國亟待解決的問題。本文將從政治、經濟、文化和衛生投入等多個方面分析沙特阿拉伯國家健康和衛生服務狀況，依照SWOT(優勢、劣勢、威脅和機會)四個部分進行描述分析。

2.2 沙特阿拉伯衛生保健系統完善，傳染病控制良好(優勢)

沙特阿拉伯的結核病及艾滋病患病率均低于世界平均水平(表1)，這主要歸功于其完善的衛生保健系統和保守的性文化。根據WHO 2000年世界衛生報告，沙特的衛生保健系統在世界190個衛生系統中排名第26位。沙特王國一直高度重視公民的保健服務，石油業的興盛也為該國的衛生保健服務提供了大量資金支持。國家財政收入大量投放于公共衛生領域，在改善飲水、糧食和營養供應，提供全面的婦幼衛生保健，為兒童接種預防重大傳染病的疫苗等基本衛生服務發揮著重大作用[3]。此外，穆斯林文化對性問題的看待極為嚴肅，性只能通過婚姻來滿足，否則將會受到社會的譴責。這種文化方式有利于抑制艾滋病等主要通過性傳播途徑為主的傳染病。

表1 阿拉伯海灣國家基本健康狀況

2.3 肥胖、近親結婚及道路交通安全成為影響沙特阿拉伯民眾健康的重要因素(劣勢)

第一，肥胖問題。肥胖是沙特民眾患慢性病的重要誘因，預計到2022年，沙特男子的肥胖率將達到41%，婦女將高達78%。身體肥胖可以誘發多種疾病，通常包括高血壓、關節炎、中風和糖尿病等[4]。除了對個人的影響外，慢性病給醫療保健服務和整個社會都將帶來沉重的負擔。在全球范圍內，2011年糖尿病占總醫療支出的11%；在沙特阿拉伯，每年的糖尿病衛生成本已超過8.7億美元[5]。該國民眾較高的肥胖率主要是缺乏運動。根據WHO 2016年糖尿病國情簡介，58.5%的沙特成年人缺乏足夠的運動量(男性60.1%，女性72.9%)，只有16.8%的人口從事中等強度的體育訓練[5]。其次，文化影響也是一個重要因素。在該國伊斯蘭文化傳統中，女性的社交與出行自由有較大限制，女性的日常生活和出行必須以黑袍裹體，這就在很大程度上阻礙了女性參與運動的機會[6]。遵從穆斯林文化，沙特民眾崇尚多子女，因此婦女孕育兩胎甚至是三胎都是非常常見的，而且他們習慣在孕期攝入更多高糖高脂肪的食物[7]。飲食熱量的攝入大大超過每日所需以及缺乏應有的運動鍛煉，導致女性肥胖率大大高出男性，同時也增加了孕期中產生其他疾病的風險。此外，普遍高糖的現代飲食、快餐的普及也是沙特人整體肥胖率偏高的原因之一[8]。

第二，近親結婚率高、早婚多育率高，產兒患先天性缺陷疾病和死亡率高。沙特阿拉伯是世界上血緣通婚率較高的國家之一，近親結婚家庭比例高達57.7%。近親生殖不僅有更大的風險產生純合的隱性有害基因，而且對多因素或多基因疾病、不孕癥、自然流產和死胎的易感性也更高[9]。沙特婦女的高生育率已成為一種社會現象，因為婦女的生育活動受到當地社會和政府衛生政策的鼓勵，所以，婦女在生育后期繼續生育非常常見，這在一定程度上增加了生育先天性疾病和遺傳性疾病患兒的風險[10]。此外，沙特阿拉伯沒有法定最低結婚年齡，傳統上女性可在16歲以下結婚，特別是經濟不發達的地區，婦女早婚現象已成常態。但女性的過早生育很可能會因為母親和嬰兒雙方均未發育完全或缺乏足夠的營養攝入而造成MMR的升高，據調查：27.2%的婦女早死的原因來源于早婚導致的產婦死亡[11]。

