乳腺良性病變病人術后延續性護理需求的質性研究

李倩茹

寧波衛生職業技術學院，浙江 315100

乳腺良性腫瘤作為女性常見的乳腺疾病，近年來發病率呈現上升趨勢，該病在中青年女性群體中多發，對患病群體生活質量造成較大影響[1]。目前,乳腺良性病變病人大多會選擇麥默通微創手術切除，該系統是目前應用最廣泛的真空輔助乳腺活檢和旋切系統，在B超、鉬靶X線和核磁共振引導下可通過2～4 mm的切口單次穿刺即可多次取樣和切除[2]。該手術可在數小時內完成，無須全身麻醉和術后縫合，基本為日間手術。乳腺腫瘤日間手術具有充分利用醫療資源、縮短住院時間和降低病人住院費用等特點，但同時也存在著病人住院護理時間短、出院后相關護理需求得不到滿足等問題[3]。本研究采用質性研究方法，旨在深入了解乳腺良性病變病人日間手術后延續性護理需求，并針對需求提出構建個性化的延續性護理服務。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便性與目的性抽樣方法，選取浙江省寧波市某三級甲等醫院甲狀腺和乳腺外科住院的日間術后乳腺良性病變病人為研究對象，進行個人深入訪談。納入標準：①乳腺良性病變日間手術后病人；②了解自己的病情及診斷；③既往無精神病史及嚴重認知功能障礙，有基本的語言溝通及理解能力；④志愿參與并同意訪談錄音。當受訪者的訪談資料重復出現，資料分析不再呈現新主題時，表示資料飽和。本研究于2019年5月—2019年9月共訪談13例病人后資料達到飽和，病人均為女性，年齡21～53(35.1±7.2)歲，其中單側病例5例，雙側病例8例。

1.2 資料收集方法

本研究主要運用訪談法收集資料,訪談前向受訪者病人說明本研究的目的、內容、方法和保密原則，取得病人同意后對其進行個人深入訪談，包括2次正式訪談和多次非正式訪談。第1次開放式訪談著眼于病人的疾病診治過程和對延續性護理的要求等，第2次半開放式訪談用以全面了解病人出院后對延續性護理的需求。非正式訪談主要以面對面的日常交流為主、微信聊天為輔,目的是補充正式訪談未獲得的信息和追蹤病人的康復情況。訪談時對訪談內容進行同步錄音，根據訪談提綱和病人實際情況，靈活調整提問方式和順序，同時記錄病人的表情、動作、情緒和語句停頓[4]。訪談提綱的主要內容：①您了解延續性護理嗎？②您對延續性護理有哪些需求？③出院后您有哪些困擾？④護士實際為您提供了哪些幫助，您還希望得到哪些指導和幫助?⑤您對延續性護理的開展有哪些建議?訪談在環境安靜的場所進行，避開查房或治療時間，每次訪談時間持續30～40 min。為保護病人隱私，以編號H1～H3代替病人姓名。

1.3 資料分析方法

訪談結束后與病人確認訪談內容，并及時對資料進行整理分析。采用內容分析法[5]對資料進行分析：①反復聆聽錄音并閱讀所有轉錄文件以理解其中含義；②從原始資料中找出與婦科癌癥病人特異性護理專業性社會支持需求有關的具體詞語、句子，并做標記；③使用備忘錄記錄文本中的關鍵句子，特別是圍繞訪談問題展開的描述；④對反復出現的描述進行三級編碼；⑤將編碼后的特異性需求進行歸納、匯總和列表；⑥辨別出含義類似的特異性需求，進行歸類并提煉形成主題。

2 結果

研究者對訪談資料進行整理和分析后，將乳腺良性病變病人日間手術后延續性護理需求歸納為4個主題:疾病相關治療護理需求、健康教育需求、康復和復診需求、社會心理支持需求。

2.1 主題1：疾病相關治療護理需求

2.1.1 并發癥的處理

乳腺疾病日間手術后可能出現切除區域出血局部形成血腫及皮下瘀斑，出血、血腫、皮下瘀斑、氣胸、感染等是各種影像引導下麥默通手術最常見的并發癥[6]。部分病人表示缺乏疾病相關知識，無法辨識潛在出血等并發癥，迫切需要治療和護理支持。H1：“我出院后2 d，換繃帶里面紗布的時候，發現傷口周圍有少量血腫，問醫生后采取了熱敷，促進血腫吸收。”H2：“回家后一直纏著彈力繃帶，呼吸嚴重受限制，感覺喘不過氣，于是第2天就松開了，導致切口滲血，又去醫院找醫生看了。”

