甲流和乙流患兒幾種感染指標的變化及臨床分析

謝尹晶，張雯佳，陳銀燕，饒景寶，史 菲，陳衛布

（深圳市人民醫院/暨南大學第二臨床醫學院/南方科技大學第一附屬醫院檢驗科1，急診科2，廣東 深圳 518020）

流感即流行性感冒（influenza）是一種由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，其傳染性強、傳播速度快，現已成為主要公共健康問題之一[1]。甲型流感病毒宿主范圍廣，多次引起世界性大流行；乙型流感次之[2，3]。兒童是流感的高發人群,世界衛生組織（WHO）數據顯示，全球每年有20%～30% 的兒童罹患季節性流感，其中約30%的流感兒童發生并發癥，已經成為導致兒童就診和住院的重要原因，同時也給社會和經濟造成一定負擔[4]。因兒童免疫力較成人低，其起病更急，發展更快，死亡率也更高[5，6],故尋找簡便、快捷的流感早期診斷方法顯得尤為重要。肝臟合成的SAA 和CRP 均是急性時相反應蛋白，在健康人血清中維持恒定，當存在細菌或病毒感染時均升高，且SAA 升高幅度遠高于CRP[7]，對感染早期快速鑒別細菌和病毒感染有一定的作用[8]，但對甲流，尤其是乙流的早期快速診斷價值如何，較少報道。本研究主要回顧性分析甲流和乙流患兒SAA、CRP 和SAA/CRP、WBC 等檢測結果，探討聯合檢測在兒童甲流和乙流早期診斷的臨床價值，旨在找出具有更高敏感性和特異性的甲流和乙流檢測組合，以更好地輔助臨床進行早期診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月～7 月深圳市人民醫院診斷為甲流的101 例患兒設為甲流組，診斷為乙流的112 例患兒設為乙流組，另選健康兒童100 例設為對照組。甲流組101 例，其中男57 例，女44 例，年齡5 月齡～13 歲，平均年齡（6.35±3.51）歲。乙流組112 例，其中男69 例，女43 例，年齡1～11 歲，平均年齡（6.29±2.71）歲。對照組100 例，其中男48 例，女52 例，年齡1 月齡～12 歲，平均年齡（6.55±3.57）歲。上述3 組患兒年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患兒監護人均知情同意。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①流感患者符合中華醫學會兒科學分會呼吸學組制定的《兒童流感診斷與治療專家共識（2015 年版）》[1]甲流病例的診斷標準。需同時符合以下標準：○a 發熱≥38 ℃，伴有咳嗽或咽痛等臨床癥狀，排除細菌、支原體及其他已知的病原體感染；○b 甲型流感病毒抗原檢測（膠體金法），甲流抗原陽性，乙流抗原陰性，納入甲流組，乙型流感病毒抗原檢測（膠體金法），乙流抗原陽性，甲流抗原陰性，則納入乙流組；②對照組納入標準：門診體檢或保健正常兒童，近期無感染史。上述3 組患兒既往健康且無其他基礎疾病。

1.3 方法 甲流和乙流患兒入院后立即留取鼻拭子或咽拭子，采用膠體金法檢測甲流和乙流抗原（試劑盒購自廣州萬孚生物技術股份有限公司）。同時采集末梢血50 μl，利用全自動五分類血球儀（sysmex XS-800i，日本希森美康公司）進行全血白細胞（WBC）計數及分類分析；采用深圳市錦瑞生物科技有限公司儀器Genrui PA120 測定全血SAA 和CRP（試劑盒為配套試劑）。所有血常規檢測分析、全血CRP 和SAA 檢測均為開始發熱后24 h 內采集血完成。對照組為門診體檢或保健正常兒童就診時采集標本。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0 統計軟件對數據進行統計學分析，計量資料先進行正態性檢驗，符合正態分布的數據以（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較方差齊者采用LSD 檢驗，方差不齊者采用Dunnett's T3 檢驗；偏態分布的數據以中位數（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Kruskall-WallisH檢驗。采用受試者工作特征曲線（ROC）分析各指標對甲流和乙流的診斷價值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組血常規指標比較 甲流組WBC 與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；乙流組WBC 低于對照組和甲流組（P＜0.05）；甲流組中性粒細胞絕對值與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；乙流組中性粒細胞絕對值低于對照組和甲流組（P＜0.05）；甲流組和乙流組淋巴細胞絕對值均低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 三組SAA、CRP 和SAA/CRP 的比較 甲流組與對照組、乙流組與對照組SAA 水平分別比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；甲流組與對照組CRP 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；乙流組與對照組CRP 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；甲流組與對照組、乙流組與對照組SAA/CRP 水平分別比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 各項指標診斷兒童甲流和乙流的ROC 曲線的分析 各指標的ROC 曲線分析顯示，SAA 對診斷兒童甲流和乙流有較高的價值。聯合應用SAA、CRP、SAA 與CRP 比值、中性粒細胞絕對值和淋巴細胞絕對值可提高診斷甲流的特異性，增加診斷乙流的敏感性，見圖1、圖2、表3 和表4。

