肝癌患者TACE泵入多柔比星脂質體注射液的不良反應分析與護理干預

徐永麗，童菲，郭亞，葛梅

（南方醫科大學珠江醫院肝膽二科，廣東 廣州 510280）

原發性肝癌（HCC）是我國常見的惡性腫瘤之一，起病隱匿，許多患者確診時已發展至中晚期[1]。中國肝癌發病及死亡例數分別為惡性腫瘤的第2、3 位[2-3]。目前治療HCC 的首選方案仍為外科手術切除，但患者術后復發率仍高達60.0%[4]。經導管肝動脈化療栓塞術（transarterial chemoembolizatio，TACE）[5]微創、準確、安全、高效、適應證廣、并發癥少。經報道TACE 輔助外科手術治療HCC 可提高患者的近期療效及遠期生存率，減少腫瘤復發及轉移，安全性較高[4]。根據原發性肝癌診療規范（2017年版），肝動脈灌注化療常用化療藥物有蒽環類、鉑類等[6]。目前本科室原發性肝癌（HCC）患者在外科手術切除后4～6 周，行TACE 術，術后留置動脈導管鞘返病房，并在動脈導管鞘中緩慢泵入鹽酸多柔比星脂質體注射液（多美素）。鹽酸多柔比星脂質體注射液是一種脂質體制劑，不良反應多，主要有早期滴注反應、手足紅腫綜合征、口腔炎、骨髓抑制、心臟毒性、過敏反應等。介入治療化療藥物劑量大，鹽酸多柔比星脂質體注射液治療后患者會出現各種不良反應及并發癥[7]，因此，制定全面護理措施至關重要。為降低鹽酸多柔比星脂質體注射液不良反應發生率，本研究回顧性分析本科2017年1月至2018年6月收治的106例肝癌患者的臨床資料，分析發生不良反應的原因，制定相應的護理措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年6月本科室收治的106例肝癌患者為研究對象，采用電腦隨機抽取方式分為觀察組和對照組，每組53例。觀察組男38例，女15例；年齡24～75歲，平均（50±7.65）歲。對照組男40例，女13例；年齡25～73歲，平均（49±5.37）歲。納入標準：符合肝癌診斷標準，經CT、MR、病理檢查確診，具備肝動脈化療栓塞術手術適應證，無手術禁忌證。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：伴有嚴重心腦血管疾病；鹽酸多柔比星脂質體注射液過敏；既往已行TACE術；患者及家屬不同意參與本研究。

1.2 TACE 術與用量 患者在局麻下行經股動脈穿刺肝動脈化療栓塞術（TACE）。患者取平臥位，常規右腹股溝消毒鋪巾，取右側腹股溝韌帶中點下1.5 cm處股動脈為穿刺點。2%利多卡因局部浸潤麻醉后，采用Seldinger法穿刺右股動脈成功后，利用交換導絲置入5F導管鞘，行腹腔動脈及腸系膜上動脈造影，選用微導管插管至肝動脈，行灌注化療，并飄注碘油，結束后，帶動脈導管鞘返回病房，予5%葡萄糖48 mL+鹽酸多柔比星脂質體注射液20 mg（石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H20113320，規格：20 mg/10 mL/瓶）,使用注射泵（日本泰爾茂TE-331）維持3 h 泵入，并持續心電監護、吸氧（3 L/min）。鹽酸多柔比星脂質體注射液泵入完畢后，醫生給予拔出動脈導管鞘，加壓器加壓止血。如果無異常及不良反應，患者術后第2天出院。

1.3 方法

1.3.1 術前宣教 對照組術前1 d常規術前談話，告知手術方式、目的及用藥情況等。觀察組術前采用健康教育講座、術前談話等多種方式對患者及家屬進行詳細宣教，告知TACE術的作用及意義、藥物不良反應及注意事項，并對患者進行個體化心理輔導，減輕患者緊張、焦慮、恐懼等不良情緒[8]。

1.3.2 術前藥物 對照組術前30 min 給予0.9%氯化鈉注射液100 mL+鹽酸帕洛諾司瓊0.25 mg 靜脈滴注。觀察組術前30 min 給予0.9%氯化鈉注射液100 mL+鹽酸帕洛諾司瓊0.25 mg 靜脈滴注；0.9%氯化鈉注射液10 mL+注射用埃索美拉唑鈉40 mg靜脈推注；地塞米松5 mg靜脈推注。

1.3.3 用藥護理 對照組給予心電監護，吸氧3 L/min 6 h，30～60 min 巡視1 次，觀察病情變化。觀察組給予心電監護，吸氧3 L/min 12 h，泵入鹽酸多柔比星脂質體注射液時15～30 min 巡視1次，泵入完畢后30～60 min巡視1次，嚴密觀察生命體征、有無不良反應等。

1.3.4 術后活動 對照組拔管后予500 g沙袋加壓止血，臥床24 h。觀察組拔管后予加壓器加壓止血，臥床12 h，12 h后協助下床活動。

1.3.5 飲食指導 對照組給予高熱量、高維生素、易消化、清淡飲食。觀察組給予飲食健康宣教，講解飲食的種類、如何選擇及注意事項等，少量多餐，可根據個人喜好合理選擇飲食。

1.4 觀察指標 兩組術后股動脈導管鞘泵入鹽酸多柔比星脂質體注射液不良反應（滴注反應、發熱、胃腸道反應、口腔炎)發生率；患者滿意度。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不良反應發生率比較 觀察組滴注反應、胃腸道反應、發熱反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組口腔炎發生率比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組不良反應發生率比較[n（%）]Table 1 Comparison of the incidence of adverse reactions between two groups[n(%)]

