鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥與腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥的診斷及手術(shù)治療療效分析

黃威 蔣欣浩 劉平濤 王丹 劉文亮 萬(wàn)謙 袁彪 李中 楊武 李易榮

腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥是臨床上常見(jiàn)疾病，此類疾病的名稱尚未統(tǒng)一，文獻(xiàn)中可見(jiàn)的表述為腰椎后緣骨、腰椎后緣軟骨結(jié)節(jié)、腰椎間盤(pán)突出癥并椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)病、腰椎椎體后緣離斷癥、腰椎間盤(pán)骨化等等，此類疾病容易與鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥相混淆［1?2］。目前相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)識(shí)到此類疾病與鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥在診斷和治療上存在差異［3?5］，同時(shí)針對(duì)此類疾病的治療方案尚存爭(zhēng)議［6?7］。本文將總結(jié)鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥與腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥的診斷和鑒別要點(diǎn)，并探討經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)（percutaneous trans?foraminal endoscopic discectomy，PTED）在兩種疾病治療中的療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT或MRI明確為單節(jié)段的鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥或腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥病人；②腰椎穩(wěn)定性良好；③單側(cè)下肢神經(jīng)支配區(qū)存在疼痛、麻木、感覺(jué)減退等癥狀；④單側(cè)下肢部分關(guān)鍵肌肌力下降；⑤保守治療3 個(gè)月以上無(wú)效或反復(fù)發(fā)作；⑥下肢根性癥狀與腰椎間盤(pán)突出節(jié)段相一致；⑦初次手術(shù)治療，手術(shù)治療方案為PTED手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腰椎手術(shù)史病人；②雙側(cè)下肢的根性癥狀病人；③嚴(yán)重的骨性椎管狹窄；④游離型腰椎間盤(pán)突出病人；⑤高髂嵴病人；⑥馬尾綜合征病人；⑦退變性脊柱側(cè)彎病人；⑧節(jié)段性腰椎失穩(wěn)病人；⑨合并脊柱結(jié)核、腫瘤、感染的病人。其中腰椎穩(wěn)定性根據(jù)腰椎動(dòng)力位X 線片來(lái)評(píng)估，主要評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：①腰椎椎體間相對(duì)水平移位大于3 mm為不穩(wěn)定；②腰椎椎間隙角度變化大于10°為不穩(wěn)定。

二、一般資料

本研究回顧性分析2015年11月至2017年11月我院行PTED手術(shù)治療的68例鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥病人（鈣化組）和22 例腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥病人（后緣離斷組）的臨床資料。鈣化組男40例，女28例，年齡為（48.8±16.4）歲（20～81歲），平均病程為17.5 個(gè)月（6～36 個(gè)月），其中L2/3節(jié)段3 例，L3/4節(jié)段10 例，L4/5節(jié)段30 例，L5/S1節(jié)段25 例；后緣離斷組男14 例，女8 例，年齡為（31.5±8.4）歲（18～35 歲），平均病程為6 個(gè)月（3～8 個(gè)月），其中L3/4節(jié)段4例，L4/5節(jié)段8例，L5/S1節(jié)段10例。兩組病人主要臨床表現(xiàn)：下肢放射性疼痛、麻木，下肢力量減弱，腰部疼痛，活動(dòng)功能受限等。

三、手術(shù)方案及術(shù)后治療

病人術(shù)前常規(guī)完善腰椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位X線片、腰椎CT+三維重建，腰椎MRI 檢查，根據(jù)檢查結(jié)果分析疾病類型。所有病人均由同一主刀醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)方式均為PTED。手術(shù)步驟為病人俯臥位，通過(guò)腰橋增加腰椎后突角度擴(kuò)大椎間孔區(qū)域，術(shù)前正側(cè)位透視確定穿刺點(diǎn)（正位為椎間隙中點(diǎn)與上關(guān)節(jié)突尖端連線，側(cè)位為上關(guān)節(jié)突尖端與椎體后緣連線，兩線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)），局麻下置入穿刺針，透視確認(rèn)位置滿意后置入導(dǎo)絲，然后用擴(kuò)張管道逐步擴(kuò)張后放置工作通道，如果工作通道放置困難可在鏡下通過(guò)環(huán)鋸行椎間孔成形，鈣化組病人直視下通過(guò)髓核鉗逐步去除突出的髓核組織，針對(duì)鈣化的椎間盤(pán)通過(guò)咬鉗咬除鈣化椎間盤(pán)周圍組織后予以去除，椎間盤(pán)內(nèi)松動(dòng)的髓核組織予以切除，雙極射頻對(duì)破損的纖維環(huán)進(jìn)行成形處理。后緣離斷組病人通過(guò)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估確定椎體后緣骨塊位置及穩(wěn)定性后，在鏡下進(jìn)一步確認(rèn)，對(duì)于需要切除的骨塊組織，可先處理骨塊下方或骨塊周邊的椎間盤(pán)組織，釋放操作空間后通過(guò)探鉤分離骨塊，然后予以切除，對(duì)于穩(wěn)定性骨塊或延伸至椎管對(duì)側(cè)的骨塊未予以切除，探查骨塊下方松動(dòng)的髓核組織予以切除，雙極射頻對(duì)破損的纖維環(huán)進(jìn)行成形處理。術(shù)前30 min給予預(yù)防性抗生素使用1次，術(shù)后囑病人臥床休息1周，期間可以佩戴腰圍起床進(jìn)食及上衛(wèi)生間，術(shù)后佩戴腰圍3周，3個(gè)月內(nèi)囑病人避免劇烈體育活動(dòng)及劇烈扭腰、彎腰動(dòng)作。

