鄉(xiāng)村振興背景下河北省鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓模式分析與優(yōu)化探究

許云清 楊紫微 陳雁

摘 ?要：鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)是推進健康鄉(xiāng)村建設(shè)和鄉(xiāng)村人才振興的關(guān)鍵所在。本研究通過對河北省鄉(xiāng)村醫(yī)生開展線上線下多種培訓實踐，結(jié)合組織座談、調(diào)查問卷和信息平臺大數(shù)據(jù)統(tǒng)計等多種方式，探索構(gòu)建以“學院主導、政府支持、基地實施、鄉(xiāng)醫(yī)參與”四位一體的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓模式，針對鄉(xiāng)村醫(yī)生特色設(shè)計課程、教材和師資體系，采用多元化培養(yǎng)方式，切實提升鄉(xiāng)村醫(yī)生服務能力，助力基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設(shè)。

關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)村振興;鄉(xiāng)村醫(yī)生;培訓模式;能力提升

中圖分類號：R192;R197 ? ?文獻標識碼：A ? ?文章編號：1673-7164（2021）45-0119-03

實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略是決勝全面建成小康社會之后，開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家進程中的重大歷史任務[1]，也是河北省深度融入京津冀協(xié)同發(fā)展、補齊發(fā)展短板、實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的必由之路[2]。鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略是黨中央做出的重大戰(zhàn)略部署，鄉(xiāng)村醫(yī)生是推進健康鄉(xiāng)村建設(shè)的主力軍，承擔著保障和改善農(nóng)村民生，為村民提供基礎(chǔ)性全方位、全周期的健康服務管理的艱巨任務，其能力建設(shè)問題已經(jīng)引起黨和國家領(lǐng)導人的高度重視，中共中央、國務院《關(guān)于全面推進鄉(xiāng)村振興加快農(nóng)業(yè)農(nóng)村現(xiàn)代化的意見》明確提出，加強鄉(xiāng)村衛(wèi)生健康人才隊伍建設(shè)，提高基層衛(wèi)生服務水平[3]。河北省委、省政府出臺一系列文件，結(jié)合河北實際，進一步細化了提升農(nóng)村基本公共服務水平，全面推進了健康鄉(xiāng)村建設(shè)的各項措施要求。

一、鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略背景下優(yōu)化河北省鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓模式的意義

河北省是人口大省，人口總量居全國第六，在全省7300萬人口中，農(nóng)村居民3700萬，建設(shè)健康鄉(xiāng)村的任務非常艱巨。截至2020年12月底，河北省現(xiàn)有注冊在村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生106479人，具有執(zhí)業(yè)（助理）資格的不足20%，服務能力整體偏低。加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量，建立合理有效的培訓模式，具有以下幾個方面的重要意義：

（一）提高鄉(xiāng)村居民健康素養(yǎng)水平的助推器

通過培訓提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的能力對提高基層醫(yī)療水平具有重大的推動作用，是保障農(nóng)村基本公共服務水平的重要抓手，對于推動健康鄉(xiāng)村建設(shè)具有直接意義。

（二）引領(lǐng)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)的指南針

目前鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓機制不夠健全，存在培訓形式單一、師資力量不足、教材陳舊滯后、培訓內(nèi)容重復等問題，培訓缺少效率性、連續(xù)性、完整性和實用性。從理論和實踐方面探索出一套旨在提高鄉(xiāng)村醫(yī)生能力的系統(tǒng)的、可推廣的培育模式在河北省乃至全國勢在必行。

（三）為公共衛(wèi)生與醫(yī)學教育相關(guān)部門提供決策參考

依托河北省醫(yī)學類院校的醫(yī)療教育資源與多年的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓經(jīng)驗，探索出一套行之有效的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓模式，可為衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療教育系統(tǒng)發(fā)揮健康促進與教育作用提供范本，有益于維護鄉(xiāng)村居民健康權(quán)益和健康福祉，分享社會發(fā)展成果。

二、鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓模式現(xiàn)狀分析

（一）組織方式

目前我國鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓的組織方式主要包括醫(yī)學專科學校授課、醫(yī)院培訓基地實踐、基層醫(yī)療機構(gòu)帶教三種方式。

由醫(yī)學專科學校組織鄉(xiāng)村醫(yī)生集中面授培訓。學校具有教學組織管理嚴格、學習氛圍濃厚、授課手段多樣化、教學場所較為充裕等優(yōu)勢[4]。但也存在不足，高校基本以大班面授教學為主，但鄉(xiāng)村醫(yī)生群體特殊，年齡、知識儲備、學習能力、培訓需求差異較大，大班教學效果不佳;部分高校師資以理論教學為主，授課強調(diào)技能，相比臨床醫(yī)師實踐經(jīng)驗不足;盡管醫(yī)學專科學校都設(shè)有臨床實踐教學中心，所配置的設(shè)備與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在差異，加之培訓過程中很難接觸患者，使得培訓缺乏針對性和實用性，影響了培訓效果。