2.1.2 疼痛護理

疼痛是乳腺日間手術后最常見的問題之一，嚴重者坐臥不安、輾轉反側，這可能與手術損傷乳腺周圍神經、血腫壓迫、傷口牽拉或加壓包扎較緊等有關[7]。術后疼痛也是導致病人發生不良情緒、生活質量下降的重要原因。因此，延續性護理過程中應向病人宣教疼痛的相關知識，指導病人術后勿劇烈運動、熱敷理療、使用止疼藥或鎮靜劑等方法緩解疼痛。H5：“做完手術后前幾天特別疼，稍微動下都疼，不知道是乳房增生疼痛還是切口內出血或彈力繃帶包扎較緊導致的，也不知道能不能吃些止疼藥緩解，還是很希望醫生護士能指導我一些護理治療的方法。”H3：“做完手術后一直很疼，睡著了都能感覺到痛，但睡眠是恢復傷口最好的良藥。第2天上午起來吃飯繼續煎熬，下午又昏睡了一下午，到晚上就好多了，現在還有點疼。”

2.1.3 加壓包扎的護理

病人術后需使用彈力繃帶局部加壓包扎以預防和減少局部積液、血腫、淤血或感染等并發癥[8]，但彈力繃帶的使用限制了正常呼吸運動，乳腺日間手術后病人普遍反映主觀感覺呼吸受限制。因此，要指導病人使用腹式呼吸和適當調整繃帶松緊度，并告知加壓包扎的重要性及正確包扎方法。H6：“醫生在取出瘤子的部位壓棉花紗布，然后再綁上繃帶，繃帶是真的緊，回了家才是真的痛苦開始，坐立難安，呼吸都是短促的，特別不舒服，簡直是會呼吸的痛。”H8：“現在總結綁帶一定要好好綁，中途別好奇然后自己拆掉。我就是這樣。綁了1 d。想看看里面究竟怎么樣，然后悲劇了，自己綁不到原來的樣子，后面還是叫來了護士幫忙。到第4天醫生給我換藥的時候發現有個血腫。醫生說一看就是你之前把綁帶給拆開過。”H7：“由于有彈力繃帶，喘氣很費勁，傷口又疼，睡覺的時候也很難受，翻來覆去的睡不著。”

2.1.4 皮膚護理

乳腺微創手術過程中對病人乳房腺體和皮膚造成一定損傷，術后部分病人可能會出現皮膚瘙癢、乳房瘀斑、切口感染、組織膠水相關性皮疹等問題[9]。因此，應指導病人保持傷口清潔，注意觀察病人局部皮膚和切口情況，同時避免傷口沾水或外力碰撞，如有異常情況及時處理。H3：“回家后不敢洗澡，怕傷口感染，也可能是繃帶綁著捂著，活動受限，總是覺得皮膚瘙癢，當時切口處有點紅腫，可能是皮疹，到社區衛生院給傷口換藥了就好多了。”H9：“雖然出院前醫生護士告訴了些注意事項，但是我是瘢痕體質，很容易留疤，還是希望醫院或者社區能給予指導或專業護理技術支持。”H4：“大夏天做這個真的是太痛苦，想想天氣炎熱還得綁著個東西，真是汗流浹背，后來切口有點紅腫可能與這也有關。”H6：“手術后只能洗臉、擦身，不能洗澡，過了好幾天才洗的澡，當時傷口碰水了，怕感染，但不洗澡又難受。”

2.2 主題2：健康教育需求

2.2.1 疾病知識缺乏

病人對疾病信息獲取渠道少，主要從網絡、電視、同伴教育等途徑獲取健康知識，大部分受訪者存在疾病知識的缺乏，無法辨別并發癥和危險因素，希望醫護人員給予疾病相關知識宣教。H3：“回家一段時間后突然接到醫院的電話說是病理結果出來了，但當時有點懵不太懂醫生講什么，就很擔心地問醫生，把電話那邊的醫生都問煩了。”H10：“希望醫院能定期對病人和家屬進行健康教育或者有位醫生可以提供健康咨詢。”

