高劑量二代脂肪乳對早產兒體格發育的有效性及安全性

林日梅，黃東梅，林小芳，高志偉

(溫州醫科大學附屬第六醫院/麗水市人民醫院兒科，浙江 麗水 323500)

隨著圍產學和新生兒診療技術的不斷進步，早產兒的存活率大幅度提高，但因早產兒儲能不足，且胃腸道發育尚未完善，出生早期腸內喂養不足，因此需靜脈營養支持。既往研究指出，出生后幾周是早產兒神經發育較為關鍵的階段，此時營養缺陷的發生可造成一定程度的腦損害，并且這種損傷是不可逆的，因此在早產兒出生后積極進行靜脈營養支持具有重要的意義[1-2]。普通劑量二代脂肪乳劑可為蛋白質合成提供能量，提供必需脂肪酸，促進中樞神經系統發育。亦有研究提示，出生第1天予胃腸外高劑量脂肪乳可減少出生后體質量丟失，但目前關于高劑量二代脂肪乳的應用劑量以及是否更由于優于普通劑量二代脂肪乳的研究較少，尚未達成共識。為此，本文通過前瞻性病例對照研究，探討高劑量二代脂肪乳對早產兒體格增長、血生化指標等的影響，旨在探究高劑量二代脂肪乳在早產兒臨床應用中的效果和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月至12月于溫州醫科大學附屬第六醫院分娩的92例早產兒為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各46例。納入標準：胎齡低于37周；獲得家屬知情同意，同意進行相關治療。排除標準：出血傾向、凝血功能異常；先天性疾病、出生早期存在感染征象；母親產前出血羊水污染、發熱、宮腔感染征象；伴有妊娠期并發癥、合并癥。

1.2研究方法

二代脂肪乳為多種油脂肪乳注射液(C6-24)，主要成分為(每瓶)精致大豆油6g、中鏈甘油三酸酯6g、精制橄欖油5g、魚油3g。兩組均在出生24h內開始每日給予氨基酸1.0～1.5g/kg，每日增加0.5～1.0g/kg，直至每日3.5g/kg；葡萄糖輸注速度由初始4～6mg·kg-1·min-1，逐漸增加直至8～10mg·kg-1·min-1。在此基礎上，對照組出生24h內開始給予200g/L脂肪乳劑0.5g·kg-1·d-1，每日增加0.5g·kg-1·d-1，直至3.5g·kg-1·d-1；觀察組出生24h內給予200g/L脂肪乳劑2.0 g·kg-1·d-1，每日增加0.5～1.0g·kg-1·d-1，直至3.5g·kg-1·d-1。兩組出生第1d液體量均為70mL/kg，根據情況給予靜脈營養支持，行中心靜脈置管術置管輸注。給予鼻飼奶，鼓勵產婦進行母乳喂養，對拒絕母乳喂養或無母乳者予以配方奶粉。停止靜脈營養支持的標準為早產兒胃腸道營養熱卡達376.56 kJ·kg-1·d-1。

1.3觀察指標

記錄兩組基本情況(性別、胎齡、分娩方式、出生體質量、出生1min Apgar評分)、體格增長(出生時和出生4周時身長、頭圍、胸圍、臂圍)、血甘油三酯(triglyceride，TG)、葡萄糖輸入速度、體質量日增值、出院時體質量、靜脈營養開始時間、靜脈營養持續時間、住院天數、臨床指標[低T3綜合征、胃腸外營養相關性膽汁淤積(parenteral nutrition-associated cholestasis，PNAC)、宮外發育遲緩、動脈導管未閉、早產兒視網膜病變、壞死性小腸結腸炎及支氣管肺發育不良等]的發生情況。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組臨床基本資料比較

兩組性別、胎齡、分娩方式、出生體質量及出生1min Apgar評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床基本資料比較

2.2兩組體格增長情況比較

兩組出生時身長、頭圍、胸圍、臂圍及出生4周時身長、頭圍、臂圍的比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；觀察組出生4周胸圍明顯大于對照組，差異有統計學意義(t=5.42，P<0.05)，見表2。

表2 兩組體格增長情況比較

2.3兩組不同時間葡萄糖輸入速度和出生2周時TG比較

兩組第1d、3d時葡萄糖輸入速度比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。觀察組第7d時靜脈輸入葡萄糖速度快于對照組，出生2周時TG含量明顯低于對照組(t值分別為2.45、5.64，均P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同時間葡萄糖輸入速度和出生2周時TG比較

