雙胎輸血綜合征經胎兒鏡下胎盤血管交通支激光凝固術治療的效果分析

馬雨莎，董 晉，姜 孟

(1.西安醫學院研究生處，陜西 西安 710061；2.西北婦女兒童醫院產三科，陜西 西安 710061)

隨著輔助生殖技術的發展及二胎政策的放開，我國雙胎妊娠的發生率有明顯上升趨勢。單絨毛膜雙胎由于胎盤內血管交通支的存在可導致特有的并發癥—雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTs)，嚴重影響妊娠結局。單絨雙羊雙胎較單絨單羊雙胎更易發生TTTs，因為相較于單絨單羊胎盤，單絨雙羊較少有表淺的動脈-動脈吻合而更多的是深部的動脈-靜脈吻合[1]。單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠TTTs發生率約為10%～15%，單絨毛膜單羊膜囊雙胎妊娠TTTs發生率約為6%，在整個妊娠中的發生率為1/10 000～3/10 000，若不適時干預，胎兒的死亡率高達80%～100%[2]。臨床上常見的TTTs多為中晚期患者，其中孕26周前發生的TTTs如未行治療，圍產兒死亡率高達90%，即使存活，仍然存在較大的心血管系統及神經系統后遺癥風險，約17%～33%幸存兒會合并神經系統疾病[3]。本研究對采用胎兒鏡下胎盤血管選擇性血管交通支凝固術(selective laser photocoagulation of communicating vessels，SLPCV)治療的TTTs孕婦的臨床資料進行回顧性分析，探討SLPCV在治療TTTs中的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2018年10月至2020年6月于西北婦女兒童醫院行胎兒鏡下胎盤血管選擇性血管交通支凝固術治療的11例TTTs患者的臨床資料。納入標準：①診斷符合TTTs診斷標準；②于西北婦女兒童醫院行SLPCV術。排除標準：①合并心血管疾病、肝腎疾病需長期藥物治療；②合并惡性腫瘤。所有研究對象均知情同意自愿參與研究。

1.2研究方法

1.2.1 TTTs的診斷及分期

產前診斷需同時符合：①單絨毛膜雙羊膜囊雙胎；②羊水量差異：孕20周之前滿足一胎兒(受血兒)羊水池最大深度(deepest vertical pocket，DVP)≥8cm，同時另一胎兒(供血兒)DVP≤2cm；孕20周之后滿足一胎兒(受血兒)DVP≥10cm，同時另一胎兒(供血兒)DVP≤2cm。產后診斷：胎盤娩出后通過胎盤注入有色染料，顯示有血管交通吻合支，也可確診TTTs。

據Quintero分期標準可分為5期：Ⅰ期：受血胎兒最大羊水池>80mm(孕20周以上，>100mm)，供血胎兒最大羊水池<20mm；Ⅱ期：供血胎兒膀胱不充盈；Ⅲ期：超聲多普勒改變(臍動脈舒張期血流缺失或反流，靜脈導管血流a波反向，臍靜脈血流搏動消失)；Ⅳ期：一胎或雙胎水腫；Ⅴ期：至少一胎胎死宮內。