第三，交通事故是造成當地青年人致殘死亡的重要原因。2010年沙特阿拉伯約有544 179起交通事故，共造成7 153人死亡，交通事故帶來的損失已占國民收入的1%[12]，醫院1/3的床位都用于交通事故的傷員，其中49%的死亡群體是30歲以下的青年人[13]。因此，交通事故給沙特阿拉伯帶來極大的財政負擔和就醫壓力。造成當地交通事故發生率較高的原因和當地的文化與政策有緊密聯系。2018年前，沙特是世界上唯一一個禁止女性開車的國家，駕駛員都為男性。年輕人將開車視為一種娛樂方式，特別是年輕男性司機在與其他男性同齡人在一起時，傾向于以更危險、更具侵略性的方式駕駛，以展現他們的男性氣概與無畏精神[13]。此外，沙特民眾缺乏使用安全帶的意識以及執法和立法不嚴也是導致交通事故發生率得不到有效緩解的重要原因[14-15]。

2.4 本土醫護人員缺乏，公費醫療衛生支出過高(威脅)

海灣國家普遍依賴海外勞動力，其中沙特阿拉伯最依賴移民勞動力。2003年，沙特阿拉伯共有827萬勞動力，其中60%是外國工人。2005年，只有18.7%的醫生、40%的護士和69.8%的專職保健人員來自當地居民，其余均來自海外招聘[16]。大量外來保健人員導致衛生系統內更替率高，勞動力不穩定。同時，外來保健人員大多不說阿拉伯語，把英語當作第二語言，阻礙了醫務工作者在社會基層衛生機構的下沉。除了醫護人員的缺乏之外，公費醫療導致沙特財政壓力過高，也是沙特阿拉伯衛生系統的威脅之一。石油收入是公共保健服務的資金主要來源，支持著大概60%的醫院。近年來為改善保健服務分配的預算大幅增加，從2006年占政府總預算的5.9%到2015年的7.25%不等[17]。特別是在如今石油價格并不穩定的情況下，完全的公費醫療，無法滿足人們日益增長的保健需要，同時也帶給財政極大的壓力。

2.5 沙特阿拉伯女性的社會限制逐漸放開，婦女衛生保健可及性提高(機會)

沙特阿拉伯王儲薩勒曼力主改革，在2016年提出了“愿景2030”的經濟計劃。這項計劃涉及面廣泛，在廣泛的社會改革中提出了允許女性持有駕照以及進一步放開女性限制等計劃，包括女性逐步進入體育場，允許婦女登記結婚、離婚或生育，并簽發正式的家庭文件等[18]。此外，沙特政府開始解決法律系統中的缺漏，進一步減少影響女性安全生活的阻礙[19-20]。新改革措施的實行意味著對女性自由松綁，對困擾沙特阿拉伯婦女健康、交通安全以及糖尿病防治方面都有著很大的意義。

3 討論

3.1 加強結核病防治，中國可學習沙特煙草控制手段

中國是世界上最大的煙草生產和消費國，2014中國的煙草消費量就占到全球的44%[21]。2016年，15歲以上成年人的煙草使用率為27.7%，遠遠高于同年沙特阿拉伯成年人煙草使用率的12.2%。吸煙不僅是中國前幾位死因順位(慢性阻塞性疾病，氣管支氣管肺癌，肝癌)的主要危險因素，也是罹患結核病和因結核病死亡的主要風險之一，2016年中國結核病患病率為64/10萬人。

沙特阿拉伯的煙草使用率較低。2018年沙特阿拉伯的國家煙草控制委員會加大了禁煙力度，除了提高煙草產品的最低售價、實施禁煙令，嚴禁煙草廣告贊助、完善相關禁煙法規等措施外，還建立了電子監控系統來加強煙草違法、違規行為的監管，并且通過移動應用為公眾提供更加廣泛的服務。同時，針對大部分煙民，設立了流動戒煙診所，建立戒煙臨床目錄等[22-24]。沙特在禁煙方面獨具特色的一點是利用穆斯林傳統的齋戒月期間，大力宣傳人民戒煙運動，并取得了不錯的效果[24]。征稅被認為是最有效的控煙手段之一，雖然中國的煙草稅負在近年來有所提高，但是距離世界銀行所制定的標準還有很大的提稅空間。中國與沙特阿拉伯在經濟方面差別較大，但對于中國來說適當增加煙草稅收一方面有助于國家控煙禁煙行動，另一方面也可提高國家財政收入，減輕民眾因吸煙而導致的衛生經濟負擔[25-26]。此外，沙特利用齋戒月戒煙的方式，在我國信仰伊斯蘭教的民族同樣可以改造適用，或者通過特定的宣傳日、傳統節日或習俗與禁煙宣傳相結合，會更加具有普適性。

