運動干預在食管癌同步放化療病人中的應用

李曉珊，張艷萍，張 宏，鄭雅芬

福建省腫瘤醫院(福建醫科大學附屬腫瘤醫院)，福建 350014

食管癌是我國的高發惡性腫瘤，2015年新發病例約24.57萬例，死亡病例約18.81萬例[1]。由于我國經濟條件有限，胃鏡尚未廣泛普查，加上食管癌起病隱襲，大部分病人初診時已失去手術機會。同步放化療成為無法手術切除食管癌的標準治療方案[2]，但也出現骨髓抑制、胃腸道反應、放射性肺炎、疲乏等癥狀[3]。癌因性疲乏(cancer-related fatigue)是腫瘤病人最常見、感受最痛苦的癥狀之一，美國國家綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)將癌因性疲乏定義為是與癌癥或者癌癥治療有關的一種痛苦的、持續的、主觀上軀體、情感或認知的疲憊感，與近期的活動不成比例[4]。先前研究表明運動干預可減輕乳腺癌化療病人癌因性疲乏程度[5]。本研究探討運動干預在不可手術切除的食管癌同步放化療病人中的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年9月于福建省腫瘤醫院就診的食管癌病人。納入標準：①病理明確為食管癌；②無法行根治性手術切除行同步放化療；③卡式功能評分≥70分；④病人能獨立完成調查問卷表；⑤病人知情同意，隨訪可靠。排除標準：①有心、肝、肺等嚴重基礎疾病；②存在意識清、精神障礙；③因腰椎間盤突出等原因導致運動受限；④無法配合該項研究。剔除標準：①由于各種原因導致無法完成既定的放化療計劃；②病人不愿配合，中途退出；③病人治療過程中死亡。根據納入及排除標準，共有120例病人納入研究，按照數字隨機法分成運動組和對照組，各60例。根據剔除標準，7例病人化療1次后拒絕繼續化療；4例病人失聯；3例病人依從性差，中途拒絕運動干預。最終106例食管癌病人完成研究，其中運動組52例，對照組54例。兩組病人的年齡、性別、文化程度及體質指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究通過我院倫理委員會審批(批號：YKT2017-01-03)。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

1.2 干預措施

1.2.1 對照組

給予常規的護理。①治療前：向病人及家屬宣教，包括放化療的目的、大致流程及不良反應，囑病人定期復查血常規、生化全套。解答病人及家屬的疑問，爭取病人及家屬的理解和配合。②心理指導：腫瘤病人常伴有焦慮、抑郁等不良情緒，評估病人心理狀態，對有心理問題的病人予以心理疏導，必要時請心理醫生協助診治。③飲食處理：化療時少量多餐、細嚼慢咽，多攝入高熱量、高蛋白、低脂易消化食物，避免堅硬、辛辣刺激的食物。④放化療毒副作用處理：出現放射性食管炎時，黏膜炎性反應為Ⅰ度以軟食為主，Ⅱ度或Ⅲ度以進食半流質或流質飲食，食物溫度在35～40 ℃，進食后口服100 mL溫生理鹽水。疼痛病人用利多卡因+地塞米松緩慢入咽以減輕水腫。⑤骨髓抑制：予以對應的藥物處理，加強口腔護理，保持皮膚完整。

1.2.2 運動組

在常規護理基礎上予以運動干預。運動措施包括：①發放宣傳單，向病人講解運動的益處、方式及注意事項。②運動時病人佩戴運動手環、手機，手機APP具有同步手環信息，可收集、分享運動步數及心率。病人每周將手機APP上的運動步數、心率截圖后分享醫護人員，使醫護人員能對病人的活動量進行實時、動態監控及指導。③根據2018年美國運動醫學會(American College of Sports Medicine,ACSM)制定的“運動處方”[6]。有氧運動措施：根據病人的體制、病情、個體運動偏好定制個性化的運動方案。運動強度為中度強度，運動時心率達到最大心率的55%～70%(最大心率=220-年齡)；運動形式包括快走、慢跑、上下樓梯等。運動時間為每次30 min，每周3次或4次。④抗阻運動措施：使用彈力帶進行針對性的抗阻運動，針對大肌群(即胸部、肩部、上肢、腹部、臀部和下肢)進行訓練。每次動作維持10 s，每個動作重復10次，組間休息2～3 min。依據病人體能逐漸增加病人訓練的強度。運動時間為每次30 min，每周3次或4次。有氧運動和抗阻運動均在化療前1 d開始，總的干預時間為8周。