1.2.2 TTTs的治療策略及手術時機的選擇

TTTs主要有三種治療策略，分別是期待治療、胎兒鏡激光凝固術(fetoscopic laser photocoagulation，FLP)和羊水減量術，也可以選擇性減胎[4]。治療策略的選擇取決于Quintero分期、孕產婦癥狀與體征、孕周等。Ⅰ期：可考慮期待療法，至少每周一次超聲檢查胎兒膀胱、臍血流以及胎兒水腫情況；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期：16～25+6周選擇胎兒鏡手術，若不滿足胎兒鏡手術適應癥考慮羊水減量術；Ⅴ期：考慮期待療法。TTTs的治療方法經過20余年的發展，逐漸形成以胎兒鏡為首選的治療方式。胎兒鏡激光凝固術可阻斷雙胎間胎盤血管吻合，是目前最主要、應用最廣泛的技術之一。目前常見的FLP有3種[5]：①非選擇性血管交通支凝固術(non-selective laser photocoagulation of communicating vessels，NSLPCV)：為最初的方式，即將穿過兩胎兒羊膜分隔的所有血管都凝固；②選擇性血管交通支凝固術：由Quintero等改進，即先確定雙胎之間的血管吻合(“血管赤道”)再將其凝固；③Solomon技術：在血管吻合凝固后，再連續凝固各凝固點胎盤區域，最大限度減少吻合血管殘留，在胎盤表面形成供血兒和受血兒胎盤血管的分隔界限。妊娠16周前，羊膜絨毛膜尚未融合，給激光凝結治療術帶來挑戰；妊娠26周后，由于胎膜早破、操作空間有限，更傾向于應用期待治療、羊水減量術等。因此,本研究應用激光凝結術治療TTTs的手術時機選擇在妊娠16～26周。

1.2.3 SLPCV手術方法

①術前禁飲食，術前30min使用抗菌素；②患者取平臥位，術前超聲明確胎盤位置、胎兒具體情況、兩胎兒臍帶插入點，詳細了解雙胎之間隔膜走行，精準測定胎兒鏡的穿刺部位；③留置導尿，術野常規消毒鋪巾，超聲引導下確定穿刺部位，給予局部浸潤麻醉；④再次超聲定位穿刺部位，用18號穿刺針行羊水穿刺抽取適量羊水，標本送遺傳學檢查；⑤在選定穿刺點處皮膚做小切口，超聲引導胎兒鏡手術鞘經腹壁進入羊水過多受血兒羊膜腔，置入胎兒鏡，鏡下查看胎盤位置、兩胎兒間羊膜分隔、臍帶插入點以及兩胎兒間的血管交通支、確定動脈-動脈交通支、動脈-靜脈交通支、靜脈-靜脈交通支的位置及數量；⑥激光導絲通過鏡鞘進入羊膜囊，輸出功率15W，距離目標血管1cm處逐一燒灼交通支，確定無交通支遺漏、凝結處無血流復通；⑦觀察兩胎兒胎心是否正常，有無子宮及胎盤血管出血，之后依次取出胎兒鏡及鏡鞘，取出鏡鞘前行羊水減量術，減量標準為超聲下受血胎兒羊水最大深度≤6cm；⑧術后觀察患者生命體征是否平穩，有無羊水滲漏，穿刺點有無活動性出血，有無腹痛及陰道流血流液，給予抗感染，抑制宮縮等對癥保胎治療；⑨術后第1天采用床旁超聲監測兩胎兒胎動、心率及羊水情況，術后第1周、2周復查，密切關注胎兒生長發育情況、羊水量、臍帶情況，并檢測宮頸長度及胎兒臍血流、大腦中動脈血流情況。

1.2.4觀察指標

包括年齡、受孕方式、手術孕周、Quintero分期、胎盤位置、手術時間、術后繼續妊娠天數、分娩孕周、胎死宮內發生率、胎兒存活率、術后并發癥發生率、新生兒體重。

1.3統計學方法

2結果

2.1一般情況

本研究11例TTTs患者的年齡范圍為26～35歲，平均年齡(29.73±3.02)歲，平均體重為(64.5±10.78)kg，自然受孕9例，輔助生殖技術助孕2例。

