超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉在胸腔鏡下肺癌根治術(shù)中的麻醉效果

江鵬，嚴(yán)敏茹，尹曉旭

（1.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科，廣東 惠州 516001；2.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 惠州 516001；3.廣東省惠州市惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科，廣東 惠州 516001）

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)是當(dāng)前胸科主要手術(shù)方式之一，麻醉后需要插入雙腔管，手術(shù)時(shí)需要胸壁開(kāi)孔，手術(shù)中常牽拉心臟及大血管，均是較強(qiáng)烈的刺激，容易引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、麻醉蘇醒延遲、術(shù)后疼痛管理不善。研究表明[1-2]，全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯，比如全身麻醉復(fù)合硬膜外或椎旁神經(jīng)，較單純?nèi)砺樽砀哂袃?yōu)勢(shì)。然而，硬膜外阻滯有凝血功能?chē)?yán)格要求，胸椎旁阻滯操作難度較大、且有氣胸風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。ESPB 是近年來(lái)胸腔鏡肺癌根治術(shù)手術(shù)中，復(fù)合全身麻醉的熱點(diǎn)區(qū)域神經(jīng)阻滯之一。本研究將從血流動(dòng)力學(xué)、麻醉用藥量、蘇醒時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后血氧飽和度等方面，評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉在胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的應(yīng)用效果，為該ESPB 在胸科手術(shù)的研究增加一份樣本量，以進(jìn)一步驗(yàn)證應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年9月本院收治的擇期行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者80 例為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（EG 組，n=40）與對(duì)照組（G 組，n=40）。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組臨床資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單肺葉切除者；ASA 分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并穿刺部位感染者；異常凝血功能者；高血壓病者；精神病者；藥物成癮者；心、肺、肝、腎等臟器功能障礙者。

1.2 方法 所有患者術(shù)前禁飲、禁食，均不使用藥物。入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)心電、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓。

觀察組采用超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉。患者健側(cè)臥位，消毒鋪巾，超聲探頭置于胸5椎體旁矢狀位，再移至正中線旁2.5 cm 處，可見(jiàn)橫突和豎脊肌等影像學(xué)表現(xiàn)，再將超聲探頭調(diào)整位于橫突正中上方，采用平面外技術(shù)，于正中垂直皮膚進(jìn)穿刺針至橫突，回抽無(wú)血后，在橫突和豎脊肌注入0.5%羅哌卡因25 mL（Astrazemeca AB，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140763）。20～25 min時(shí)用濕棉簽法測(cè)定阻滯效果滿意。

神經(jīng)阻滯完成后，兩組給予丙泊酚4～8 mg/kg（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171055），舒芬太尼0.4 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171），順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869），咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027）誘導(dǎo)麻醉，插入雙腔支氣管導(dǎo)管，采用纖維支氣管鏡對(duì)位。采用丙泊酚4～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.5 μg/（kg·min）（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197），順式阿曲庫(kù)銨5 mg/h維持麻醉。術(shù)后均安裝靜脈鎮(zhèn)痛泵，配置為3 μg/kg舒芬太尼、凱紛150 mg（北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508）、托烷司瓊15 mg（山東羅欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061060）加0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼等麻醉藥物用量、蘇醒所需時(shí)間，術(shù)后2 h、6 h的SPO2與VAS評(píng)分，觀察兩組術(shù)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)時(shí)（T1）、切皮（T2）、麻醉蘇醒（T3）各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈血壓和心率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用“”表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 在T0時(shí)刻，兩組MAP、HR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T1、T2、T3時(shí)刻，兩組MAP、HR 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組MAP、HR測(cè)定值隨時(shí)間變化而變化（P＜0.05）；麻醉方法和時(shí)間變化對(duì)MAP、HR的影響存在交互作用（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組心率、平均動(dòng)脈血壓比較（）

