麥角新堿聯合宮腔球囊對剖宮產產后出血患者GSH-Px、Ang-Ⅱ水平的影響

陳海霞，李統懷，林雪芳，盧潔芳

(麗水市人民醫院婦產科，浙江 麗水 323000)

產后出血與胎盤因素、軟產道裂傷、凝血功能障礙等相關，其中前置胎盤是主要因素之一[1]。采取剖宮產可在短時間內分娩胎兒并迅速結束分娩，對母嬰而言，是較為安全、有效的手段，但在剖宮產過程中會對子宮內膜及肌層造成損傷，其并發癥是胎盤附著面難以控制的出血，故快速止血可有效提高孕婦的搶救成功率，尋找剖宮產產后出血的有效治療方法仍是學術研究熱點[2-3]。目前臨床上產后出血常采用宮縮藥物保守治療，手術以宮腔球囊填塞為主，尤其是針對多胎妊娠、瘢痕子宮患者，止血效果容易出現偏差[4]。研究指出，2003年以前的麥角新堿患者常出現過敏、血壓升高、頭暈等不良反應，而2016年以后麥角新堿純度高，產生的不良反應少，臨床中分為肌注和靜脈注射，其中靜脈注射給藥快且方便[5]。故在本文研究中，主要探討靜脈注射麥角新堿聯合宮腔球囊對剖宮產產后出血患者谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)、血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，Ang-Ⅱ)水平的影響，結果如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年4月至2020年4月于我院就診的156例剖宮產產后出血患者為研究對象，按照分層抽樣法將其分為對照組和聯合治療組各78例。研究對象納入標準：產前確診為首次行剖宮產分娩，符合《產后出血預防與處理指南》中產后出血的診斷標準[6]，且近期未有出血史者。排除標準：存在胎盤粘連、胎盤早剝或前置胎盤者；合并心血管疾病、嚴重器質性疾病者；合并全身感染性疾病、子癇前期、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病以及凝血功能異常者；對研究所用藥物有過敏史者。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均常規滴注20U(500mL生理鹽水稀釋)縮宮素，對照組患者采用Bakri止血球囊(美國庫克COOK；國械注進：20152663937；規格型號：JCRB-184000)填塞：先將球囊注液口閥門取下，置入患者宮腔中，經過宮頸內口，引導球囊透過引流管至外陰，經陰道取出后重新組裝閥門，導管末端固定在患者大腿部，常規消毒陰道，輔助紗布填塞，避免球囊脫落，將子宮縫合后，通過陰道注射管將300～500mL的0.9%氯化鈉溶液注射至球囊中，1小時后觀察患者引流情況，若引流血量無變化或者無活動性出血則說明止血成功。聯合治療組患者在此基礎上，給予0.2mg麥角新堿(深圳萬樂藥業有限公司；國藥準字：H44021772；規格：1mg)靜脈滴注。

觀察并記錄兩組患者止血時間以及30分鐘、2小時和24小時出血量。將治療效果分為顯效、有效、無效三個標準，其中顯效為治療15min內陰道出血量<200mL，子宮收縮顯著；有效為治療15min內陰道出血量200～500mL，子宮出現收縮；無效為未達到上述止血標準。治療總有效率=顯效率+有效率。

1.3 炎性指標、GSH-Px、Ang-Ⅱ水平及凝血功能指標檢測

分別于治療前、治療后抽取兩組患者清晨空腹靜脈血3mL，離心10min(3000r/min，r=5cm)，分離上層血清，-80℃保存，待用。采用ELISA法檢測，具體實驗步驟如下：在凍干標準品中加入稀釋液并放置室溫環境下處理15min輕搖直至完全溶解，再稀釋成不同濃度，稀釋后在各孔中加樣，以0pg/mL標準品稀釋液作為空白孔，在各孔中加入相應濃度梯度的標準品，試劑稀釋液加入至空白孔內，反應孔采用封板膠紙密封并置于37℃孵箱內孵育90min，反復洗滌板條5次；在除空白孔以外的各孔中加入生物素化抗體工作液，并采用封板膠紙密封反應板、置于37℃孵箱內孵育60min，反復洗滌板條5次；在除空白孔以外的各孔中加入酶結合物工作液，并采用封板膠紙密封反應板、置于37℃孵箱內孵育30min，反復洗滌板條5次；在除空白孔以外的各孔中加入顯色底物，置于37℃孵箱內孵育15min；在除空白孔以外的各孔中加入終止液、充分混合10min測定GSH-Px、Ang-Ⅱ、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白細胞介素-8(interleukin-8，IL-8)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。使用CA-1500型全自動凝血分析儀對纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)進行檢測。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

本研究共納入156例患者，聯合治療組和對照組分別為78例。對照組初產婦37例，經產婦41例，年齡范圍22～37歲，平均年齡(28.03±8.52)歲，孕周35～41周，平均孕周(36.10±4.66)周；聯合治療組初產婦38例，經產婦40例，年齡范圍23～35歲，平均年齡(27.55±7.08)歲，孕周36～39周，平均孕周(35.63±3.20)周。兩組患者在分娩史、年齡和孕周方面的差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.1 兩組患者產后出血情況比較

如表1所示，聯合治療組患者的止血時間較對照組短，差異有統計學意義(t=21.290，P<0.05)。聯合治療組患者在治療后30min、2h、24h的出血量均少于對照組，差異均有統計學差異(t值分別為19.410、20.290、15.310，P<0.05)。

表1 兩組患者產后出血情況比較Table 1 Comparison of postpartum hemorrhage status between the two