2.2手術及術后情況

手術均順利完成。手術及術后情況：①行胎兒鏡下SLPCV術時孕周為17+3～25+5周，平均孕周為(21.05±2.16)周；②術后總胎死宮內發生率為40.91%(9/22)，胎兒總存活率為59.09%(13/22)，雙胎存活率為54.55%(6/11)，至少一胎存活率為63.64%(7/11)，供血兒存活6例(54.55%)，平均出生體質量為(1 560±368)g；受血兒存活7例(63.64%)，平均出生體質量為(1 750±354)g；③Quintero臨床分期為Ⅰ期1例、Ⅱ期2例、Ⅲ期8例、Ⅳ期0例，其中Ⅰ期、Ⅱ期術后均雙胎存活，Ⅲ期術后胎兒總存活率為43.75%(7/16)，其中雙胎存活率為37.50%(3/8)，至少一胎存活率為50.00%(4/8)；④胎盤位置為前壁3例，后壁7例，底左側壁1例，前壁雙胎存活率及至少一胎存活率均為66.67%(2/3)，后壁雙胎存活率及至少一胎存活率均為42.86%(3/7)，底左側壁雙胎均存活；⑤平均手術時間為(94.45±18.83)min，平均術后繼續妊娠天數為(52.55±32.56)天，平均分娩孕周為(28.56±5.74)周；⑥流產3例，剖宮分娩8例；⑦術后胎膜早破(prelabor rupture of membranes，PROM)總發生率為36.36%(4/11)，胎兒發生雙胎貧血紅細胞增多序列征(twin anemia-polycythemia sequence，TAPS)總發生率為9.09%(1/11)，見表1。

表1 手術及術后情況

3討論

3.1手術時機及胎兒存活率

據文獻報道，SLCPV治療TTTs胎兒存活為46%～76%[5]，TTTs如未行治療，圍產兒死亡率高達90%[2]。本研究行SLPCV術治療的11例TTTs患者，行手術時孕周均在16～26周之間，術后胎兒總存活率為59.09%(13/22)，其中雙胎存活率為54.55%(6/11)，至少一胎存活率為63.64%(7/11)。Baud等[6]研究發現和妊娠16～26周(中孕期)相比，對妊娠16周前TTTs患者應用激光凝結術，在胎膜早破、新生兒成活率、早產、遠期并發癥方面兩者差異無統計學意義；但對于妊娠26周后的TTTs患者，分娩時的孕周明顯延長，而在新生兒出生質量、遠期并發癥等方面兩者未見明顯差異。Baud等[6]的研究表示在妊娠16周前與妊娠26周之后應用胎兒鏡激光凝結治療術都是安全、可行的，但是能否將胎兒鏡手術時機延長仍需要后續多中心、大樣本的研究來驗證。TTTs激光手術可以通過凝固吻合的交通支，中斷輸血過程與疾病的進展，有效解決綜合征的問題。雙胎死亡或TTTs復發通常是漏診了較大的動脈-靜脈吻合，并且沒有動脈-動脈和靜脈-靜脈吻合。本文胎兒存活率與文獻報道基本相符，由此可見SLCPV可明顯提高TTTs患兒的存活率。

3.2臨床分期

本研究行SLPCV術治療的11例TTTs患者，Quintero臨床分期Ⅰ期、Ⅱ期術后均雙胎存活，Ⅲ期術后胎兒總存活率為43.75%(7/16)，至少一胎存活率為50.00%(4/8)。TTTs嚴重程度的分級是決定圍生兒預后重要的因素。本研究中，Ⅰ～Ⅱ期者胎死宮內的發生率均低于Ⅲ期患者，其中Ⅲ期胎兒總存活率略低于相關文獻報道，可能與本研究樣本量小有關。因此對于確診的TTTs患者應根據臨床條件選擇合適的治療方式，若選擇行SLPCV術需在術前嚴格把握手術指征與手術時機，及早干預。

