腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)經(jīng)腹與腹膜外途徑治療局限期前列腺癌的療效評(píng)價(jià)

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科腫瘤一病區(qū)，遼寧 錦州 121000）

西方國(guó)家男性發(fā)病率最高的泌尿系惡性腫瘤是前列腺癌（prostate cancer，PCa）[1]。近年來，隨著我國(guó)人民生活水平的提高，壽命的延長(zhǎng)，局限期PCa 的發(fā)病率逐漸上升[2]。因此，前列腺癌的治療一直是泌尿外科談?wù)摰慕裹c(diǎn)。傳統(tǒng)的開放手術(shù)雖能有效切除腫瘤，延長(zhǎng)生存時(shí)間，但患者手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多[3]。目前腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）已廣泛應(yīng)用于局限期PCa 的治療[4]。LRP 包括經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（TLRP）和經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（ELRP）。隨著兩種術(shù)式的不斷運(yùn)用，不同術(shù)者對(duì)兩種手術(shù)方式的選用存在爭(zhēng)議，本研究收集了44 例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者的臨床資料，用于對(duì)比分析TLRP 和ELRP 的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2016 年9 月～2018 年8 月完成的44 例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前患者根據(jù)臨床表現(xiàn)、前列腺穿刺、生化檢查證實(shí)為前列腺癌；②腫瘤分期在T1～T2；③影像學(xué)檢查未發(fā)生盆腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④患者接受TLRP、ELRP 治療，無麻醉及手術(shù)禁忌癥；⑤患者臨床資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肝腎等臟器功能異常者；②不能耐受手術(shù)或者依從性差者。兩組性別、年齡、術(shù)前PSA、Gleason 評(píng)分及BMI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 TLRP 患者全麻后，常規(guī)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿。患者取頭低腳高位。臍上1 cm 處取一小口，切開皮膚、皮下、前鞘、腹膜直達(dá)腹腔，放入10 mm Trocar，置入腹腔鏡。分別在左右腹直肌旁及臍下約2 cm 處各取一小口，并在左右髂前上棘內(nèi)上方約2 cm 處取小切口，分別放入Trocar 后引入分離鉗、吸引器及超聲刀。腹腔鏡下探查腹腔。顯露出直腸膀胱陷凹，用超聲刀切開弓狀隆起處腹膜。游離輸精管后將其切斷，緊貼精囊外下方游離至前列腺基底部外側(cè)。于精囊下方3 mm 處橫行切開狄氏筋膜前層，分離前列腺后方直至直腸尿道肌。游離精囊前側(cè)。切斷臍正中韌帶、旁正中韌帶等組織，向下分離膀胱前間隙顯露出恥骨前列腺韌帶及盆筋膜。切開兩側(cè)盆筋膜返折及恥骨前列腺韌帶，暴露出前列腺尖部?jī)蓚?cè)，2-0 可倒刺線縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體。超聲刀打開膀胱頸部前壁、后壁，切開后壁，于輸精管及精囊后方游離直腸前列腺間隙；超聲刀緊貼前列腺外側(cè)切斷前列腺韌帶，Hem-0-lok 結(jié)扎精囊上動(dòng)脈，切斷陰莖背深靜脈復(fù)合體，游離并切斷前列腺尖部尿道，將前列腺、精囊完整切除，“3-0”倒刺線連續(xù)縫合尿道及膀胱頸，膀胱內(nèi)留置F18 硅膠尿管1 枚；將前列腺標(biāo)本置入自制取物袋中，于臍上切口取出，撤出Trocar，沖洗液沖洗創(chuàng)腔，于右腹直肌切口置入盆腔引流管，盆腔留置止血紗布，縫合前鞘、皮下組織，縫合皮膚，關(guān)閉切口，術(shù)畢，安返，切除標(biāo)本送檢病理。

表1 兩組基本資料比較（）

表1 兩組基本資料比較（）

1.2.2 ELRP 麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，患者頭低位。取臍下4 cm 切口，切開皮膚、皮下、前鞘，鈍性分離腹直肌，于腹膜外置入自制氣囊，注入700 ml 氣體，建立腹膜外腔隙，置入10 mm Trocar，置入腹腔鏡。分別于左右腹直肌旁，臍下約3 cm 取小切口，分別置入5 mm 及10 mm Trocar，引入分離鉗、超聲刀。腹腔鏡下探查盆腔，超聲刀切除腹膜外脂肪，打開盆筋膜，游離并切斷恥骨前列腺韌帶，“1-0”quill線縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體。超聲刀分離前列腺膀胱頸，分離并切斷精囊及輸精管，切開狄氏筋膜，分離直腸前列腺間隙；超聲刀緊貼前列腺外側(cè)切斷前列腺側(cè)韌帶。切斷背深靜脈復(fù)合體，游離并切斷前列腺尖部尿道。“3-0”quill 線連續(xù)縫合尿道，膀胱內(nèi)留置F18 硅膠尿管1 枚；將前列腺標(biāo)本置入自制取物袋中，于臍下切口取出，撤出Trocar，生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，于右腹直肌旁切口置入盆腔引流管，盆腔留置止血紗布，7 號(hào)絲線縫合前鞘，4 號(hào)絲線縫合皮下組織，關(guān)閉切口，術(shù)畢，安返。切除標(biāo)本送檢病理。

