前庭康復對注意力缺陷多動障礙兒童的療效觀察*

鄭繼青，龍耀斌

(廣西醫科大學第二附屬醫院康復醫學科，南寧 530007)

注意力缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是兒童期最常見的神經發育障礙性疾病之一[1]。ADHD發病的神經學機制尚不清楚[2]，診斷多基于臨床表現，核心癥狀為注意力不集中、多動、沖動，影響全球8%～12%的兒童，15%～60%的患兒病情會持續至成年。認知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT)是治療ADHD最有效的非藥物治療方法之一，CBT對ADHD的核心癥狀、社會功能水平、焦慮和抑郁等共同癥狀有效[3]。許多ADHD患者存在感覺運動異常[4]，包括視覺運動技能差，姿勢、平衡和空間定向障礙，這些感覺運動問題被認為是前庭系統障礙所致。國內有應用感覺統合治療ADHD患兒的報道，改善感覺統合功能的關鍵在于感覺信息的精準輸入，其中前庭覺占主導地位[5]。前期研究表明，將前庭康復(vestibular rehabilitation，VR)作為相對獨立的治療技術可通過強化前庭眼反射改善視追物功能，刺激前庭脊髓反射控制姿勢平衡功能及提高運動功能[6]。目前，對ADHD患兒在CBT治療中融合VR的訓練方法鮮有報道，二者結合能否共同激活前庭系統以提高注意力和控制沖動，值得進一步研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年2月至2019年8月在本院兒童康復中心治療的ADHD患兒81例，均經兒科醫生篩查驗證是否符合標準。納入標準：(1)臨床診斷符合《美國精神障礙診斷與統計手冊》第5版(DSM-5)中關于ADHD的診斷標準，注意力缺陷至少持續6個月并達到6條以上標準[7]；(2)患者生命體征穩定，年齡6～12歲，監護人同意配合治療；(3)無嚴重精神神經疾病，近2周內未服用改善ADHD癥狀的藥物。排除標準：(1)重度抑郁癥伴自殺高風險，臨床上需要藥物治療的精神障礙者；(2)存在不允許VR的條件(如嚴重的視覺固定障礙)者；(3)身患殘疾，無法配合治療者；(4)監護人自行退出者。納入的所有患兒其監護人均簽署書面知情同意書，本研究經本院倫理委員會審核批準。通過上述標準最終納入ADHD患兒60例，男34例，女26例，平均年齡(6.79±0.61)歲。采用隨機數表法將患兒分成觀察組和對照組，各30例。兩組患兒年齡、性別、治療前DSM-5病情程度評估比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較(n=30)

1.2 方法

1.2.1治療方法

對照組采用CBT治療，每次50 min，每周5次，療程為2個月。具體干預措施[8]：(1)指導交流。設置故事和情景，讓患兒飾演不同角色，按照設定內容交流。(2)認識情緒，掌控情緒。讓患兒辨別照片、視頻中的不同情緒，幫助患兒找到掌控情緒的方法。(3)指導解決問題。設定情景問題，協助患兒理解問題，并嘗試讓患兒思考，找到解決問題的方法。

觀察組采用CBT結合VR療法，CBT 20 min，VR 30 min，每天1次，每周5 次，療程為2個月。CBT干預內容同對照組，根據前庭神經反射路徑將VR訓練方法分為3種。(1)前庭眼動反射(VOR)方法[9]：目標保持不動，頭部轉移，通常被稱為“VOR×1”練習。患兒保持對前方20 cm白紙上紅色字母M的注視，同時在水平面上勻速緩慢移動頭部1 min，接著在垂直面上下勻速緩慢移動1 min，患兒頭部轉動的極限角度無法看見字母M；頭部和目標的旋轉速度相同且方向相反，通常被稱為“VOR×2”練習，患兒的頭勻速緩慢往左移動，同時將字母M同速往右水平移動，患兒頭部的極限角度如“VOR×1”練習，過程中患兒目光同樣不能離開字母M，時間為1 min，接著在垂直面上下勻速緩慢移動1 min，訓練時間4 min。(2)平衡與整合訓練[10]：①在泡沫墊上閉眼步行10 m，閉眼運動能減少視覺對平衡的依賴，每天訓練2 min；②站在平衡板上，穩定后閉眼，每天訓練2 min；③站在平衡板上，穩定后把球投到對應籃筐下，每天訓練5 min；④在平衡板上站穩后，與治療師來回拋接球，每天訓練5 min。訓練時間持續14 min。(3)蕩秋千訓練[11]：患兒站在離地面約0.5 m的秋千上，地面鋪有軟墊，患兒兩手緊握秋千，治療師先左右搖晃1 min，再前后搖晃1 min，交替進行，搖晃幅度以安全為主，搖晃約2 s為1個周期，持續時間為12 min。

1.2.2ADHD患兒依從性差的訓練方法

針對ADHD患兒依從性較差的問題專門制訂了家庭-患兒-場地策略:(1)對家長進行培訓,使他們能得到明確的指引，如就患兒對訓練的情緒反應、對訓練工具的恐懼克服等進行教導和技巧總結，使家長擔任訓練的最佳配角。(2)對患兒進行整體評估，深入了解其性格特征，對于抵觸情緒大的患兒進行必要的心理輔導，使其正確認識到自身缺點可以通過訓練糾正；此外，善于把訓練當作游戲、比賽，使患兒從中體會勝利的愉悅感。(3)訓練場地的設計先針對掌握正確方法，再提升難度，如前庭的平衡與整合訓練，由平地站穩到平衡板站穩，最后增加拋接球訓練，由易到難，提高患兒積極性。通過建立家庭-患兒-場地的密切聯系，使患兒的訓練效果更加有效，完成度更佳。