在醫(yī)院設(shè)立培訓基地，由醫(yī)院組織師資，以導師帶教的方式對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行臨床實踐培訓。此方式強調(diào)臨床及實踐教學，有利于強化鄉(xiāng)村醫(yī)生的臨床實踐技能。但對醫(yī)院要求較高，既要考慮師資業(yè)務能力和教學水平，又要考慮教授內(nèi)容在基層衛(wèi)生機構(gòu)臨床操作的實用性，還要在開展醫(yī)院正常醫(yī)療工作的前提下考慮培訓學員的承載能力。可推廣性和復制性較差。

建立醫(yī)學人才的對口幫扶機制，由醫(yī)院定期指派高級職稱醫(yī)生到對口幫扶的基層衛(wèi)生機構(gòu)進行指導教學，現(xiàn)場手把手指導、講解、示范，采取一帶一、一帶多的辦法培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源共享。此方式能夠精準幫助鄉(xiāng)醫(yī)解決實際工作的難點、弱點，具有極強針對性。但由于教師和學員都要承擔日常醫(yī)療任務，考慮到路程、天氣等各種因素，幫扶周期和時間難以保證。且難以避免出現(xiàn)幫扶過程中多次解決重復問題的現(xiàn)象，造成師資和時間上的浪費，降低了培訓效果。

（二）培訓方式

目前我國衛(wèi)生人員培訓普遍采取課堂面授、網(wǎng)絡(luò)授課和臨床實踐三種培訓方式。針對鄉(xiāng)村醫(yī)生具有工學矛盾突出、收入來源依賴性強、執(zhí)業(yè)水平急需提高等特點，三種培訓方式均有優(yōu)勢和不足。

集中面授有利于教師與學員面對面交流[5]，有利于刺激教師授課激情，也有利于提高學員學習專注度，從而獲得最佳的培訓效果。但這種以教師為主體的模式[6]，缺乏對學員個體差異的關(guān)注。另外面授時間、空間相對固定，鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨繁重的日常工作和收入壓力，難以保證出勤率，無法達到預期培訓效果。

網(wǎng)絡(luò)授課的主要優(yōu)勢在于大大降低了培訓對時間和空間的要求，具有可隨時、可重復、可分散等優(yōu)點，非常適合工學矛盾突出的鄉(xiāng)村醫(yī)生群體，并且適應疫情常態(tài)化防控背景下的培訓需求。但醫(yī)學教育不同于其他學科，不僅要求對疾病進行理論分析，更強調(diào)在臨床中實際操作。目前網(wǎng)絡(luò)課程絕大多數(shù)只是通過錄制或直播的形式展示診療流程和技能操作[7]，缺乏對學員臨床思維的培養(yǎng)，無法做到理論聯(lián)系實際。學員的自制力和師資網(wǎng)絡(luò)授課經(jīng)驗等因素也會對培訓效果產(chǎn)生影響。

臨床實踐在醫(yī)學類學員的培訓中具有重要意義，有助于培養(yǎng)學員的臨床思維，相較于集中面授和網(wǎng)絡(luò)授課以知識的單向輸出為主，臨床實踐與實際工作環(huán)境更加相近，更有利于引導學員與教師之間的互動交流[8]，增強培訓效果。但是鄉(xiāng)村醫(yī)生集中到醫(yī)院進行臨床實踐對醫(yī)院要求較高，醫(yī)院在針對性安排實踐科室和師資方面存在一定困難。師資承擔臨床、教學、科研等多項日常工作，也很難針對鄉(xiāng)村醫(yī)生制定培訓課程和實踐內(nèi)容。

三、鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略驅(qū)動下鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓模式的探究

為加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)，河北省充分發(fā)揮高等醫(yī)學院校在基層醫(yī)學教育領(lǐng)域的作用，最大程度、最大范圍地提高鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平，助推鄉(xiāng)村振興。河北醫(yī)科大學在多年的人才培養(yǎng)、鄉(xiāng)醫(yī)培訓、對口幫扶等工作基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌全校系統(tǒng)教育教學資源，于2016年成立全國首家鄉(xiāng)村醫(yī)師學院，使鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓由零碎到規(guī)范，由粗放到專業(yè)，由小范圍到廣覆蓋，達到提升基層衛(wèi)生服務能力的最終目的。