四、隨訪情況

所有病人術(shù)后第3 天完善腰椎MRI 檢查，術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年門診或電話隨訪，隨訪過(guò)程中根據(jù)病人癥狀、體征情況決定檢查方案，對(duì)于無(wú)下肢疼痛、麻木、感覺(jué)異常及肌力下降的病人繼續(xù)門診或電話隨訪，不作影像學(xué)檢查，對(duì)于存在下肢疼痛、麻木、感覺(jué)異常及肌力下降情況的病人囑門診復(fù)查腰椎CT及MRI。

五、療效評(píng)價(jià)

術(shù)前、術(shù)后1 年采用疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）、日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Associa?tion，JOA）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)前、術(shù)后的腰椎和下肢VAS評(píng)分、ODI、JOA評(píng)分的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后數(shù)據(jù)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

鈣化組住院時(shí)間為（6.8±0.3）d，后緣離斷組住院時(shí)間為（6.6±0.7）d，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；鈣化組手術(shù)時(shí)間為（81.9±11.9）min，后緣離斷組手術(shù)時(shí)間為（95.6±13.6）min，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均無(wú)病人發(fā)生感染，隨訪時(shí)間平均為16.7 個(gè)月（12～24 個(gè)月）。鈣化組1 例病人術(shù)中發(fā)生神經(jīng)損傷，考慮在建立通道過(guò)程中的L5神經(jīng)根卡壓，術(shù)中改變工作通道方向后順利完成手術(shù)，術(shù)后病人存在下肢疼痛、麻木加重，肌力下降情況，術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及康復(fù)理療，治療3個(gè)月癥狀逐步改善，肌力恢復(fù)正常，小腿外側(cè)仍存在麻木不適。鈣化組1 例術(shù)后半年復(fù)發(fā)，再次給予椎間孔鏡手術(shù)治療，目前隨訪1 年未再?gòu)?fù)發(fā)。后緣離斷組無(wú)神經(jīng)損傷情況及復(fù)發(fā)情況。

兩組病人術(shù)后VAS評(píng)分、ODI與術(shù)前比較，均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05，表1）。鈣化組JOA 評(píng)分從術(shù)前（10.55±2.22）分升高為術(shù)后（26.77±3.67）分（P＜0.05），改善率為90.1%，后緣離斷組JOA 評(píng)分從術(shù)前（9.45±3.45）分升高為術(shù)后（25.56±3.32）分（P＜0.05），改善率為85.1%。典型病例見(jiàn)圖1、2。

討論

腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥與鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥容易混淆，鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥在影像學(xué)上也發(fā)現(xiàn)椎體后緣存在骨性結(jié)構(gòu)，和腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥在一些文獻(xiàn)中被認(rèn)為是同一種疾?。??2］，其實(shí)兩者之間存在明顯區(qū)別。PTED 手術(shù)在兩種疾病的治療中療效較好，但是對(duì)于兩種疾病處理存在不同之處，特別是腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥的病例中椎體后緣骨塊是否需要完全去除存在較大爭(zhēng)議［1，4，6，8?11］。

表1 兩組病人手術(shù)前后觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組病人手術(shù)前后觀察指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別鈣化組后緣離斷組例數(shù)68 22腰椎VAS評(píng)分（分）術(shù)前6.4±1.2 6.7±1.2術(shù)后1年2.0±0.8*1.8±0.6*下肢VAS評(píng)分（分）術(shù)前6.8±0.9 5.9±0.8術(shù)后1年1.5±0.6*1.6±0.5*ODI（%）術(shù)前60.1±13.1 59.7±10.3術(shù)后3個(gè)月14.1±4.8*13.3±4.1*

