妊娠梅毒孕期全程隨訪及其影響因素分析

田麗閃，張 莉，孫 思，丁 一，吳秋紅，袁 軍，趙 晴，程紫昭，虞蘭蘭，羅珍胄

(深圳市南山區慢性病防治院，深圳 南山 518054)

妊娠梅毒(syphilis in pregnancy,SP)是指妊娠期感染梅毒或梅毒患者合并妊娠。孕婦感染梅毒，梅毒螺旋體可經胎盤或胎膜感染胎兒，導致不良妊娠結局(abverse pregnancy outcomes,APOs)的發生，如死胎死產、自然流產、新生兒死亡、早產、低出生體重兒和先天梅毒兒等[1]。盡管青霉素的發現使梅毒治愈成為可能，現有的預防措施(如使用安全套)可以有效地預防梅毒的傳播，但是妊娠梅毒及其帶來的嚴重后果仍是一個全球性問題[2]。據世界衛生組織估計，全球每年感染梅毒的孕婦超過200萬，其中大約120萬的患者通過胎盤將梅毒傳給新生兒[3]。妊娠梅毒患者若未治療或治療不充分，不良妊娠結局的發生率為52.0%～76.8%[1]。影響妊娠梅毒治療效果的主要因素包括治療所使用的藥物、治療時間、孕婦的梅毒分期、治療后有無再感染等[4]。因此，診斷為梅毒的孕婦產前保健、治療后隨訪相互配合非常重要[5]。本研究對深圳市南山區986例妊娠梅毒患者的隨訪情況進行分析，為制定妊娠梅毒孕期全程隨訪策略提供科學依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2003年1月1日至2017年12月31日在深圳市南山區各助產機構接受產前保健服務的孕產婦為研究對象，共對452 957例孕產婦提供了免費梅毒篩查，確診梅毒感染986例，納入隨訪管理，其中完成全程隨訪者692例，全程隨訪率70.18%。納入標準：按中華人民共和國衛生行業標準《梅毒診斷標準(WS273-2007)》確診為梅毒患者；愿意參加并填寫了知情同意書；接受治療及隨訪調查。

1.2研究方法

1.2.1檢測方法

各助產機構為首次進行產前檢查的孕產婦提供免費篩查，檢測方法使用梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(toluidine red unheated serum test，TRUST)，試劑由上海榮盛生物藥業有限公司生產。對TRUST陽性者進一步檢測TRUST滴度和梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(treponema pallidum particle agglutination，TPPA)，試劑由日本Fujirebio公司生產，如為陽性得以確診，將確診患者轉診至轄區妊娠梅毒預防與控制項目門診。

1.2.2治療與隨訪

妊娠梅毒預防與控制項目門診為患者建立標準化孕產婦梅毒病歷，發放妊娠梅毒知情同意書及檢測指引，采用每周1次的芐星青霉素肌內注射治療，每次240萬U，連續3次為1療程，完成該療程即為規范治療。設置專職隨訪醫生，為患者提供治療后的全程隨訪管理服務。第一階段包括對患者進行首診宣教、性伴通知、發放隨訪卡，患者按隨訪卡上標注的時間每月進行1次免費TRUST檢測，并且由隨訪醫生記錄至標準化孕產婦梅毒病歷。第一階段隨訪未到位患者，由專業醫生進行第二階段隨訪追蹤，督促患者復診。前兩階段隨訪均未到位患者，視為不規則隨訪；失去聯系患者納入失訪；終止妊娠患者按一般人群繼續隨訪。

1.3妊娠梅毒全程隨訪定義

依據《深圳市預防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播項目操作手冊》，孕期經過規范驅梅治療，孕期每月有1次TRUST檢測記錄，且隨訪到妊娠結局者視為全程隨訪。

1.4統計學方法

以Epidata 3.1軟件對深圳市標準化孕產婦梅毒病歷進行雙錄入和一致性檢驗，數據分析使用SPSS 20.0專業軟件。計數資料用例數(n)和百分比(%)表示，單因素分析采用χ2檢驗。以是否完成全程隨訪為因變量(0=未完成，1=完成)，將單因素分析中P<0.10的變量納入Logistic回歸模型(向前逐步回歸法)。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1總體情況