（一）開創(chuàng)“學院型”培訓模式

河北醫(yī)科大學探索構(gòu)建以學院主導、政府支持、基地實施、鄉(xiāng)醫(yī)參與四位一體的“學院型”培訓模式，在提高鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療服務水平，保障基層群眾生命健康方面發(fā)揮了積極作用[9]。鄉(xiāng)村醫(yī)師學院先后開設(shè)網(wǎng)站平臺、微信服務號、“河北鄉(xiāng)醫(yī)”App及各類視頻賬號，線上線下多渠道培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生。河北醫(yī)科大學綜合考慮鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源配置的地理可及性、人口分布和地理規(guī)模對全省衛(wèi)生資源配置公平性的影響，組織師資團隊先后深入貧困山區(qū)、革命老區(qū)及國家級深度貧困縣，為當?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生開展定點培訓。2016年至今，河北醫(yī)科大學通過鄉(xiāng)村醫(yī)師學院平臺，舉辦各類培訓班61期，現(xiàn)場培訓學員9800余名。

（二）構(gòu)建鄉(xiāng)村醫(yī)生特色培訓體系

1. 創(chuàng)新課程

結(jié)合基層工作實際，鄉(xiāng)村醫(yī)生的教學內(nèi)容分為以下幾大模塊：醫(yī)學課程思政教育、常見病多發(fā)病鑒別診療、慢性病管理、專業(yè)技能和中醫(yī)適宜技術(shù)等。

在實際培訓中，按需制定培訓包，每次培訓因地制宜選擇合適課程，讓學員不僅懂得疾病的診療，還對疾病的預防、鑒別診斷、治療、轉(zhuǎn)診和管理都有全面了解。融情景教學、互動教學、案例教學為一體，力求課程內(nèi)容科學實效、操作規(guī)范。

2. 編寫教材

為更好地滿足鄉(xiāng)村醫(yī)生學習需求，以培養(yǎng)合格的全科基層衛(wèi)生人員為出發(fā)點，學院經(jīng)過前期調(diào)研、專家論證、確定編寫大綱、初稿試用、反饋調(diào)整等環(huán)節(jié)，編寫了一部適應鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)需要的新型實用培訓教材。教材編寫遵循實用性、先進性、針對性和特色性等原則，主要圍繞農(nóng)村常見病、多發(fā)病的診療技術(shù)，明確以循證為導向的鑒別診斷路徑等。

3. 創(chuàng)建團隊

師資方面，河北醫(yī)科大學面向各直屬醫(yī)院征集志愿參加基層培訓的優(yōu)秀師資，組成服務基層專家?guī)熧Y庫。經(jīng)過前期個人申報、篩選匯總，建立起來自不同科室、涵蓋常見病種的授課教師體系。目前納入師資庫師資300余人，其中70%具有高級職稱，為基層衛(wèi)生人員培訓工作奠定了良好的師資基礎(chǔ)。

（三）探索多元化培養(yǎng)方式

鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)模式需要從增強教育效果出發(fā)。考慮到鄉(xiāng)村醫(yī)生分布廣泛、自身受教育差距較大，以及鄉(xiāng)村醫(yī)生再教育工作本身存在的供學矛盾等情況，河北醫(yī)科大學積極探索多元化的培養(yǎng)方式，采取了集中面授配合按需自學的培養(yǎng)模式，切實提升了教育效果。既組織專家到縣區(qū)開展“送學上門”，又安排鄉(xiāng)村醫(yī)生到學校進行封閉式脫產(chǎn)學習;在集中面授時，學校多以開展常規(guī)培訓、專題培訓為主，采用問卷調(diào)查、座談訪談等方式調(diào)研不同縣區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀和培訓需求，有針對性地開展“訂單式”精準培訓;在面授基礎(chǔ)上，輔以小組討論、經(jīng)驗交流、案例分析、實際操作等形式提升教學效果。為方便鄉(xiāng)村醫(yī)生隨時隨地根據(jù)自身需求學習，學院建成網(wǎng)絡(luò)平臺和微信平臺，學員可自由進行相關(guān)課程學習、資料查詢、疑難問題求助等。

綜上所述，鄉(xiāng)村振興是我國現(xiàn)階段發(fā)展的重大和長期戰(zhàn)略，新時代賦予了鄉(xiāng)村醫(yī)生更多使命，也提出了更高要求。提升鄉(xiāng)村醫(yī)生能力是培養(yǎng)高素質(zhì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才和推進健康鄉(xiāng)村建設(shè)的重要舉措。鄉(xiāng)村醫(yī)生的教育，格外注重實操理論結(jié)合基地實踐。在長期的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓項目探索中，河北醫(yī)科大學逐漸建立起“實操理論+基地實踐”的培訓模式。將“現(xiàn)場面授+遠程直播+手機定位考勤+手機在線考試”結(jié)合起來，實現(xiàn)了學員過程管理、學習前后成績對比、學員資料電子化存檔等，為日后梳理成果，推廣經(jīng)驗提供了基礎(chǔ)。

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（薦稿人：王漪，河北醫(yī)科大學鄉(xiāng)村醫(yī)師學院教授）

（責任編輯：鄒宇銘）