圖1 病人，女，21 歲，因“腰痛并左下肢疼痛、麻木半年”入院，入院診斷腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥 a：術(shù)前CT平掃圖像可見(jiàn)椎體后緣骨缺損，游離骨塊和穩(wěn)定性骨塊同時(shí)存在，椎體后緣骨塊和椎體后部骨缺損呈互補(bǔ)狀態(tài)，骨塊均位于椎間盤(pán)邊緣；b：術(shù)前CT矢狀面圖像可見(jiàn)椎體后緣骨塊位于椎間盤(pán)邊緣，并和椎體連接；c：術(shù)前MRI矢狀面圖像可見(jiàn)椎體后緣椎間盤(pán)突出，硬膜囊及神經(jīng)根受壓；d：術(shù)后MRI矢狀面圖像可見(jiàn)突出椎間盤(pán)已完全摘除；e：術(shù)前MRI平掃圖像可見(jiàn)椎體后緣椎間盤(pán)突出，硬膜囊及神經(jīng)根受壓；f：術(shù)后MRI矢狀面圖像可見(jiàn)突出椎間盤(pán)已完全摘除，椎體后緣穩(wěn)定性骨塊保留（白色箭頭）

圖2 病人，女，36歲，因“腰痛并左下肢疼痛5個(gè)月”入院，入院診斷鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥 a：術(shù)前CT平掃圖像可見(jiàn)椎間盤(pán)突出，神經(jīng)根及硬膜囊受壓，鈣化椎間盤(pán)組織位于椎間盤(pán)內(nèi)部；b：術(shù)前MRI平掃圖像可見(jiàn)椎間盤(pán)突出，神經(jīng)根及硬膜囊受壓；c：術(shù)前MRI矢狀位圖像可見(jiàn)椎間盤(pán)突出，神經(jīng)根及硬膜囊受壓；d：術(shù)后MRI矢狀位圖像可見(jiàn)突出椎間盤(pán)已完全摘除；e：術(shù)后MRI平掃圖像可見(jiàn)突出髓核完全摘除

一、病因及影像學(xué)鑒別

腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥的發(fā)病原因尚未明確，此病多發(fā)于青少年，既往觀察發(fā)現(xiàn)病人多有腰椎外傷史，一般認(rèn)為在外傷或慢性損傷的作用下腰椎椎體后緣軟骨板發(fā)生破裂，髓核組織通過(guò)軟骨板損傷部位嵌入椎體和骨骺之間，導(dǎo)致骨骺向后移位。鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥病理過(guò)程一般認(rèn)為與骨折愈合過(guò)程中的軟骨內(nèi)化骨類似［12?13］，即在慢性勞損過(guò)程中纖維環(huán)撕裂伴髓核突出，這種損傷過(guò)程中血腫機(jī)化，新生血管的長(zhǎng)入演變成軟骨，軟骨細(xì)胞經(jīng)過(guò)鈣鹽的沉積，形成骨化組織。同時(shí)鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥病例中常?？梢?jiàn)鈣化的嚴(yán)重程度與腰椎整體的退變程度保持一致［14?15］，鈣化越嚴(yán)重的病人腰椎整體的退變?cè)矫黠@，主要包括：椎體邊緣骨贅的形成、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的增生、椎間隙高度的丟失、黃韌帶的肥厚、椎體穩(wěn)定性的下降、腰椎的退變性側(cè)彎等情況，這種表現(xiàn)與腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥病人的影像學(xué)表現(xiàn)有著明顯的不同，腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥主要發(fā)生于年輕病人［6，9?10］，由于椎體后緣骨骺的離斷導(dǎo)致椎體后緣的骨塊一般較大，形態(tài)上可呈孤立性的骨塊或者與椎體后緣連續(xù)的骨塊，部分骨塊可以完全包繞在突出的髓核外緣，雖然骨塊較大、骨量較多，但是病人的腰椎退變程度一般不嚴(yán)重，腰椎的穩(wěn)定性較好，椎間隙高度丟失不多，同時(shí)椎體周邊的增生性骨質(zhì)不明顯，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)形態(tài)良好，這兩種疾病在影像學(xué)上存在明顯的差異。CT對(duì)骨性結(jié)構(gòu)有良好的分辨性能，在腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥診斷中被推薦使用［16?19］，在CT上腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥有著明顯的特征性：椎體后緣存在明顯的骨缺損區(qū)域，椎體后緣骨塊與骨缺損區(qū)域相對(duì)應(yīng)，二者在形態(tài)上互補(bǔ)，骨塊組織位于突出的椎間盤(pán)邊緣，骨塊邊緣與椎體后緣都存在明顯硬化表現(xiàn)。在鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥的CT圖像上可見(jiàn)：鈣化組織一般呈點(diǎn)狀或小片狀分布于突出的椎間盤(pán)內(nèi)部，椎體后緣沒(méi)有骨缺損區(qū)域。這是兩種疾病比較有特征的影像學(xué)表現(xiàn)，同時(shí)是二者的鑒別要點(diǎn)。