1.3 觀察指標(biāo) 以門診和電話的形式進(jìn)行隨訪，查閱我院病案資料，44 例患者均無失訪。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及住院時(shí)間、術(shù)后尿控率（24 h 內(nèi)不使用尿墊或者僅用1 張尿墊定義為排尿可控，每天使用大于1 張稱為尿失禁）及術(shù)后1年生化復(fù)發(fā)率（術(shù)后PSA 水平）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較 TLRP 組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及住院時(shí)間均長(zhǎng)于ELRP 組，術(shù)中出血量也多于ELRP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 圍術(shù)期并發(fā)癥比較 TLRP 組有1 例患者術(shù)后發(fā)生尿道狹窄，1 例患者發(fā)生術(shù)后尿失禁，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，ELRP 組有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)尿失禁，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，其他患者無明顯圍術(shù)期并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 術(shù)后尿控率及術(shù)后1 年生化復(fù)發(fā)率 TLRP 組拔管時(shí)、術(shù)后6 個(gè)月尿控率低于ELRP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 年兩組患者尿控率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；TLRP 組1 年生化復(fù)發(fā)率為12.50%，ELRP 組為20.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

表2 圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

表3 術(shù)后尿控率及1 年生化復(fù)發(fā)率[n（%）]

3 討論

局限期前列腺癌的外科治療一直是泌尿外科研究的熱點(diǎn)，自1982 年Morton RA 等[5]提出解剖性前列腺癌根治術(shù)以來，PCa 的手術(shù)治療由傳統(tǒng)的開放手術(shù)發(fā)展至如今的腹腔鏡手術(shù)，使手術(shù)出血明顯減少，術(shù)后恢復(fù)更加快速，LRP 治療局限期PCa 的總體控瘤效果滿意，成為當(dāng)前最有效治療方法之一[6，7]。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，機(jī)器人輔助下的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALRP）已經(jīng)廣泛應(yīng)用于PCa 患者，可提供清晰的手術(shù)視野，并在復(fù)雜手術(shù)和精細(xì)操作方面更具有優(yōu)勢(shì)[8]，美國(guó)已經(jīng)開展了超過10 萬臺(tái)RALRP 手術(shù)，幾乎可以取代LRP 成為PCa 患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[9]。但我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，目前RALRP 僅少數(shù)大型醫(yī)院擁有，普通的LRP 仍占有重要地位，而LRP 的兩種不同手術(shù)途徑受術(shù)者手術(shù)熟練程度和患者狀況等多種因素的影響，在不同研究中心報(bào)道中對(duì)兩種入路的優(yōu)缺點(diǎn)說法不盡相同，因此，有必要對(duì)TLRP 和ELRP 進(jìn)行對(duì)比探討。

本研究發(fā)現(xiàn)TLRP 手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及住院時(shí)間均長(zhǎng)于ELRP，術(shù)中出血量也多于ELRP。分析認(rèn)為ELRP 直接進(jìn)入Retzius 間隙，在恥骨后間隙進(jìn)行操作，避免了TLRP在腹腔操作的繁瑣過程，故對(duì)于肥胖患者及有過腹部手術(shù)史者，ELRP 可有效減少手術(shù)時(shí)間和出血量，同時(shí)由于腹膜的阻隔，也降低了對(duì)胃腸道的影響[10]。拔導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間反映了患者術(shù)后身體恢復(fù)情況，本研究認(rèn)為ELRP 對(duì)LRP 術(shù)后恢復(fù)具有積極作用。但也有研究表明兩者在手術(shù)時(shí)間、出血量及圍術(shù)期并發(fā)癥等方面無明顯差異[11]，對(duì)此仍需要進(jìn)一步研究。TLRP 經(jīng)腹腔增加了對(duì)胃腸道的影響，CO2氣腹也會(huì)產(chǎn)生影響，因此腸粘連、腸損傷等并發(fā)癥的幾率增加。

LRP 圍術(shù)期并發(fā)癥包括大出血、臟器損傷、尿道狹窄、尿失禁、膀胱尿道吻合漏、尿潴留等。此次對(duì)比表明在圍術(shù)期并發(fā)癥方面：TLRP（8.33%）和ELRP（5.00%）無明顯差異。術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生在很大程度上與術(shù)者的術(shù)中操作有關(guān)，筆者認(rèn)為只要術(shù)者熟練地進(jìn)行手術(shù)，可有效降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。Cathelineau X 等[12]認(rèn)為T-LRP 組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥為10%，而E-LRP 組為9%，差異不明顯，本次研究相一致。尿失禁是LRP 術(shù)后常見并發(fā)癥，李衛(wèi)平等[13]對(duì)329 例LRP 研究中發(fā)現(xiàn)，尿失禁的發(fā)生率為11.9%，與術(shù)中是否損傷尿道括約肌密切相關(guān)。本研究提示TLRP 組患者在拔管時(shí)及術(shù)后6 個(gè)月尿控率要低于ELRP 組，而術(shù)后1 年兩者在尿控率方面無明顯差異，因此認(rèn)為ELRP 在早期尿控方面更占優(yōu)勢(shì)。為減少尿失禁的發(fā)生，除了術(shù)中避免損傷尿道括約肌及相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)外，有效保留膀胱頸肌環(huán)及術(shù)后輔助治療也很重要。生化復(fù)發(fā)是PCa 患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存重要指標(biāo)，與術(shù)前PSA、Gleason 評(píng)分及pT 分期等相關(guān)[14]，許平等[15]研究的75 例前列腺癌根治術(shù)患者，觀察了TLRP 和ELRP 組的5 年生化復(fù)發(fā)率，認(rèn)為兩組具有相似的控瘤效果。本研究表明兩組術(shù)后1 年生化復(fù)發(fā)率無明顯差異，兩種手術(shù)具有相同的遠(yuǎn)期控瘤效果，與許平等[15]研究結(jié)果相同。

綜上所述，TLRP 和ELRP 均有同樣的遠(yuǎn)期手術(shù)效果和尿控效果。但ELRP 具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，并在早期尿控方面也略勝一籌。需指出的是本研究例數(shù)較少，具有一定局限性，還需要大量樣本對(duì)結(jié)果進(jìn)行證實(shí)。