3.2 慢性病成為兩國公共衛生領域重要的健康問題

雖然目前中國成人的肥胖率以及糖尿病患病率低于沙特阿拉伯，但報告顯示2014年中國糖尿病患病人數位居世界第二[27]，中國的肥胖控制以及糖尿病問題依然十分嚴峻。從肥胖的流行趨勢來看，兩國國內居民家庭收入水平越高，患糖尿病的絕對風險越大。但是中國和沙特阿拉伯在肥胖和糖尿病患病率的性別方面存在較大差異。沙特女性在肥胖患病率方面占主導地位(女性占33.5%，男性24.1%)，而中國男性糖尿病患病率高于女性[28]。不同于沙特女性患糖尿病風險增高，中國女性肥胖率逐年降低，中國男性現已逐漸成為肥胖癥患者的主力軍[29]。

在中國穆斯林聚集地區，以回族為例，回族人民糖尿病的患病比例比漢族人民更高[30]。這種情況的產生和穆斯林飲食文化有著極大的關系，回族主要以牛羊肉為主，喜飲糖茶，且到齋月期間，膳食結構不合理，白天不進食不飲水，故注重晚餐質量。同樣，沙特阿拉伯國家的傳統飲食也富含大量脂肪與糖分。針對糖尿病和肥胖癥的預防，沙特目前還是采取宣傳教育為主，但是效果欠佳。我國在對待少數民族糖尿病防治上提出根據文化的不同對回族的患者，飲食及治療上采取具有文化特色的方式來對糖尿病進行防治[31]。因此，兩國可就慢性病的防控開展相應的交流與借鑒。

3.3 中國和沙特阿拉伯在道路交通安全方面可互相學習借鑒

2012年中國死因順位中，道路傷害排在第7位，而沙特阿拉伯道路傷害則排在第4位。近年來中國的道路交通事故率有所下降，但是形勢依然嚴峻，目前我國道路交通事故死亡人數仍然高居世界第2位[32]。中國近年來經濟快速的增長同時給我國道路交通帶來極大的壓力，其中超載、超速等違法行為是導致交通事故的主要原因，另外在農村地區，田間作業代步運輸的“三用”型車輛增加，并且農村管理方式與城鎮的差別和農民思想意識上的欠缺，都易造成交通事故增多[33]。

為減少道路交通事故與傷害，中國出臺了相關法律法規以及完善管理措施，加強安全教育管理，包括近年來的“醉駕入刑”。根據各地情況完善相關條例，增設電子攝像頭，以及普設路口紅綠燈等。在我國寧夏，鄉村地區還積極探索道路交通管理的新模式，例如“交巡合一”模式，創造“三站”“三員”農村道路管理的新模式等[34]；落實主體責任，把交警中隊接警處和群眾滿意度納入工作考核，保證執法力度。沙特阿拉伯主要的交通事故多發生在夜間，肇事者主要為15～49歲的年輕人以超速、闖紅燈等違法犯規行為。為此，沙特在全國范圍內施行安全帶法，通過安裝速度攝像機、設立緊急醫療單位以及采取速度緩和措施(速度顛簸、速度駝峰、提高人行橫道、交通島等)來降低交通事故發生率。雖然兩國的道路安全問題不完全一致，但兩國均已出臺相應有效措施來降低事故發生率，在此層面上，雙方可圍繞道路交通安全開展交流與借鑒。

4 結論

中國和沙特阿拉伯在衛生領域存在共性問題與特性問題，特別體現在婦幼健康方面。沙特阿拉伯受宗教文化影響較大，文化觀念對婦幼健康幾乎起著決定性的作用。但是，隨著近年來沙特國家政治體系的變動及婦女權益的提高，國內婦幼健康問題和道路交通安全等問題得到相應改善。同時，中國在穆斯林聚集地區通過多年的衛生治理總結了一些經驗教訓，中沙兩國可就相同文化背景下的衛生治理進行交流，并將慢性病防控工作作為衛生事業發展的先行內容，在原有的基礎上，大力開展國際衛生合作，努力改善和提高雙方國民的健康水平，促進“一帶一路”的可持續發展。

利益沖突無