2.2.2 休息與飲食護理

術后病人即可正常飲食，盡量給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化吸收的飲食，以利于傷口愈合，并少食辛辣刺激性食物，以減少對切口及創面的刺激。H3：“以前看病的時候醫生讓我少吃油炸或辛辣食品，聽親戚說這個病與體內激素失調有關系，不能吃老母雞湯、豆腐類的，不知道是不是真的，也不太清楚有沒有需要忌口的。”病人術后應適當休息，盡量減少患側上肢運動或提重物影響切口愈合，但同時可作握拳、屈肘等動作以利于患肢血液循環。H5：“出院后我請了2 d假在家休息，醫生讓我盡量減少患側運動，采用腹式呼吸為主，減小胸式呼吸幅度，可以避免出血，又讓我適當活動上肢，做握拳、屈肘動作，利于患肢血液循環，但是前幾天特別疼而且肌無力，不知道要怎么活動鍛煉。”

2.2.3 促進健康生活方式

很多婦科專家指出乳腺疾病的防治還是要從調整生活方式開始。有研究顯示，焦慮、性格急躁、飲酒、睡眠時間<7 h等是乳腺疾病的危險因素[10]。因此，病人接受延續性護理過程中對醫護人員促進其健康生活方式有一定需求。H8：“后來想想其實纖維瘤這東西 很可能是因為我熬夜或者是飲食、情緒導致的，尤其我這個人就是很愛生氣，而且是生悶氣的那種，自從發現了纖維瘤以后自身心態真的調節了，很多時候生氣了，就發泄出來，吵架也好，做其他的也好，你得把內心的“火”發出來，千萬不能憋著，還有真的不能熬夜，每天22：00～23：00準時就寢，要保持良好作息！”

2.2.4 計劃生育指導

乳腺疾病起源于乳腺腺體、淋巴、血管、乳頭等乳腺相關組織的疾病，本病的形成與內分泌激素失調或性激素水平失衡有關[1]。乳腺麥默通日間手術對病人哺乳、生育、性生活等有一定的影響。因此，部分病人表示對計劃生育方面有指導需求。H9：“我是怕懷孕期間腫瘤變大才做的手術，又擔心乳腺疾病會影響哺乳。”H11：“自己有乳腺纖維瘤，但還沒有結婚，醫生建議切除，也沒有結婚，不知道將來的另一半聽到這個會不會有意見或看法？很糾結……” H6：“乳腺纖維瘤現在可能很小，不過當時醫生說如果生育，體內激素水平變化容易導致腫瘤繼續長大。如果現在不切除，后面如果想要懷孕，還是建議切除。”

2.2.5 科普乳房自我檢查

乳房自我檢查指通過“看、觸、臥、擰”等方法自我檢查，通過自我檢查可以預防乳腺疾病。H9：“手術后一段時間我檢查自己的乳房，發現好大一個腫塊。然后我就特別緊張，跑去找醫生，結果醫生反問我是怎么檢查乳房的？然后她就指出是我手法錯誤，把自己嚇了一跳，所以希望有醫護人員能指導正確的自我檢查手法，這樣才不會莫名的緊張也不會遺漏真正的乳房腫物。”H5：“出院后醫生讓我學習乳房自我檢查的方法，但對各種乳腺疾病卻分辨不清，不知道到底是乳腺增生、乳腺囊腫，還是乳腺纖維瘤或者是乳腺癌。一發現乳房有硬塊就很擔心。所以檢查的時候你用手摸到的腫塊，該怎樣才能分辨到底是乳腺增生還是乳腺癌呢？”

2.3 主題3：康復和復診需求

2.3.1 術后康復需求

乳腺疾病病人日間手術后肢體功能鍛煉是促進康復的重要措施，H4：“希望出院后有后續的服務，比如病情隨訪、監測并發癥、制定康復計劃等。”H6：“護士教了和我一起做手術的病人出院后的康復治療，教了她怎么做肢體功能鍛煉，我出院走得急，還是她跟我講的。”