2.4兩組體質量增長、靜脈營養時間和住院時間比較

兩組體質量日增值、出院時體重及靜脈營養開始時間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。相比對照組，觀察組靜脈營養持續時間和住院天數均明顯縮短(t值分別為7.03、4.71，均P<0.05)，見表4。

表4 兩組體質量增長、靜脈營養時間和住院時間比較

2.5兩組臨床指標情況比較

觀察組低T3綜合征和PNAC發生率較對照組均明顯降低(均P<0.05)。兩組宮外發育遲緩、動脈導管未閉、早產兒視網膜病變、壞死性小腸結腸炎及支氣管肺發育不良發生率的比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表5。

表5 兩組臨床指標情況比較[n(%)]

3討論

3.1研究背景

早產兒免疫系統尚未完善，若出生后早期給予高劑量脂肪乳可能會導致機體內中性粒細胞的吞噬和趨化功能下降，增加感染發生的可能性，尤其是凝固酶陰性金黃色葡萄球菌膿毒癥的發生[3-4]。早期給予高劑量脂肪乳亦有可能造成膽汁淤積，使得黃疸加重，其原因主要在于脂肪酸可能通過取代膽紅素競爭清蛋白的結合位點，干擾膽紅素的正常代謝，同時也有可能導致膽紅素腦病的發生[5]。然而，一項隨機對照試驗研究表明，早產兒出生后24h內應用胃腸外脂肪乳干預既不會出現脂肪乳不耐受的情況，反而可促進早產兒機體生長和發育，并且高劑量的脂肪乳可起到改善體質量的效果，促進早產兒恢復正常的體質量[6]。

3.2高劑量二代脂肪乳的療效

本研究發現，觀察組出生4周胸圍明顯大于對照組，表明早產兒出生24h內在耐受靜脈滴注高劑量二代脂肪乳的情況下，可通過合理的胃腸外營養支持促進機體生長。分析其原因，可能在于高劑量二代脂肪乳既可提供充足的能量攝入，亦可促進蛋白合成，促進蛋白儲留和利用，盡快形成正氮平衡，從而改善機體生長，這與宋朝敏等[7]的研究結果相似。且本研究的胎齡及體重情況較宋朝敏等[7]研究更高，提示對于非極低體重的早產兒，高劑量二代脂肪乳亦具有應用價值。另外，高劑量二代脂肪乳可為早產兒蛋白質的合成提供能量，可給予機體必需的脂肪酸，亦能改善早產兒中樞神經系統發育。早產兒行胃腸外營養支持過程中，可能會出現高TG血癥[8]，以血TG≥2.26mmol/L提示脂肪乳不耐受[9]。本文中的兩組早產兒均未出現高TG血癥，且觀察組出生2周時TG含量明顯低于對照組，同時兩組早產兒血TG均低于2.26mmol/L，提示早產兒出生24h內可耐受靜脈滴注高劑量二代脂肪乳。此外，本研究顯示，觀察組第7d時靜脈輸入葡萄糖速度快于對照組，表明靜脈滴注高劑量二代脂肪乳的早產兒對葡萄糖的耐受程度高于對照組。

3.3應用高劑量二代脂肪乳的臨床指標情況

PNAC作為早產兒胃腸外營養支持過程中的一種常見代謝并發癥，發生的高危因素主要有低出生體重、早產、機械通氣、腹部手術、感染、窒息、胃腸外營養配方中脂肪劑量過大、全腸外營養持續時間長、長期禁食等[10-13]。本研究中，觀察組PNAC發生率較對照組明顯降低，表明選擇富含中鏈TG、含20%大豆油、清除率快和水溶性好的高劑量二代脂肪乳并不會引起PNAC發生率的上升[14]。同時，相比對照組，觀察組靜脈營養持續時間和住院天數均明顯縮短。結果表明，早產兒出生早期開始給予腸道營養，通過高劑量的脂肪乳進行干預，可能亦是減少PNAC發生的一種原因。低T3綜合征往往是因非甲狀腺疾病導致的繼發性改變，其生理意義表現在出現重癥疾病時機體產生的一種保護性反應，以減輕機體能量代謝，減少能量消耗[15]。本研究發現，觀察組低T3綜合征發生率較對照組明顯降低，其原因可能在于觀察組出生24h內給予高劑量二代脂肪乳，可在出生早期提供較多的非蛋白性能量，從而可減少低T3綜合征的發生。

綜上所述，早產兒出生24h內可耐受靜脈滴注高劑量二代脂肪乳，通過合理的胃腸外營養支持可改善早產兒體格生長和發育，減少靜脈營養持續時間和住院天數，同時可有效減少PNAC和低T3綜合征的發生，因此具有較高的安全性，值得臨床應用。