3.3胎盤位置與手術時間

本研究納入的行SLPCV術治療的TTTs患者，胎盤位置為前壁雙胎存活率及至少一胎存活率均為66.67%(2/3)，后壁雙胎存活率及至少一胎存活率均為42.86%(3/7)，底左側壁雙胎均存活。平均手術時間為(94.45±18.83)min，前壁89.00min，后壁95.29min。有文獻報道，SLPCV手術時間平均為67.9min，也曾有手術操作熟練者報道為15min[7]。手術時間延長可能會增加出血和感染的風險，時間越短發生PROM和出血的概率越小。而本研究中手術時間偏長可能與本院開展胎兒鏡手術時間短、缺乏經驗、手術技巧及團隊配合尚有待提升有關。前壁胎盤因位置原因，胎盤血管暴露困難，極易因無法暴露胎盤全貌而出現誤判，因此對于前壁TTTs患者進行胎兒鏡SLPCV治療時需要更加嚴格的術前評估和更加仔細的術中分析和探查[8]。一項分析胎兒鏡引導下激光血管凝固治療雙胎輸血綜合征的研究發現，所有病例均存在潛在的隱匿性血管交通支；另外凝固絨毛膜表面所有可見的血管吻合支似乎足以治療TTTs，但不能除外胎盤小葉深部存在相連的隱匿性血管交通支，這些可能對雙胎間輸血造成一定的影響[9]。本研究前壁胎盤的胎兒存活率高于后壁，前壁手術時間較后壁短，可能與術中胎盤及血管暴露困難，導致手術難度增大、激光凝固吻合血管不徹底、胎盤小葉深部存在相連的隱匿性血管交通支有關。

3.4術后并發癥及分娩時間

目前胎兒鏡下SLPCV術是TTTs的最佳治療方法，但如何預防術后并發癥是該項技術的主要挑戰。研究顯示進行胎兒鏡下SLPCV術的患者，分娩孕周約為29～33周，分娩孕周的差異可能與手術操作的經驗、樣本數、患者的選擇及其他因素有關。皇家婦產科學會(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG)單絨毛膜雙胎的處理指南(2016)推薦，26周前并發TTTs且經過治療的單絨毛膜雙胎妊娠應該在妊娠34+0～36+6周分娩。根據之前RCOG和英國國家衛生與臨床優化研究所(National institute for Health and Care Excellence,NICE)的指南，若可能提前分娩，應預防性給予孕婦類固醇激素，分娩方式可以個體化，但通常為剖宮產。本研究分娩孕周為19.43～34.57周，平均孕周為(28.56±5.74)，除外小孕周流產，全部為剖宮分娩，基本與文獻報道相符。胎膜早破依然是胎兒鏡激光手術治療TTTs的主要并發癥，2015年的一項關于胎兒鏡激光手術治療TTTs后胎膜的組織學變化的研究可能解釋一部分關聯機制。此研究認為低滲引起的受體囊羊膜結構完整性的變化和無效的修復機制可能引起胎兒鏡激光手術后胎膜早破進而導致早產率增高[10]。國外研究報道，TTTs激光治療術后胎膜早破的發生率約在0～50%[11]。在激光手術之后，若很小的動脈-靜脈吻合被漏診，未完全糾正TTTs，將引起血紅蛋白水平失衡，即激光后TAPS。Robyr等[12]的研究表明，激光后TAPS通常出現在激光手術后1～5周，應用選擇性血管交通支凝固術后，TAPS發生率為16%。本研究術后PROM總發生率為36.36%(4/11)，TAPS總發生率為9.09%(1/11)，與上述報道基本一致。

雙胎輸血綜合征經胎兒鏡下胎盤血管交通支激光凝固術治療臨床效果可靠，能明顯提高圍產兒的存活率，是目前治療TTTs首選。手術時機選擇妊娠20周左右手術效果及預后較好。Ⅰ～Ⅱ期患者胎死宮內的發生率均低于Ⅲ期患者，因此對于確診的TTTs患者應根據臨床條件選擇合適的治療方式，及早干預。前壁胎盤的胎兒存活率高于后壁，可能與術中胎盤及血管暴露困難、術后胎盤小葉深部存在相連的隱匿性血管交通支、本文樣本量較小有關。術后胎兒存活率可能與術中吻合支血管處理是否徹底有關，因此術中對于小的動脈-動脈吻合支是否需要部分保留尚需進一步研究。