孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI對妊娠期糖尿病的聯合診斷價值

沈磊芬，施衛琴，蔡麗文

(湖州市婦幼保健院婦女保健科，浙江 湖州 313000)

國際糖尿病與妊娠研究組(the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG)制定的妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)診斷標準為妊娠前糖代謝正常，妊娠24～28周就診時行口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)，查空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)及服糖后1h、2h血糖，任何一項分別達到或超過5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L即可診斷為GDM[1]。GDM在中國的發病率為1.31%～3.75%，其發病危險因素包括肥胖、Ⅱ型糖尿病家族史、多囊卵巢綜合征等[2]。臨床研究顯示，GDM患者剖宮產、子代早產、巨大兒、新生兒低血糖等不良妊娠結局的風險顯著增加，給母嬰安全帶來嚴重的威脅[2]。加強對GDM的早期診斷與干預成為亟待解決的問題。而在實際就醫環境中由于孕婦的醫從性、醫院條件限制、孕婦對OGTT嚴格控制服糖量與多次采血及準時送檢缺乏耐心，導致OGTT在醫院的實際效能并不高。有學者研究顯示，GDM妊娠期未對血糖進行有效管理的產婦，其妊娠不良結果的風險顯著高于管理組[3]。說明，孕早期對GDM的診斷與干預能有效地改善妊娠結局與母嬰安全[4]。本研究試圖通過孕早期FBG、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)及孕前體質量指數(body mass index，BMI)探討對GDM的預測價值及聯合診斷效能，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2019年1月至2019年9月于湖州市婦幼保健院就診、孕周為24～28周行OGTT試驗的孕婦129例，將符合IADPSG診斷標準的53例GDM納入觀察組，其余76例健康孕婦納入對照組。納入標準：臨床產檢資料完整，孕周為24～28周；妊娠期首次發現有血糖代謝紊亂達到IADPSG診斷標準。診斷標準：24～28周行75g葡萄糖OGTT試驗，空腹血糖及服糖后1h、2h血糖值任何一項分別達到或超過5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L者。排除標準：嚴重的心肝腎內分泌等器官功能不全者；妊娠前已確診糖尿病；有嚴重的認知障礙與精神藥物依賴既往史者；孕婦年齡≥35歲。本研究觀察組年齡(29.69±4.31)歲，初產/經產率47.22%(17/36)；對照組年齡(29.17±3.01)歲，初產/經產率58.33%(28/48)。所有研究對象均知情同意自愿參與研究。

1.2研究方法

孕早期FBG及HbA1c的測定：回顧性收集所有研究對象在孕13周內的FBG及HbA1c，具體數據資料來源于鄉鎮或社區衛生服務中心，由不同中心檢查并建檔，空腹8h以上于第二天清晨抽血測定。孕前BMI的測定：回顧性收集所有研究對象在孕前的身高體重數據，計算BMI指數。

1.3統計學方法

2結果

2.1兩組孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI比較

觀察組孕早期的FBG、HbA1c水平均顯著高于對照組，差別具有統計學意義(t值分別為3.231、7.426，均P<0.05)，觀察組孕前BMI水平顯著高于對照組，差別具有統計學意義(t=6.548，P<0.05)，見表1。

表1 兩組FBG、HbA1c及BMI比較

2.2兩組不良妊娠結局比較

觀察組巨大兒、早產、新生兒低血糖的發生率均顯著高于對照組，差別具有統計學意義(χ2值分別為4.053、4.731、5.381，均P<0.05)，見表2。

表2 兩組不良妊娠結局比較[%(n/N)]

2.3孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI對妊娠期糖尿病的聯合診斷價值

FBG的約登指數為0.43時臨界值為5.85mmol/L，曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.72；HbA1c的約登指數為0.66時臨界值為4.95%，AUC為0.80；BMI的約登指數為0.32時臨界值為21.56kg/m2，AUC為0.67。聯合診斷的AUC為0.87，靈敏度、特異度分別為74.55%、91.48%，具有較高的診斷價值，見圖1及表3。

表3 孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI單獨與聯合診斷妊娠期糖尿病的比較

圖1 孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI對妊娠期糖尿病診斷ROC曲線

3討論

3.1妊娠期糖尿病發病率較高，應盡早預防和控制

妊娠期糖尿病被世界衛生組織定義為除Ⅰ、Ⅱ及特殊類型糖尿病之外的單獨類型的糖尿病，其發病率有顯著的地域與家族傾向[5]。各地區發病率從0.75%～14.00%不等。我國GDM的平均發病率約為2.3%，各省份之間存在差異性，如上海的發病率約為2.88%，天津的發病率約為2.10%[6]。種族的差異也是造成GDM發病差異的原因。亞洲人與高加索人發病率顯著低于西班牙及非裔美國人[7]。現臨床研究顯示，GDM發病的危險因素主要有：大齡孕齡、妊娠次數大于2次、BMI≥24kg/m2、身材矮小、孕婦自身為低體重兒、多囊卵巢綜合征、月經不調等[8]。然而即使孕婦存在多種高危因素，也可以通過早預防、早診斷、早干預，有效改善妊娠結局[9]。本研究通過對孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI的聯合診斷效能分析，得出孕早期進行三者聯合診斷對早期GDM的識別和防控具有較大價值。

3.2聯合使用孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI對GDM的早期診斷具有一定的價值

本研究通過分析觀察組與對照組之間的相關參數可得，觀察組的孕早期FBG水平顯著高于對照組，這與以往研究結果相符合[10]。觀察組的HbA1c水平也顯著高于對照組HbA1c。HbA1c反映的是患者過去4～8周內的血糖水平。因為HbA1c是通過緩慢、持續及不可逆的糖化反應形成，所以能較穩定的反映出患者1～2個月內的血糖水平，并不受到當天飲食等客觀因素影響，能較好的反應這一時間段患者血糖平均水平[10]。本研究通過分析觀察組與對照組的BMI可得，觀察組的BMI水平顯著高于對照組，說明肥胖是GDM發病的高危因素之一。另外，本研究通過分析觀察組與對照組之間母嬰不良妊娠結局可知，觀察組巨大兒、早產、新生兒低血糖的發生率均顯著高于對照組，表明GDM患者的妊娠結局顯著差于健康人群，提示臨床大夫及患者應提高重視度，盡早采取措施治療并控制妊娠期糖尿病。

本研究通過分析孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI單獨與聯合診斷的效能，繪制ROC曲線可見：在最佳臨界值下，孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI單獨診斷GDM的AUC分別為0.72、0.80、0.67，三者聯合診斷的AUC為0.87，具有較高的診斷價值。單獨診斷時，FBG的特異性雖好但靈敏性較低，說明單純以FBG作為BMI的診斷方式，由于患者一次血糖水平的波動原因，很容易造成漏診的情況。另外，單獨診斷時，BMI雖然具有較好的敏感性，但其特異性診斷較低，提示單純使用BMI診斷容易出現誤診的情況。因此，結合本次數據分析結果，建議可使用孕早期FBG、HbA1c與孕前BMI的聯合診斷，具有較好的早期診斷效能。

綜上所述，孕早期使用FBG、HbA1c及孕前BMI對GDM的聯合診斷具有較好的診斷價值。如能及早干預，能一定程度改善不良妊娠結局與母嬰安全，可在臨床推廣使用。