術中綜合保溫措施對非體外循環下冠狀動脈搭橋術患者心功能的影響

常 佳，黃 靜

（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院麻醉科，北京，100020）

近年來，非體外循環下冠脈搭橋術（OPCABG）已經成為心臟外科治療冠心病的常用手術方法，得到日趨廣泛的應用。由于不使用體外循環（CPB），該手術方法降低了血栓形成等并發癥的風險［1］，但患者術中常發生體溫降低。綜合保溫措施具有簡便易行的特點［2］，是醫院手術室常用的術中保溫方案。本研究對本院采取術中綜合保溫措施的OPCABG患者與常規手術護理患者進行比較，觀察術中綜合保溫措施對患者術后心功能恢復的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—12月在我院心外科進行OPCABG的530例患者，其中男310例，女220例；年齡（55.8±10.6）歲；體質指數（BMI）（27.40±2.30）kg/m2；心功能II級260例，III級210例，IV級60例；基礎疾病：高血壓118例，糖尿病97例，腦梗死28例。將患者分為對照組240例和保溫組290例。對照組男161例，女99例；年齡（54.90±9.30）歲；心功能II級116例，III級96例，IV級28例；基礎疾病：高血壓55例，糖尿病46例，腦梗死12例。保溫組男191例，女121例；年齡（56.50±8.60）歲；心功能II級144例，III級114例，IV級32例；基礎疾病：高血壓63例，糖尿病51例，腦梗死16例。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會論證，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導：靜脈注射咪唑安定2～3 mg、芬太尼0.2～0.4 mg、哌庫溴銨0.12～0.14 mg/kg，繼續面罩供氧輔助呼吸和緩慢追加芬太尼，總量達20 ug/kg，使血壓輕度下降。血壓偏高者，分次追加咪唑安定2～3 mg，如收縮壓低于110 mm Hg（1kPa=7.5mm Hg），則加快靜脈輸注羥乙基淀粉代血漿，待循環平穩后進行氣管內插管。麻醉維持間斷靜注芬太尼、咪唑安定、哌庫溴銨，必要時短時間吸入0.4%-1%異氟醚。

1.2.2 術中保溫：對照組采用常規手術護理方法和術中保溫措施。保溫組采取術中綜合保溫措施并使用IOB充氣升溫裝置：接患者前1 h調節手術室室溫調至25～28℃。手術過程中濕度維持在50%～60%。術中使用IOB充氣升溫裝置（Model505，Augustine Medical，MN，USA），患者下半身覆蓋充氣升溫毯，保持恒定加溫狀態。術中所輸晶膠體液，輸注前均先放置保溫箱中加熱至37℃。血液制品輸注時使用醫用輸血輸液加溫儀（QW618，佛山市奇匯醫療器械有限公司），將血液制品加溫到37℃。手術操作中使用37℃鹽水沖洗胸腔。分別于手術開始、手術結束、氣管拔管前、拔漂浮導管4個時間點觀察血液溫度數值。術中低體溫定義為患者體溫低于36℃。

1.3 觀察指標

開展血流動力學監測。行右頸內靜脈穿刺，置入7.5F mboCCO/SvO2肺動脈漂浮導管。以Zeus麻醉系統（Drager Medical AG&Co.KG，德國）連續心電監測；Vigilance持續心排量監測儀（Edwards Lifesciences，美國）連續監測動脈收縮壓（SAP）、舒張期動脈壓（DAP）、平均動脈壓（MAP）、心指數（CI）、平均肺動脈壓（MPAP）、肺動脈楔壓（PCWP）、中心靜脈壓（CVP）、體循環阻力指數（SVRI）等。記錄患者術中液體入量、尿量、橋血管吻合數量，觀察術中惡性心律失常發生與否，記錄手術時間、氣管插管持續時間以及監護室停留時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術相關指標

保溫組氣管插管持續時間及監護室停留時間較對照組降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。此外，對照組發生惡性心律失常發生25（10.42%）例，保溫組惡性心律失常發生9（3.10%），差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 患者手術相關指標（±s）

表1 患者手術相關指標（±s）

t/χ2P術中液體入量/mL術中尿量/mL橋血管吻合數量/個手術時間/h氣管插管持續時間/h監護室停留時間/h對照組（n=240）2923.2±859.8 1132.0±109.2 3.5±0.6 5.5±1.1保溫組（n=290）2465.0±727.4 1059.4±116.9 3.7±0.6 5.1±0.9 0.124 0.284 0.152 0.095 0.872 0.778 0.847 0.912 17.1±2.114.2±1.52.2460.031 79.2±8.970.3±7.82.2380.022