2.3.2 復發和惡變的監測

乳腺微創手術后仍有再發的概率，麥默通穿刺活檢有時無法將其完全切除，病人術后捫及腫物可能為病灶殘留及血腫[11]。H3：“術后2個月我去做B超復查，發現還有殘留腫塊，很擔心以后會不會復發，那我不是白做這個手術了嘛！”H3：“我前幾年做過手術，我記得當時打麻藥的時候非常疼，當時醫生在給我做B超的時候發現我右側有乳腺增生，問我要不要給你一起做了？我拒絕了，結果現在右側有一個結節，所以這次來醫院又做了微創。還是會有很多擔心，比如旋切手術能把腫物全都切除干凈嗎？”H5：“我這個會不會有癌變的可能？如果微創術后病理檢查證實自己患的是惡性腫瘤，那么手術會不會造成腫瘤擴散？”H7：“當時檢查結果是3級，我還特意上網查了說4級就是癌癥了，所以一直很擔心會不會惡變，怎么才能不癌變呢？”

2.3.3 影像學復查需求

乳腺微創手術后常用的影像學復查包括超聲檢查、鉬靶X線等，其中超聲診斷是乳腺疾病診斷的重要輔助手段，具有費用低、操作方便等特點[12]。H2：“決定做手術前我拍了好幾次B超，手術前1 d醫生又給我做了B超定位，說明B超檢查很重要，聽說過一段等好轉了還要拍B超復查，我不太想去醫院，醫院離家太遠了，每次來都要排隊，希望能建立醫院和社區共享平臺，這樣不管是轉診還是復診都方便很多。”

2.3.4 社區衛生資源需求

社區衛生服務應以解決居民看病困難和滿足病人需求為目的，融預防、醫療、保健康復、健康教育為一體的方便、經濟、綜合、有效的基層衛生服務[13]。乳腺疾病病人日間手術出院后主要依賴社區衛生資源，但目前社區衛生服務力量薄弱，尚不能滿足日間手術病人的治療護理需求。H7：“醫院床位緊張，我做完手術第2天就出院了，希望醫院與社區衛生服務機構建立聯合服務機制，能進行門診電話隨訪需求，這樣有不適能及時預約就診，做彩超復查也方便。”H8：“護士說有些社區衛生服務機構可以為出院病人做隨訪，制定治療計劃，我也希望有醫護人員能給點醫療護理指導。”H11：“可以把病房聯系方式給予病人所在社區衛生機構，方便溝通病人病情，建議建立醫院和社區間可兼容的網絡信息平臺，這樣就實現醫院和社區間對信息傳遞病人的信息共享、轉診協調服務。”H7：“建議醫院與社區衛生機構的預約門診、檢查，開設綠色通道等合作服務，這樣社區衛生服務機構才能與上級醫院建立聯系，協助病人轉診，進行系統服務。”

2.4 主題4；社會心理支持需求

2.4.1 家庭支持需求

病人術后為了避免彈力繃帶滑脫、術后出血等，早期應減少肢體活動幅度或提重物，一定程度上影響了正常的日常生活。因此需要家庭成員給予支持照護。H7：“很感謝我媽媽特意過來照顧我好幾天，我不能自己做飯、洗衣服、打掃家務，多虧了家里給予支持。”H6：“做完手術以后還是有些擔心，怕不能治愈，怕以后會惡化加重，怕給家里添負擔。”

2.4.2 經濟支持需求

目前，治療乳腺纖維瘤等乳腺疾病時麥默通微創旋切術是可以報銷的，根據醫保情況按比例報銷，但其報銷的比例和多少與病人的檢查和用藥情況、醫療等級等因素有關。因此，部分病人表示有一定經濟負擔，對醫保報銷感到疑惑或擔憂。H5：“我是外地的，在這邊上班，這次一共花了5千多，醫保報了一部分，對于我這種剛上班的女生來說還是有點經濟壓力的，希望以后能報銷多一點。”

2.4.3 心理護理

病人和家屬缺乏相關知識或思想顧慮較多，擔心腫塊能否徹底切除、是否有治療效果、術后瘢痕情況等，往往會產生緊張、焦慮等不良情緒或心理壓力。延續性護理過程中可通過使用宣傳冊向病人講解麥默通的治療原理，告知術后預后良好，不會留瘢痕和損傷乳腺組織等，從而消除病人的顧慮，以積極穩定的心態康復痊愈。H1：“我對切口隱蔽和治療效果比較滿意，但切口處的硬結摸起來還是很明顯。手術后我一方面很擔心病理檢查結果，一方面在家等著，有些事不能做，很著急。”H5：“其實是否要做這個手術我一直很糾結，也很緊張，因為當時我也向其他人打聽了，有人說要做，有人說做完結節也不可能完全切除。剛做完手術那幾天在家看孩子傷口又疼又要照顧小孩就很煩躁。”