986例妊娠梅毒患者平均年齡29歲，最大49歲，最小17歲，已婚者占92.19%，高中及以下文化程度者占94.42%，家務或待業者占59.00%，就診時小于20孕周者占69.88%，診斷分期以潛伏梅毒為主，占93.20%，TRUST滴度≤1:4者占70.79%，見表1。

2.2全程隨訪情況

986例妊娠梅毒患者中，全程隨訪692例(70.18%)且均為規則隨訪，未完成全程隨訪294例(29.82%)，其中失訪14例(4.76%)，未經規范治療66例(22.45%)，孕期缺少部分TRUST檢測記錄214例(72.79%)。

2.3不同特性患者全程隨訪情況對比

隨訪年齡、職業、孕周、臨床癥狀、梅毒史、配偶性病史、生產史和疾病分期與患者是否全程隨訪相關(χ2值分別為65.566、15.196、21.495、5.599、7.716、24.358、9.555、7.618，均P<0.05)，民族、戶籍、居深時間、文化程度、婚姻狀況、傳染源、吸毒史、性病史、妊娠史、戀愛史、不良妊娠史、TRUST滴度與是否全程隨訪無關(均P>0.05)，見表1。

表1 986例不同特征妊娠梅毒患者全程隨訪情況對比

2.4全程隨訪影響因素分析

Logistic回歸結果顯示年齡在25歲以上、就診時21～36孕周、就診時≥37孕周、配偶有性病史、疾病分期為一期/二期梅毒是促進全程隨訪的獨立因素，家務和待業以外的職業是完成全程隨訪的阻礙因素，OR值及95%CI分別為3.32(2.44～4.50)、2.10(1.35～3.27)、1.72(1.03～2.89)、4.05(1.98～8.30)、3.03(1.47～6.25)和0.56(0.42～0.75)，均P<0.05，見表2。

表2 986例妊娠梅毒患者全程隨訪影響因素的多因素非條件二分類Logistic回歸模型分析

2.5梅毒患者妊娠結果

完成全程隨訪的692例患者正常分娩594例(85.84%)，死胎、死產、自然流產、宮外孕等不良妊娠結局16例(2.31%)，主動終止妊娠82例(11.85%)；孕期最后一次TRUST檢測，轉陰75例(10.84%)，585例(84.54%)TRUST滴度≤1∶4，32例(4.62%)TRUST滴度≥1∶8；692例患者中263例(38.00%)孕期進行了第二次驅梅治療，是否進行第二次治療與發生不良妊娠結局之間沒有統計學差異(P>0.05)。

3討論

3.1梅毒患者全程隨訪國內外現狀

梅毒患者治療后的隨訪對于減少復發，控制梅毒的進一步傳播以及艾滋病防治有著重要的臨床意義。然而梅毒隨訪需要復查次數多，周期較長，依從性較差。研究表明梅毒的隨訪不盡如人意[5]。Chauhan等[6]人的研究結果顯示347例梅毒患者治療后1年內至少隨訪1次占53.9%；2012年Pastuszczak等[7]研究分析71例梅毒患者治療后3、6和12月的失訪率分別為69.4%、31.9%和61.1%；2014年Morales-Miranda等[8]在暗娼人群的研究中隨訪率為42.7%。本組研究中986例妊娠梅毒患者全程隨訪率70.18%，可能與南山區考慮到梅毒患者隨訪依從性較低的問題，采取了以下措施來有關：①確診患者轉診至轄區預防與控制梅毒母嬰傳播項目門診，為患者提供免費治療和治療后復查；②設置專職醫生，為患者提供健康教育、規范治療、性伴通知、全程隨訪等一站式公共衛生服務；③逐年開展針對項目醫務人員的培訓；④健康教育先行，提供標準化健康教育工具，如手冊、折頁、就診卡等；⑤實施分階段隨訪策略。

