縣級醫院腹腔鏡下小兒腹股溝疝疝囊高位結扎術與傳統術式的對比研究

孫彪，朱偉偉，紀躍

（安徽省利辛縣人民醫院外三科，安徽 亳州 236700）

小兒腹股溝斜疝（inguinal hernia）是基層醫院普外科較常見疾病，屬于先天發育異常，在小兒外科中最常見，出生后即可發病，嬰幼兒多見，男性多于女性[1]。目前治療小兒腹股溝斜疝主要的手術方式有傳統（開放）及腹腔鏡下疝囊高位結扎術，主要目的均是高位結扎疝囊[2]。近年來，隨著腔鏡技術的發展及普及，腹腔鏡下小兒腹股溝疝疝囊高位結扎術因其切口小、創傷小、疼痛輕等臨床優點[3]，在基層醫院也已開展。基于此，本研究旨在探討基層縣級醫院腹腔鏡下小兒腹股溝疝疝囊高位結扎術與傳統術式的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2019年4月安徽省利辛縣人民醫院普外三科收治且年滿5 歲的66 例單側無合并癥腹股溝疝患兒的臨床資料，根據手術方式分為腹腔鏡組（n=29）及傳統組（n=37）。腹腔鏡組男15例，女14例；年齡5～12.5 歲，平均年齡（7.61±2.11）歲。傳統組男27 例，女10例；年齡5～12歲，平均年齡（7.65±1.74）歲。兩組年齡、性別等臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標準：年齡≥5 歲者。排除標準：年齡＜5 歲者；術前已診斷有合并癥（隱睪、雙側疝等）者。

1.2 方法 所有患兒均采用舒芬太尼、丙泊芬及羅庫溴銨誘導氣管插管后的氣靜復合麻醉。

腹腔鏡組：患兒取仰臥位，墊高臀部，常規消毒鋪巾后取肚臍上5 mm弧形切口，氣腹針穿刺建立6～8 mmHg穩定氣腹，置入5 mm Trocar，進腹探查有無腹腔粘連及對側有無合并隱匿疝。若合并對側隱匿疝，則常規予以行雙側腹股溝斜疝疝囊高位結扎術。平臍健側腹直肌外緣切3 mm 切口，置入3 mm Trocar，作操作孔。內環口正上方12 點鐘方向皮膚扎0.5 mm穿刺點，穿刺針帶7#絲線垂直穿刺致腹膜外，從內環口內側腹壁下動脈外側沿內環口繞行，從輸精管（子宮圓韌帶）與腹膜間繞過，在距內環口約3 cm 約6 點鐘方向穿刺入腹腔，留置7#絲線一端于腹腔內，退穿刺器至皮下。再次垂直穿刺至腹膜外，沿內環口外側繞行致留置絲線開口處穿刺入腹腔，勾線帶出皮膚，腹腔鏡查絲線繞行內環口1周，完全高扎，擠壓外環口處，壓出疝囊遠端積氣，收緊絲線高扎疝囊，查高扎滿意，后拔出Trocar。排除腹腔內CO2積氣，3-0可吸收線縫合腹膜后，5-0 可吸收線皮內縫合臍上Trocar孔，無菌敷貼覆蓋。

傳統組：患兒取仰臥位，墊高臀部，常規消毒鋪巾后取患側腹股溝中點上方2 cm 處作皮紋切口，長約1.0～3.0 cm 不等，逐層切開皮膚及皮下組織找到外環口，在外環口處，在精索（子宮圓韌帶）內上側找到疝囊打開，從疝囊頸部游離并橫斷疝囊，游離疝囊致腹膜外脂肪，高位縫扎后將疝囊從內環口推入，4#絲線縫扎1～2 針修補擴大的外環口，5-0 可吸收縫合線逐層縫合，無菌敷料覆蓋切口。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組手術情況（術中出血量、手術時間、切口長度）、術后并發癥、住院時間、住院費用及術后恢復情況。出院后全部隨訪，隨訪持續至術后6 個月，隨訪方式為電話及門診隨訪，每月1次，隨訪患兒有無復發情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件分析數據，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標及術后并發癥比較 腔鏡組手術時間、術中出血量、切口長度明顯優于傳統組（P＜0.05）；腔鏡組住院費用明顯高于傳統組（P＜0.05）；兩組住院時間比較差異無統計學意義；腔鏡組并發癥發生率明顯低于傳統組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標及術后并發癥比較Table 1 Comparison of operation indexes and postoperative complications between the two groups