2.2 兩組滿意度比較 觀察組滿意度為94.34%，明顯高于對照組的79.25%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組滿意度比較Table 2 Comparison of the satisfaction between two groups

3 討論

藥物不良反應為正常劑量的藥物用于預防、診斷、治療等過程中，機體出現有害的，與用藥目的無關的反應[9]。化療藥物不良反應則為在使用化療藥物之后產生的不良反應。鹽酸多柔比星脂質體注射液的不良反應較大，易出現多種不良反應，如何安全、有效、合理用藥并減輕藥物的不良反應是臨床醫護人員關注的重點。本研究結果顯示，全面、優質護理措施能有效降低股動脈導管鞘泵入鹽酸多柔比星脂質體注射液不良反應發生率，提高患者滿意度，可能與以下幾方面原因有關。

3.1 術前護理

3.1.1 術前宣教 原發性肝癌（HCC）發病隱匿、進展迅速、預后差，發現時已為中晚期，而鹽酸多柔比星脂質體注射液不良反應會加重患者的焦慮、恐懼心理。因此，術前通過對患者及家屬進行充分健康宣教，包括TACE術的作用及意義、手術方式及配合、鹽酸多柔比星脂質體注射液的作用，術后可能出現的不良反應及預防措施等，并對患者進行個體化心理輔導，減輕患者緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，能積極的配合治療，增加患者和家屬的安全感和信任度[10]。

3.1.2 術前用藥 根據藥物說明書，鹽酸多柔比星脂質體注射液的惡心嘔吐發生率≥5%。術前30 min給予0.9%氯化鈉注射液100 mL+鹽酸帕洛諾司瓊0.25 mg靜脈滴注；0.9%氯化鈉注射液10 mL+注射用埃索美拉唑鈉40 mg靜脈推注；地塞米松5 mg靜脈推注。藥物主要作用是抑制胃酸分泌、惡心嘔吐、抗過敏作用，從而降低術后胃腸道反應及過敏反應發生。

3.1.3 加強醫護人員培訓 定期組織相關護理人員專業知識和化療藥物相關知識的培訓，并進行定期考核，以督促護理人員認真學習。同時邀請藥劑師及經驗豐富的護理人員對學習成員進行交流、培訓，使護理人員了解藥物在使用過程中可能發生不良反應，發生不良反應后應如何處理等相關知識；同時，制定動脈導管鞘泵入化療藥物的相關制度，出現不良反應時，及時報告醫生，配合醫生進行處理，減輕不良反應，提高用藥安全性。

3.2 術后護理

3.2.1 用藥護理 鹽酸多柔比星脂質體注射液有潮紅、氣短、面部水腫、頭痛、寒顫、背痛、胸部和喉部收窄感、低血壓等早期滴注反應[7]及心臟毒性。鹽酸多柔比星脂質體注射液心臟毒性發生率為5.89%[11]，當累積劑量超過450 mg/m2時，在用藥前需給予心臟功能評定。因此，在泵入藥物時，均給予心電監護，吸氧3 L/min 12 h，15～30 min 巡視一次，嚴密觀察心電圖變化及病情變化，重視患者的主訴，如發現面部潮紅、胸悶、心悸、期前收縮等現象，應及時報告醫生，給予對癥處理。

3.2.2 胃腸道反應護理 惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應是化療藥物常見不良反應，也是鹽酸多柔比星脂質體注射液的常見不良反應。術前禁食水4 h，給予0.9%氯化鈉注射液100 mL+鹽酸帕洛諾司瓊0.25 mg靜脈滴注，0.9%氯化鈉注射液10 mL+注射用埃索美拉唑鈉40 mg 靜脈推注，抑制胃酸分泌，預防化療后引起地嘔吐，減輕胃腸道反應。術后宜進食高蛋白、高維生素、低脂、易消化飲食，食譜應多樣化，少量多餐，并根據自己的喜好合理選擇；嚴禁飲酒，避免進食堅硬、粗糙、辛辣刺激性及油膩食物。癥狀嚴重者應給予鎮吐藥物，如胃復安、鹽酸帕洛諾司瓊、鹽酸昂丹司瓊等。

3.2.3 發熱護理 發熱的主要原因是腫瘤細胞分泌一些活性物質、TACE術后因大量腫瘤組織壞死吸收及鹽酸多柔比星脂質體注射液的不良反應。患者如有寒戰，則給予保暖，可予鹽酸異丙嗪25 mg肌注，觀察寒戰情況，有無其他伴隨癥狀。發熱38.5 ℃以上，給予美林10 mL口服，30 min后復測體溫并記錄，每4 小時測一次，嚴密監測體溫變化。鼓勵患者多飲水，每天2 500～3 000 mL，進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質食物。保持口腔清潔，防止口腔感染。

3.2.4 術后下床活動 鹽酸多柔比星脂質體注射液泵入完畢后，主管醫生給予拔出股動脈導管鞘，加壓器加壓止血，臥床6 h。6 h 后患者下床活動前，首先全面評估患者情況，講解下床活動的注意事項，并協助患者下床活動，觀察拔管處敷料情況。下床活動可以促進胃腸道功能，改善循環、呼吸功能，減少并發癥發生，有助于患者康復。

綜上所述，醫護人員在使用鹽酸多柔比星脂質體注射液前、使用過程中及使用后，應采取全面、優質的護理措施，加強監督觀察，及時發現不良反應，并采取有效的救治措施，有效減少和避免嚴重的不良反應發生；同時，加強用藥管理，保證患者用藥安全性，降低鹽酸多柔比星脂質體注射液不良應發生率，提高護理滿意度。