二、兩種疾病鑒別診斷的意義

兩種疾病的治療方案包括：?jiǎn)蝹?cè)椎板開(kāi)窗減壓手術(shù)，雙側(cè)椎板開(kāi)窗減壓手術(shù)、后路腰椎椎體間融合手術(shù)、經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合手術(shù)、椎間孔鏡手術(shù)。在既往的椎板開(kāi)窗減壓或者融合手術(shù)治療中由于操作空間較大，可以進(jìn)行椎管的徹底減壓，完全去除椎體后緣骨塊，治療效果良好，所以完全去除椎體后緣骨塊被很多學(xué)者推薦［8，20?21］，同時(shí)融合手術(shù)重建脊柱穩(wěn)定性，遠(yuǎn)期效果良好，但是融合手術(shù)導(dǎo)致腰椎活動(dòng)功能受限，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)鄰椎病的發(fā)生，特別是對(duì)于年輕病人這些問(wèn)題逐步引起重視［6?7］。所以準(zhǔn)確診斷兩種疾病并且深入認(rèn)識(shí)椎體后緣骨塊是否是致壓因素才能更準(zhǔn)確地制定治療方案。

本研究?jī)山M病人年齡的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥的病人年齡更小，選擇非融合手術(shù)可以保留病人腰椎的運(yùn)動(dòng)節(jié)段，對(duì)年輕病人的腰椎活動(dòng)度影響小，所以充分鑒別兩種疾病的不同，選擇非融合手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥可能具有更積極的意義。本研究中對(duì)于此類疾病采用非融合手術(shù)治療，治療效果明確，但是由于樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步評(píng)估。

很多學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)在腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥的病例中根據(jù)骨塊是否是致壓因素、骨塊是否穩(wěn)定來(lái)決定骨塊是否需要去除［6?7］，采用有限切除不穩(wěn)定的骨塊取得了較好的臨床效果［1?2］。但是對(duì)于椎間孔鏡手術(shù)在腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥治療中的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥需要有充分認(rèn)識(shí)，初學(xué)者不宜進(jìn)行此類病例的治療，同時(shí)在術(shù)前需要有充分的評(píng)估，對(duì)于致壓因素的認(rèn)識(shí)需要更加細(xì)致和嚴(yán)謹(jǐn)，如果椎間孔鏡手術(shù)操作難度較大，需要及時(shí)改變手術(shù)治療方案。

三、PTED治療療效分析

本研究均選擇采用經(jīng)椎間孔入路手術(shù)的病人，主要便于觀察在同一種手術(shù)方案中兩組病例治療效果情況。我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于兩種病例選擇PTED手術(shù)治療是安全可靠的，椎體后緣的骨性組織無(wú)論是由于腰椎間盤(pán)鈣化導(dǎo)致還是椎體后緣離斷導(dǎo)致，骨性結(jié)構(gòu)可能會(huì)與硬膜囊有部分黏連，有時(shí)骨塊較大突入椎管較多，通過(guò)經(jīng)椎間孔入路可以先處理軟性的椎間盤(pán)組織，釋放操作空間，然后再處理骨性組織，在這種入路下有利于在硬膜囊與骨塊之間進(jìn)行分離操作，通過(guò)逐步分離，手術(shù)操作視野逐步擴(kuò)大，安全性更高，處理范圍更廣，特別是對(duì)于面積較大的嚴(yán)重鈣化的椎間盤(pán)組織或者離斷的椎體后緣骨塊可以較好的分步切除。在處理骨性組織的過(guò)程中可以使用磨鉆、鏡下環(huán)鋸等工具將骨組織分離后切除，不可使用髓核鉗咬除骨塊，這樣容易造成器械損傷，我們?cè)诓僮鞯某跗谟捎诮?jīng)驗(yàn)不足，在骨性組織的處理過(guò)程中使用髓核鉗導(dǎo)致髓核鉗內(nèi)部引線斷裂。

鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥與腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥在臨床診斷中容易混淆，準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)兩種疾病不同的影像學(xué)特征是鑒別診斷的關(guān)鍵，PTED對(duì)兩種疾病有較好的近期治療效果，術(shù)前通過(guò)影像學(xué)資料準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)椎體后緣骨塊的穩(wěn)定性及位置有利于增加術(shù)中操作的安全性，本研究病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短，需進(jìn)一步深入研究。