3 討論

乳腺良性腫瘤是中青年女性最常見病之一，其發生與雌激素刺激有關，多在青春期發生，屬乳腺良性病變，以纖維腺瘤最多，少數可發生惡變[1]。日間手術指在1個工作日之內完成入院、手術和出院的擇期手術模式[14]，即病人在入院前完成術前檢查和麻醉評估，在隨后1個工作日內完成手術，短暫觀察和恢復后回家康復。隨著微創、麻醉等技術的發展，目前乳腺良性腫瘤一般采用乳腺微創旋切系統手術，即在B超引導下，利用真空負壓吸引原理進行乳腺組織微創切除。雖然此種日間手術較傳統手術充分利用了醫療資源，縮短了住院時間，降低了病人住院費用，還具有準確、微創、不影響外觀等優點[15]。但由于術后觀察時間較短和出院后缺乏相關護理知識以及治療護理不到位，導致病人出院后焦慮、抑郁等負性情緒的發生率較高，甚至導致不能及時發現和處理術后并發癥等情況[16]。

延續性護理是指護理服務從醫院到家庭的延伸，構建了出院病人與醫院之間的溝通平臺，包括經由醫院制定的出院計劃、轉診、病人回歸家庭或社區后的持續性的隨訪與指導[17]。目前延續性護理廣泛應用于糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性病人群中，但是仍存在護理質量不高、管理不到位、制度不完善、普及范圍小等問題[18]。延續性護理需求評估是規范和量化延續性護理服務范疇的重要前提，但目前缺乏信效度較好的延續性護理需求評估工具，且尚未見乳腺疾病日間手術后延續性護理需求調查量表。部分研究采用質性研究分析腦梗死病人[19]、老年髖部骨折病人[20]、肝硬化病人[21]、腦卒中出院病人[22]、空巢老人[23]等人群的延續性護理需求；部分研究采用自編問卷對老年慢性疾病[24]、艾滋病[25]、慢性阻塞性肺疾病[26]、腦卒中[27]、糖尿病[28]、顱腦損傷[29]、鼻咽癌[30]等病人的延續性護理需求進行調查分析。本研究采用質性研究方法深入了解病人的延續護理需求，以期對定量研究結果進行補充和為編制評估工具奠定基礎，同時為更好地開展針對性的延續性護理服務提供依據，從而解決乳腺疾病日間手術出院后的健康問題和提高其生活質量。通過延續性護理可以評估乳腺疾病病人日間手術后的切口、有無并發癥、精神狀態、睡眠、營養等情況，并與病人溝通協調，共同確立護理目標和干預措施，從而糾正不正確的照護行為和消除病人焦慮、抑郁等不良情緒以及追蹤病人康復情況。有調查研究顯示，病人對延續性護理表現出較強的多樣性的需求，且很愿意接受護理人員家庭訪視、電話短信隨訪、健康手冊、專題講座以及互聯網平臺溝通的實施方式[31]。乳腺疾病日間手術后病人的延續性護理需求的重點內容包括治療護理指導、術后康復和并發癥的預防等，通過延續性護理有助于病人接受完整、連續的康復指導和醫療護理服務，有助于降低病人術后并發癥的發生率和緩解不良情緒，有助于提升康復效果和生命質量[13]。但我國的社區衛生服務力量薄弱，尚不能滿足日間手術病人后續的治療和護理需求[18]，目前針對乳腺疾病日間手術后病人尚未建立科學化、規范化的延續性護理模式，實施過程中存在著個人資料不完整、聯系渠道單一、護士參與積極性低等問題[13]。因此，亟待成立多學科協作團隊，在信息收集的基礎上實現對日間手術病人資料的信息化管理，明確院外隨訪工作的隨訪周期、隨訪內容、復診預約、應急事件處置等問題，進一步完善延續性護理工作的標準流程、護理內容、評價指標[31]，為今后日間手術的延續性護理提供有力的后續支持和保障。