1.3 評價指標

1.3.1 癌因性疲乏

采用Piper修正疲乏量表(Revised Piper Fatigue Scale,PFS-R)對病人癌因性疲乏進行評估，該量表由行為、情感、軀體及認知4個維度組成，共22個條目。各條目的得分范圍為在0～10分。總量表及各維度得分為所含條目總分值和除以條目數，總分為0～10分，得分越高，疲乏程度越大[7]。

1.3.2 生活質量

采用第4版癌癥病人生命質量測定量表共性模塊(Functional Assessment of Cancer Therapy-Generic Scale,FACT-G)對病人的生活質量進行評價，包括生理狀況(7條)、社會/家庭狀況(7條)、情緒狀態(6條)、功能狀況(7條)4個維度,27個條目。各條目得分相加(逆向條目則反向計分),得分越高表明其生活質量越好[8]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 癌因性疲乏(見表2)

表2 兩組病人干預前后PFS-R得分比較 單位：分

2.2 生活質量(見表3)

表3 兩組病人干預前后FACT-G得分比較 單位：分

3 討論

我國是食管癌好發國家，每年新發的病例占全世界50%左右。根治性手術是食管癌治療的首選方式，然而80%的食管癌病人初診時無法行手術治療[9]。當前放療技術迅速發展，包括三維適形放療、調強放療及圖像引導技術的廣泛應用，使腫瘤的局部控制率明顯提升。化療不僅可增強放射野內腫瘤的局部控制，還可抑制全身微小腫瘤病灶。同步放化療可提高食管癌的臨床療效，延長病人的生存期[10]。但61%～100%的癌癥病人在放化療期間有不同程度的疲乏，25%病人即使在放化療結束后癌因性疲乏仍持續數年，并導致難以重返工作，嚴重影響病人的生活質量。癌因性疲乏在癌癥病人中普遍存在，尤其是化療病人。原因可能為：一方面，惡性腫瘤給病人造成巨大心理恐慌和壓力，病人進而出現情緒低落、睡眠障礙及疲乏癥狀。另一方面.腫瘤的慢性消耗對體能造成傷害；化療在殺傷腫瘤細胞的同時，也對人體產生一系列的毒副作用，如食欲減退、惡心、嘔吐、骨髓抑制，進而加重疲乏。過去臨床醫生最開始建議癌癥病人應注意休息并且盡量避免運動，然而長時間的休息和睡眠并不能緩解癌因性疲乏，反而加重其程度，增強病人的不適感。越來越多的人將運動應用到臨床癌癥護理中。本研究有氧運動方式為快走、慢跑、上下樓梯，安全有效、經濟方便，室內外均可進行，適合各個年齡段病人。選用彈力帶進行抗阻運動，彈力帶具有易于攜帶，對場地要求低，可隨時隨地進行訓練的特點。目前，尚未有明確的藥物改善癌因性疲乏癥狀，美國腫瘤護理學會推薦運動鍛煉是改善癌因性疲乏的有效措施。本研究表明中等強度的有氧運動結合抗阻運動可以緩解癌因性疲乏，保持病人身體機能及改善病人的精神狀態，與國外的研究結果[11-12]一致。考慮原因主要為：①運動后全身血液循環加速，促進新陳代謝，肌肉的能量及供氧得到改善，肌肉及體能得到增強。②癌癥病人常伴隨抑郁、焦慮等不良情緒，表現為興趣索然、無精打采、腦力及體力不足及不愿活動等，運動可以顯著減輕癌癥病人的抑郁癥狀[12]。③內啡肽也被稱之為“快感荷爾蒙”或者“年輕荷爾蒙”，運動可刺激垂體腺分泌β-內啡肽，在其激發下，人的身心處于輕松愉悅的狀態中，增強機體對刺激的耐受力。④運動時機體神經系統產生微電刺激，調節大腦神經遞質和應激激素的分泌,可緩解肌肉緊張和病人精神抑郁[13]。當前醫療服務模式從傳統生物醫學模式(以疾病為中心)，逐步向“以病人為中心”的新模式轉變，病人不僅要求腫瘤的控制，更是需要軀體、心理和社會適應方面的完好狀態。本研究中，運動可提高食管癌同步放化療病人的生活質量。運動增強病人的免疫功能，改善病人焦慮、抑郁、失眠等癥狀，提高病人的支持感、歸屬感及自我效能，進而對生活保持更加樂觀的心態。

4 小結

綜上所述，對食管癌同步放化療病人進行為期8周的運動干預可以減輕病人癌因性疲乏，提高病人生活質量。