1.2.3評價方法

(1)中文版注意缺陷多動障礙評定量表-父母版(SNAP-Ⅳ)[12]，使用年齡范圍為6～16歲，可為評估ADHD核心癥狀程度提供一定的參考，除運用于ADHD篩查、臨床輔助診斷外，還廣泛運用于對ADHD治療的臨床試驗。該量表由注意力不集中、多動/沖動、對立違抗3個分量表組成，共計26個條目，每個條目分4個等級，得分依次為0、1、2、3分，分別代表完全沒有、有一點、還算不少、非常多，得分越高表示病情越重。(2)中文版conners父母用癥狀問卷(PSQ)，該問卷國內常用于反映兒童多動及行為方面的問題[13]，適合3～16歲兒童，共28個條目。通過品學行為障礙、學習障礙、心身障礙、沖動/多動、焦慮和多動指數6個因子進行測試，每個項目按“無”“稍有”“相當多”“很多”4個程度進行評價，相應分數依次為0、1、2、3分，得分越高表示病情越重。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組治療前后PSQ評分比較

兩組治療前品學行為障礙、學習障礙、心身障礙、沖動/多動、焦慮、多動指數和總分比較，差異均無統計學意義(t=0.7、0.9、0.9、0.9、0.8、0.7、0.8，P=0.52、0.35、0.34、0.33、0.44、0.66、0.42)；與治療前比較，治療后觀察組和對照組上述評分均明顯降低(P<0.001)，且觀察組均明顯低于對照組(t=9.0、8.4、6.4、5.1、6.8、9.6、8.5，P<0.001)，見表2。

表2 兩組治療前后PSQ評分比較分)

2.2 兩組治療前后SNAP-Ⅳ評分比較

兩組治療前注意力不集中、多動/沖動、對立違抗3個分量表評分和總分比較，差異均無統計學意義(t=0.7、0.7、0.3、0.6，P=0.49、0.52、0.73、0.57)；與治療前比較，治療后觀察組和對照組上述評分均明顯降低(P<0.001)，且觀察組均明顯低于對照組(t=8.5、8.3、8.7、8.7，P<0.001)，見表3。

表3 兩組治療前后SNAP-Ⅳ評分比較分)

3 討 論

ADHD是一種慢性、終生性疾病，病因復雜，綜合了基因遺傳性及環境危險等因素,迄今為止，藥物干預一直是緩解多動癥癥狀的主要選擇[14]。近年來，非藥物組合的感覺統合干預越來越受到重視，感覺統合在治療特殊兒童(孤獨癥譜系障礙、精神發育遲緩、腦性癱瘓)時也有明顯的效果[15-16]。李家瓊等[17]選取79例ADHD患兒進行感覺統合評估，發現其中79.8%的患兒存在感覺統合障礙，經過感覺統合訓練后，ADHD患兒的多動行為、空間知覺、認知和智力水平得到很大的改善。1978年AYERS提出前庭系統影響所有的感官體驗，在感覺整合時需要考慮前庭刺激，前庭覺是感覺統合中最強的一種感覺刺激，通過加強感覺整合可改善運動的輸出控制模式。

COOKSEY和CAWTHOMT在1946年提出了前庭干預治療的理念，前庭系統對傳入軀體的本體覺、視聽覺、觸覺、運動覺等信號篩選后，向更高級的中樞神經系統進行傳遞，整合后通過7條神經通路對外周神經和肌肉做出調整反應，包括前庭眼通路、前庭脊髓通路、前庭網狀結構通路、前庭自主神經通路、前庭大腦皮層通路、前庭小腦通路、視皮層本體相互作用通路，這些神經通路對視覺穩定、姿勢控制、平衡、動作協調、空間定向、情緒等有很大作用[18]。前庭功能與ADHD密切相關[19]：(1)ADHD患兒存在額葉運動障礙、基底節異常和小腦運動障礙，與前庭系統通路關系非常密切；(2)ADHD是認知神經-心理缺陷，執行功能的缺陷是ADHD的核心缺陷，認知控制缺陷是ADHD的核心特征，并伴有多個額葉和頂葉皮層區域的異常神經反應[20]；(3)PAN等[21]研究發現，前庭刺激可以提高對任務的注意力，改善ADHD患兒的準確性反應；(4)SEMENOV等[22]發現，前庭系統與認知相關的記憶功能、空間定位、自我本體感覺等過程有相互作用。

本研究著重應用感覺統合中的前庭刺激方法對ADHD患兒進行干預，結果表明，兩組在經過2個月的訓練之后，PSQ和SNAP-Ⅳ評分均明顯降低(P<0.001)，且治療后觀察組評分明顯低于對照組(P<0.05)，療效優于對照組，表明CBT治療中融合VR的訓練方法能改善ADHD患兒的臨床癥狀。

本研究實施的前庭干預方法中，VOR訓練通過前庭眼通路用于視覺穩定性適應，其目的是在主動和被動頭部運動中提高VOR增益和穩定視力，改善ADHD患兒注意障礙；在泡沫墊上(減少本體覺)進行平衡與步態訓練會改變身體感覺平衡所需的輸入，并促進視覺和前庭感覺輸入的使用以維持平衡，增強ADHD患兒的姿勢控制和自控能力，減少過度活動。利用蕩秋千訓練可改善前庭適應，增強前庭信號和改善患兒沖動行為；此外，可增強患兒的姿勢控制、空間運動、人與環境互動及參與玩耍的能力[11]。VR的訓練方法簡單易行，可在家庭和社區進一步推廣。

目前應用VR的訓練方法治療ADHD患兒還在不斷探索中，本研究主要局限是樣本量小和未能針對ADHD患兒不同的分型和嚴重程度進行個案分析和治療，之后仍需更多的相關研究來探索治療ADHD的長期效應。