表2 兩組心率、平均動(dòng)脈血壓比較（）

組別EG組（n=40）G組（n=40）F值（組間/時(shí)間/交互）P值（組間/時(shí)間/交互）T1 T2 T3 T1 T2 T3 92.4±5.0 87.3±6.0 91.7±7.0 86.9±6.5 95.6±6.7 97.3±5.5 73.3±6.5 68.1±7.8 72.9±8.8 66.3±8.3 78.9±6.6 83.7±7.2 MAP（mmHg）T0 96.5±5.4 97.2±6.1 16.457/23.257/14.354 0.00/0.00/0.00 HR（次/min）T0 77.6±8.3 78.1±8.2 15.833/23.547/13.442 0.00/0.00/0.00

2.2 兩組各麻醉藥物用量比較 EG組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼用量均明顯少于G組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組蘇醒時(shí)間、SPO2及VAS 評(píng)分比較 EG 組蘇醒時(shí)間短于G組，術(shù)后2、6 h的SPO2指標(biāo)高于G組，VAS評(píng)分低于G組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組各麻醉藥物用量比較（）

表3 兩組各麻醉藥物用量比較（）

注：與G組比較，aP＜0.05

舒芬太尼（μg）25.0±6.8a 37.0±4.2組別EG組（n=40）G組（n=40）丙泊酚（mg）864.2±23.5a 1 550.4±14.3瑞芬太尼（μg）1 501.7±134.5a 2 248.6±164.7

表4 兩組蘇醒時(shí)間、SPO2及VAS評(píng)分比較（）

表4 兩組蘇醒時(shí)間、SPO2及VAS評(píng)分比較（）

注：與G組比較，aP＜0.05

組別EG組（n=40）G組（n=40）蘇醒時(shí)間（h）12.4±2.1a 17.9±4.5 VAS（分）6 h 1.22±0.57a 2.69±0.64 SPO2（%）2 h 95.43±1.50a 94.20±1.41 6 h 95.95±1.41a 94.77±1.52 2 h 1.06±0.62a 3.25±0.70

3 討論

ESPB為最新軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)之一[5]，超聲下肌肉層次和橫突影像學(xué)特征明顯，注藥后方便觀察，操作簡(jiǎn)便；注藥點(diǎn)不靠近重要臟器及血管，發(fā)生氣胸、血腫、神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)低，從而ESPB 安全性較高，由于這些優(yōu)點(diǎn)[6]，ESPB 近年來(lái)逐漸成為胸科手術(shù)全麻復(fù)合的熱點(diǎn)區(qū)域阻滯麻醉方案之一。

研究表明[7]，在第5胸椎橫突平面，給椎體與豎脊肌間的筋膜內(nèi)注射0.5%羅哌卡因20 mL，能阻滯同側(cè)T3～T8脊神經(jīng)支配區(qū)域，可有效阻滯交感神經(jīng)及脊神經(jīng)對(duì)心臟大血管刺激傳導(dǎo)，抑制兒茶酚胺類(lèi)血管活性物質(zhì)的過(guò)度釋放，從而可有效彌補(bǔ)全身麻醉所需深度的個(gè)體化差異，因此，ESPB復(fù)合全身麻醉使血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組MAP、HR 隨時(shí)間變化而變化（P＜0.05）；麻醉方法和時(shí)間變化對(duì)MAP、HR、VAS的影響存在交互作用，說(shuō)明ESPB 復(fù)合全身麻醉血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化較單純?nèi)榻M小。

有效的區(qū)域阻滯能減少全麻藥物的使用量，從而縮短蘇醒時(shí)間[2，9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中全麻用藥量均顯著少于對(duì)照組，且蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），進(jìn)一步說(shuō)明ESPB在胸腔鏡下肺癌根治術(shù)麻醉可行性、有效性。

此外，區(qū)域阻滯能提供更持久有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2、6 h的SPO2高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明對(duì)術(shù)后疼痛控制效果滿意，血氧飽和度更好，安全性更高。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合ESPB較單純?nèi)砺樽恚哂休^高的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，麻醉藥物使用更少，術(shù)后蘇醒良好，對(duì)術(shù)后疼痛控制效果滿意，血氧飽和度更好，安全性更高。