老年糖尿病患者實施閉環式健康管理效果評價

徐秀舉，吳限，白瑩，楊華，李禮

濱海縣人民醫院，江蘇 濱海 224500

根據WHO數據顯示，每年有3 800萬人死于慢性疾病，其中惡性腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病和慢性呼吸道疾病占慢性病死亡人數的82%[1]。我國由于65歲以上人口數約1.4億人，占總人口的10.1%，老齡化程度逐年加重，同時導致了慢性病的患病率也出現逐年上升的趨勢[2]。

現階段慢性疾病的控制手段主要通過藥物控制和健康干預控制[3]。對于慢性病患者采取健康管理服務模式至關重要，如針對糖尿病，采取臨床相關治療、自我飲食控制、個人健康知識學習、健康專題講座及定期健康隨訪等干預措施進行健康管理。研究[4-6]表明，長期接受健康管理服務的患者能有效改善血脂、血壓和血糖水平，降低住院率，避免并發癥的發生，如糖尿病視網膜病變、腎衰竭、導致截肢等，大大地提高慢性病患者的生活質量[7-9]。但筆者所在濱海縣的居民現狀是跟蹤干預的依從性差，為醫務人員開展健康管理服務帶來了一系列的挑戰，現就基于全民健康體檢背景下，探索運用閉環式健康管理模式干預老年糖尿病患者，為建立新型健康管理服務模式奠定基礎，為提高和改善濱海縣居民慢性病人群健康提供指導意義。

1 資料和方法

1.1 資料

選取某醫院體檢中心2018年6月-2019年6月期間128例納入糖尿病管理的老年患者(65周歲以上)作為研究對象，其中男性74例，女性54例，最小年齡65歲，最大年齡92歲，平均年齡(70.3±6.8)歲。采用隨機分組的方法，將患者分為試驗組和對照組各64例。研究對象排除標準：①存在精神障礙的；②糖尿病視網膜病變的；③糖尿病足已截肢的；④其他重大疾病。

1.2 方法

1.2.1 管理團隊 由縣醫院組建糖尿病健康管理服務團隊，成員主要包括內分泌科醫生、護士、全科醫生，負責完善居民健康檔案填寫，采集病史，詢問問卷，記錄體檢信息及干預后信息。

1.2.2 分組干預 對照組按照國家公共衛生標準實施慢性病管理流程。試驗組需健康服務人員詳細調查個人的身體狀況、環境狀況、經濟收入狀況，面對面或電話指導患者用藥、飲食搭配及督促患者適當鍛煉，全方位地提供健康生活方式，干預時間半年。

1.2.3 服務模式 本研究采用閉環式服務模式(見圖1)，以居民健康檔案為基礎，結合家庭醫生簽約服務，以健康體檢為切入點，結合健康管理系統分析評估居民健康狀況，扎實開展健康教育促進工作，落實檢后跟蹤管理服務項目，循環漸進，完善健康檔案，根據管理團隊的指導意見，就近醫療機構定期檢查，分析病情發展趨勢再次制定個性化的干預方案，從而探索初步形成新模式下的智慧型的體檢管理架構(見圖2)。健康服務人員采用面對面、手機微信或電話等方式對患者進行訪談干預。參與者在調查研究開始前，將閱讀一份知情同意書，并簽字留檔。

1.2.4 健康調查問卷 本研究采用生活質量SF-36量表，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能、精神健康八個方面的內容。

1.2.5 統計方法 采用Epi Data 3.1軟件對問卷信息進行錄入，運用SPSS 17.0分析軟件，采用t檢驗比較分析干預前后空腹血糖(FPG)、2小時餐后血糖(2hPG)和生活質量評分，檢驗水準定為α=0.05。

圖1 閉環式健康管理模式

圖2 智慧體檢服務架構

2 結果

2.1 兩組干預前后的FPG和2hPG比較分析

t檢驗結果顯示：試驗組的FPG、2hPG值的差異具有統計學意義(P<0.05)，患者參與干預后FPG、2hPG值明顯降低。對照組干預前后的FPG、2hPG值的差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組干預前后的空腹血糖和2小時后餐后血糖值比較分析(單位：mmol/L)

2.2 SF-36各維度得分與中國常模比較分析

128例糖尿病老年患者SF-36生活質量評分與中國常模[10]比較發現，除社會功能維度外，其他維度得分和中國常模比較，差異均具有統計學差異(P<0.05)，患者的生活質量評分較中國常模低。見表2。

2.3 兩組干預前后SF-36各維度得分比較分析

分析發現，試驗組患者干預前后生活質量生理機能、生理職能、軀體疼痛、精力、精神健康各維度得分都具有統計學意義(P<0.05)，尚且認為干預后生活質量得到改善；對照組干預前后僅生理職能、軀體疼痛、精神健康3個維度得分差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

自2016年來，濱海縣開展全民免費體檢來，一直秉持著全人群、全周期、全流程服務原則，堅持一年一檢政策，將健康惠民工程全力持續推進，確保常住人口每年進行一次免費體檢，實行縣-鎮-村三級管理架構，運用閉環式健康管理服務模式。通過本研究發現試驗組糖尿病患者干預前后的血糖控制效果有統計學意義，對照組無統計學意義，一方面表明閉環式管理服務有效地幫助老年患者控制了血糖，另一方面也提示在有限的條件下，應在慢性病健康管理方面更予格外關照，醫務人員應主動采用閉環式服務模式，保證服務質量。

除了讓納入閉環式管理服務的老年糖尿病患者享受到有效控制FPG、2hPG的服務外，確保患者的生命質量也同樣重要。糖尿病患者的生活質量明顯低于非糖尿病患者，糖尿病對患者的身心健康及正常生活都有著嚴重困擾，有效管理可對于改善患者的生活質量和機體素質發揮著積極作用[11-13]。本次調查從生理機能、生理職能、軀體疼痛等8個維度進行分析，顯示閉環式健康服務模式(試驗組)老年糖尿病患者的生活質量得到了明顯的改善，減輕了患者的生活質量負擔，也提示了濱海縣的健康管理服務模式還有進一步提升空間。

綜上所述，本研究對老年糖尿病患者運用閉環式健康管理服務模式，干預效果較好。因此在今后的慢性疾病治療、康復、健康管理服務中，應關注患者的生活習慣和飲食平衡，應該更加重視患者的自身生活質量的變化。衛生醫療應繼續完善健康管理服務模式，加強干預力度，促使患者主動發揮自主效應，從而改善其生活質量及生活滿意度。

利益沖突無