3 討論

流感病毒中甲型流感病毒致病性高，乙型流感病毒次之[2，3]。嬰幼兒的免疫力較成人低，且其早期癥狀更不明顯[9]，進展更迅速，嚴重的可發展為急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克、膿毒癥等，甚至是死亡，嚴重危害兒童健康[4]。因此，早期快速、準確地診斷患兒流感尤為重要，目前的研究多側重于甲流，對于乙流的相關研究較少。本研究顯示SAA 對診斷兒童甲流和乙流均有較高的價值，SAA、CRP 和SAA/CRP 比值聯合應用中性粒細胞和淋巴細胞絕對值有利于早期診斷兒童甲流和乙流。

WBC 計數是傳統的檢測方法，廣泛應用于臨床，已逐漸成為臨床發熱兒童的基礎檢查，其中中性粒細胞和淋巴細胞在血液非特異性免疫中起著主要作用。本研究顯示，甲流組WBC 并未明顯增多，但淋巴細胞絕對值較正常組明顯減少，可見，甲流患兒可能以淋巴細胞絕對值減少為主，此結果與Nichols JE 等[10]有關甲流病毒引發淋巴細胞凋亡的研究結果一致；乙流組WBC 較正常組明顯減少，其中中性粒細胞絕對值和淋巴細胞絕對值均明顯減少。在甲流和乙流患兒的WBC 計數和分類中，變化較一致的是淋巴細胞絕對值，均明顯低于正常兒童，故血常規檢測中，診斷兒童甲流和乙流應重點關注淋巴細胞絕對值的減少。

表1 WBC 主要指標的比較（，×109/L）

表1 WBC 主要指標的比較（，×109/L）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與乙流組比較，bP＜0.05

表2 各組SAA、CRP 和SAA/CRP 的比較[M（P25，P75）]

圖1 各指標診斷甲流的ROC 曲線

圖2 各指標診斷乙流的ROC 曲線

表3 ROC 曲線分析各指標對甲流的診斷價值

表4 ROC 曲線分析各指標對乙流的診斷價值

SAA 和CRP 均為肝臟產生的急性時相蛋白，二者在健康人血清中的水平較恒定，當受到細菌或病毒的感染時均升高，其中SAA 在48h 內達峰值，漲幅可達百倍至千倍[8]，而CRP 在病毒感染時升高不明顯[11，12]。本研究顯示，甲流和乙流患兒的SAA 和SAA/CRP 均明顯高于正常兒童，甲流患兒的CRP 明顯高于正常兒童，而乙流患兒的CRP 較對照組無明顯升高，可能與甲型流感病毒和乙型流感病毒的致病性強弱有關。因乙流病毒的致病性較甲流弱，而CRP 升高速度又較為緩慢，一般在感染后12～24 h開始升高[12]，當患兒在就診的第一時間檢測所有指標時，可能CRP 還未開始升高，故可能表現為乙流感染患兒的CRP 升高不明顯，具體變化機制有待于進步一步研究。

通過ROC 曲線進一步分析顯示，SAA 診斷兒童甲流，截斷值為20.646 mg/L 時的ROC 曲線下面積AUC 為0.816（0.749～0.883），敏感性為75.20%，特異性為96.10%，診斷乙流時，截斷值為20.923 mg/L 的ROC 曲線下面積AUC 為0.803（0.740～0.866），敏感性為67.00%，特異性為96.10%。可見SAA 診斷兒童甲流和乙流具有較高的特異性，當患兒SAA 水平低于20 mg/L 時，為甲流或乙流感染的可能性較小。聯合檢測診斷甲流患兒的AUC 為0.828（0.765～0.892），敏感性為74.30%，特異性為97.10%，與SAA單獨診斷甲流相比聯合診斷敏感性稍有降低，但特異性有所提高。聯合診斷乙流的AUC 為0.844（0.740～0.898），敏感性為73.20%，特異性為90.20%，與SAA 單獨診斷乙流相比聯合診斷特異性有所降低，但敏感性明顯提高。

綜上所述，甲流和乙流患兒，其淋巴細胞絕對值均明顯減少，SAA 和SAA/CRP 均明顯升高，診斷價值較高的是SAA，聯合應用SAA、CRP、SAA/CRP、中性粒細胞絕對值和淋巴細胞絕對值更有利于早期診斷兒童甲流和乙流。