2.2 兩組術后復發率比較 術后隨訪發現，兩組術后復發率比較差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組術后復發率比較[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative recurrence rate between the two groups[n(%)]

3 討論

因胚胎早期，睪丸位于腹膜后第2～3腰椎，以后逐漸下降；同時，在未來的腹股溝管深環處帶動附魔、腹橫筋膜及各肌經腹股溝管逐漸下移，并推動皮膚而形成陰囊。隨之下移的腹膜形成一鞘突，睪丸則緊貼在其后壁。鞘突下段在嬰兒出生后不久成為睪丸固有鞘膜，其他部分即自行萎縮閉鎖而遺留一纖維索帶。如若鞘突閉鎖不全或不閉鎖，則成為先天性斜疝疝囊。因右側睪丸下降比左側略晚，鞘突閉鎖也較遲，故右側腹股溝疝較左側多[5]。一般認為，小兒腹股溝疝發生的主要因素系鞘突未必所致，而非肌肉薄弱，因此，單純行疝囊單純高位結扎術即可達到臨床治愈目的[6]。

開放式疝囊高位結扎術是治療小兒腹股溝疝的基本方法，但該方法與成人腹股溝疝手術相似，皆需要對腹股溝管進行解剖，術中有損傷精索血管及輸精管致術后發生睪丸萎縮、發育遲滯、嚴重者可致成年后不育等嚴重并發癥[7]。隨著腔鏡技術的發展及普及，目前基層縣級醫院一般皆可開展。相較于傳統術式，腹腔鏡下小兒腹股溝疝疝囊高位結扎術具有以下優點[8-9]：①創傷小，切口隱蔽、美觀：腹腔鏡手術一般僅行一臍上5 mm Trocar 切口及3 mm Trocar 切口，前者一般予以絲線縫合腹膜后用可吸收縫合線逐層縫合及皮下吻合，術后所留瘢痕小，而后者切口一般無需縫合；②傳統術式需解剖腹股溝管、切開提睪肌，有損傷精索血管及輸精管可能，而腹腔鏡組則完全在直視下高位結扎疝囊，無需進行上述解剖，盡量減小局部損傷[10]；③傳統術式一般游離至腹膜外脂肪予以結扎，而腹腔鏡手術則從腹膜處即予以結扎，真正做到了“高位結扎”，更符合外科原則；④腹腔鏡進行腹腔內探查，可發現腹腔內有無明顯粘連、對側隱匿疝，可一次手術消除對側隱匿疝發病因素。但腹腔鏡在臨床應用中需注意以下幾點：①小兒腹膜較薄弱，在穿刺帶線時需注意把握力度，防止撕裂局部腹膜及損傷膀胱，麻醉應囑患兒排空膀胱；②因小兒發育不完善，對于腹腔鏡常見的并發癥，如高碳酸血癥、下肢深靜脈淤血、皮下氣腫等[11]耐受性較差，嚴重者術中即可產生患兒心率加快、周圍血管收縮、體循環阻力升高、平均動脈壓等升高，上述指標變化可導致術后嚴重不良后果[12]。這也是本院該術式暫未在＜5 周歲患兒實施的主要原因，因此，手術時應盡量控制腹腔壓力及手術時間[13]；③結扎時應盡量排空疝囊內殘余氣體，防止術后局部陰囊的腫脹。本研究中腹腔鏡組唯一1 例術后并發癥的患者即為患兒疝囊較大，結扎時未充分排除殘余氣體，致術后陰囊腫脹。這點與其他學者的研究相類[14]。

綜上所述，腹腔鏡下小兒腹股溝疝疝囊高位結扎術因良好的臨床治療效果、更少的術后并發癥，易被廣大基層普外科醫師及患兒家屬接受，值得臨床推廣應用。