3.2不同特性妊娠梅毒患者的全程隨訪情況

全程隨訪到位率受年齡、職業、就診時孕周、配偶性病史、疾病分期等因素影響，年齡25歲以上，孕21～36周患者，具有較強的健康保健意識；家務或待業患者較其他從業者在時間支配上更為自由；配偶有性病史，和診斷為一二期梅毒的患者有較強的保護胎兒免受感染的意愿，可能是全程隨訪到位率較高的原因。因此，在妊娠梅毒患者全程隨訪服務中需重視流行病學信息采集，特別關注低于26歲年齡組及孕早期進行產前保健的患者，加強該人群的妊娠梅毒和先天梅毒防治相關知識健康教育和健康促進活動；對于從事其他職業的患者，應協調解決其工作時間與就診時間沖突等問題，提升患者全程隨訪到位率。

3.3妊娠梅毒全程隨訪與妊娠結局分析

完成全程隨訪的692例妊娠梅毒患者，正常分娩85.84%，11.85%患者主動選擇終止妊娠，死胎、死產、自然流產、宮外孕等不良妊娠結局為2.31%。在秦家碧等[9]人的研究中顯示，沒有感染梅毒孕婦的不良妊娠結局為9.3%～20.8%。因此，經過青霉素規范治療，能有效預防先天梅毒的發生，亦能有效預防梅毒相關不良妊娠結局的發生，包括新生兒死亡和死胎死產等[10]。在本組研究中，11.85%患者主動選擇終止妊娠，可能是今后全程隨訪策略中需重視的問題。是否終止妊娠應該做充分的風險收益評估，包括孕婦是否為高齡、有無不孕癥史和家屬對患兒病損的接受程度等，妊娠期查出梅毒不是終止妊娠的指征[4]。

3.4妊娠梅毒全程隨訪依從性影響因素

未完成全程隨訪的294例患者中，失訪14例，未經規范治療66例，未能完成孕期每月檢測214例。患者返回原籍待產、當地缺乏梅毒檢測試劑或檢測條件受限、交通不便、通訊號碼更換等是未能完成孕期每月檢測以及失訪的主要原因；孕前已接受規范青霉素治療，是患者放棄孕期治療的主要因素。對于孕前已規范治療的梅毒患者在孕期是否需要再次治療，尚沒有定論。美國疾病預防控制中心《2015年性傳播疾病治療指南》指出，對于在孕前已獲得規范治療的妊娠梅毒患者，如果孕期梅毒血清滴度穩定，則不需要額外的治療；但如果出現梅毒血清滴度上升或持續高滴度情況，提示再次感染或治療失敗，此時應考慮再進行治療[11]。Kwak等[12]人的研究結果提示，雖經過正規驅梅治療，但非特異梅毒血清抗體滴度持續較高(≥1∶4)或妊娠后期出現的非特異梅毒血清抗體滴度≥1∶8也應該接受治療。因此，妊娠梅毒患者孕期血清學隨訪顯得尤為重要，全國范圍內包括基層醫療機構均開展梅毒檢測是否會提高妊娠梅毒患者孕期檢測率需進一步探討。

值得關注的是，某些患者非螺旋體試驗抗體在很長時間內持續陽性，稱為“血清固定[13]，而大多數患者不能理解血清固定的概念，需隨訪醫生加強解釋工作，做好患者的心理疏導。在徐超等[14]人的研究中，隱性梅毒的血清固定發生率明顯高于一期、二期梅毒。在深圳市南山區的隊列研究中，孕期最后一次TRUST轉陰75例(10.84%)，585例(84.54%)TRUST滴度≤1∶4，32例(4.62%)TRUST滴度≥1∶8，可能與妊娠期梅毒多在產前保健的篩查中被動發現、以潛伏梅毒為主、隨訪未到兩年有關，需在今后做進一步研究。

總之，妊娠梅毒患者全程隨訪對于預防先天梅毒的發生及相關不良妊娠結局有著重要意義，全程隨訪到位率受到年齡、職業、就診時孕周、配偶性病史、疾病分期等因素影響，應分析不同患者特征以及健康需求，建立一站式公共衛生服務模式，實施引導策略，有針對性的為妊娠梅毒患者提供全程隨訪服務。