2.2 兩組患者治療前后炎性因子水平比較

治療前,兩組患者的各項炎性因子水平差異均無統計學意義(t值分別為0.053、0.007、0.014、0.003，P>0.05)；治療后，兩組患者的各項炎性因子水平均低于治療前，聯合治療組患者的各項炎性因子水平明顯低于對照組，差異具有統計學差異(t值分別為21.380、21.280、 18.410、17.110，P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后炎性因子水平比較Table 2 Comparison of inflammatory factors levels before and after treatment between the two

2.3兩組患者治療前后凝血指標水平比較

如表3所示，治療前兩組患者各項凝血指標的差異無統計學意義(t值分別為0.300、0.416、0.086，P>0.05)；治療后，兩組患者的各項凝血指標均低于治療前，聯合治療組患者的各凝血指標水平均低于對照組，差異有統計學意義(t值分別為35.330、16.050、16.840，P<0.05)。

表3 兩組治療前后凝血功能水平比較Table 3 Comparison of blood coagulation levels before and after treatment between the two

2.4 兩組患者治療前后GSH-Px、Ang-Ⅱ水平比較

治療前，兩組患者GSH-Px和Ang-Ⅱ水平的差異無統計學意義(t值分別為0.002、0.008，P>0.05)；治療后，兩組患者的Ang-Ⅱ水平較治療前低，而GSH-Px水平較治療前高；聯合治療組患者的Ang-Ⅱ水平低于對照組，而GSH-Px水平高于對照組，差異有統計學意義(t值分別為11.730、20.200，P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后GSH-Px、Ang-Ⅱ水平比較Table 4 Comparison of GSH-Px and Ang-Ⅱ levels before and after treatment between the two

2.5 兩組治療效果比較

如圖1所示，聯合治療組的治療總有效率高于對照組，具有統計學差異(χ2=5.374，P<0.05)。

圖1 兩組治療效果比較Fig.1 Comparison of curative effects between the two groups

3 討論

3.1 宮腔球囊填塞和麥角新堿的止血療效

宮腔球囊填塞是一種新型的治療產后出血的方法，通過膨脹球囊對宮腔產生一定的壓力和機械性刺激，壓迫宮腔創面，迫使接近球囊的宮壁血管閉鎖，使宮體達到物理止血的目的[7-8]。對于多胎妊娠及部分瘢痕子宮患者來說，其子宮肌層薄，抗壓能力低，從而導致止血時間相對較長,效果欠佳[9]；對于前置胎盤以及瘢痕子宮下段患者，采用宮腔球囊填塞依然有效[10]。麥角新堿為子宮收縮藥，對子宮平滑肌具有高度選擇性，可直接作用于子宮平滑肌而促進子宮收縮，且作用強而持久，可有效控制產后出血。高純度的麥角新堿會提高其臨床用藥的安全性，與傳統縮宮劑相比，麥角新堿能有效促進子宮體以及下段收縮，止血效果顯著[10]。本研究發現，麥角新堿聯合宮腔球囊填塞對剖宮產產后出血起到了較好的療效，顯著提高了治療總有效率，可作為前置胎盤剖宮產產后出血患者的早期治療手段，并發揮協調效應，進一步減少出血量。

3.2 麥角新堿聯合宮腔球囊的抗炎效果

產后短時間內出血過多，易導致機體全身炎性反應，釋放大量的炎性介質和促炎因子，從而對細胞和組織造成一定損傷[11]。IL-8、CRP是常見的炎性因子指標，其中IL-8主要通過單核細胞和趨化中性粒細胞參與多種炎性反應，而CRP是機體炎性反應的敏感指標，其水平與炎癥損傷程度呈正比[12]。本研究顯示，麥角新堿聯合宮腔球囊填塞可顯著降低剖宮產產后出血患者的炎性因子水平，進而減輕機體細胞損傷程度、改善平滑肌收縮能力。

3.3 麥角新堿聯合宮腔球囊對凝血功能的改善

FIB是由肝細胞合成的血液凝結過程中所必需的一種蛋白；PT是凝血酶原轉化為凝血酶所需的時間，是反映血漿中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性的一項指標；APTT是臨床上最常用的反映內源性凝血系統凝血活性的一項凝血功能檢查指標。本研究發現麥角新堿聯合宮腔球囊可顯著改善剖宮產產后出血患者的凝血功能，止血效果顯著。馬來酸麥角新堿可提高瘢痕子宮產婦的凝血功能，預防其經陰道分娩產后出血的臨床效果顯著。

3.4 麥角新堿聯合宮腔球囊的抗氧化應激功能效果

GSH-Px是機體內廣泛存在的一種重要的過氧化物分解酶，正常情況下氧化和抗氧化因子處于平衡狀態，但在大量出血后，機體釋放的氧化代謝產物增多，GSH-Px被大量消耗，機體的抗氧化能力降低，從而易導致組織損傷。Ang-Ⅱ由血管緊張素受體介導，作用于腎上腺皮質球狀帶，對醛固酮的分泌和合成產生刺激作用，從而收縮血管[13]。以上研究證實，GSH-Px、Ang-Ⅱ參與產后出血過程。本研究發現，麥角新堿聯合宮腔球囊填塞可有效改善剖宮產產后出血產婦體內GSH-Px、Ang-Ⅱ水平，從而改善其機體氧化應激反應。本文研究的局限性主要是靜脈滴注麥角新堿后短時間內是否出現血壓急劇升高、胎盤嵌頓等不良反應，需要后續研究進一步明確。

綜上所述，麥角新堿聯合宮腔球囊可有效改善剖宮產產后出血患者產后出血情況，減輕機體炎癥反應，改善GSH-Px、Ang-Ⅱ水平及凝血功能，在止血方面具有顯著療效。