2.2 術中體溫檢測

對照組220（91.67%）例患者術中發生低體溫，保溫組16（5.52%）例術中發生低體溫，差異有統計學意義（P＜0.01）。2組患者各時點體溫見表2。

表2 患者術中體溫檢測結果（±s）℃

表2 患者術中體溫檢測結果（±s）℃

與手術開始相比，**P＜0.01；與對照組相比，##P＜0.01。

拔漂浮導管前36.76±0.78 36.56±0.75組別對照組（n=240）保溫組（n=240）手術開始36.57±0.39 36.69±0.42手術結束35.87±0.69**37.01±0.35##氣管拔管前36.44±0.85 36.85±0.70

2.3 血流動力學參數

保溫組患者CI手術結束后即刻較手術前增加，且高于對照組（P＜0.05），而對照組患者CI直至返回監護室拔除漂浮導管前才逐漸升高。保溫組PCWP術后降低明顯（P＜0.05），而對照組患者至返回監護室才開始逐漸降低。對照組SVRI術中高于術前及保溫組（P＜0.01），術后恢復正常。保溫組SVRI在整個監測過程中保持平穩。見表3。

表3 患者血流動力學參數監測結果（±s）

表3 患者血流動力學參數監測結果（±s）

與手術開始相比，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組相比，#P＜0.05，##P＜0.01。

拔漂浮導管前117±23 121±19 77±15 80±11 99±7 101±5 4.10±0.13**4.18±0.18**20.12±4.11 20.45±4.34 8.45±3.01*8.10±3.80*4.9±2.3 5.1±2.2 2379±198 2290±234項目SAP/mm Hg DAP/mm Hg MAP/mm Hg CI/［L/（min·m2）］MPAP/mm Hg PCWP/mm Hg CVP/mm Hg SVRI/（dyn·s·cm-5）對照組保溫組對照組保溫組對照組保溫組對照組保溫組對照組保溫組對照組保溫組對照組保溫組對照組保溫組手術開始118±20 112±25 75±16 73±18 97±18 95±22 3.59±0.31 3.68±0.21 19.00±4.10 20.23±4.20 12.05±4.59 12.01±4.53 5.5±2.2 5.2±1.7 2276±214 2130±260手術結束101±39 106±34 69±18 72±23 87±19 89±18 3.56±0.33 3.85±0.26*#19.21±3.95 21.53±4.02 12.49±3.97 9.93±3.78*#6.2±2.3 5.9±2.5 2655±203**2111±201##氣管拔管前114±26 116±24 74±17 77±15 95±11 97±13 3.72±0.12 4.08±0.28*#19.22±4.35 20.73±4.23 8.23±2.45*8.89±3.12*5.6±2.5 5.5±2.3 2301±218 2210±220

3 討論

人體的體溫調節系統可以將機體核心溫度保持約37℃。然而在手術中，多種因素可以影響患者的體溫調節系統，如麻醉、手術室室溫過低、體腔暴露和輸入大量低溫液體等。有研究［3］表明，核心體溫在全身麻醉的第1個小時可以降低1.0～1.5℃。隨著開胸手術時間的延長，體溫降低更為明顯，尤其是時間＞6 h的手術，更易發生低體溫［4］。術中輕度低溫（＜36℃）相當常見，其發生率為50%～70%［5］。OPCABG手術時間長，全身麻醉狀態下，丘腦體溫調節中樞及血管舒縮中樞受到抑制，機體維持體溫的能力下降［6］，加之手術室環境溫度較低，術中輸入液體較多，失血和體腔開放，都可導致患者術中低體溫［7］。體溫過低可能會使術中出血增多、出血時間延長、術后傷口感染可能增加，并延長拔管時間和術后監護室（ICU）停留時間，從而加大手術風險［8］。自從許多新的保溫設備和措施應用到OPCABG手術中以來，保持患者OPCABG術中體溫穩定取得了良好的效果［9-10］。

本研究中，針對可能引起OPCABG術中體溫降低的各個環節，采取了綜合保溫措施。升高手術室環境溫度并保持穩定，調節環境濕度，能有效減少通過皮膚的熱對流、熱輻散。IOB充氣升溫裝置，可以通過調整熱風的溫度以熱輻射和熱傳導方式將熱量直接輸送到患者體表，減少體內熱量向外環境傳導，并隔除體表熱量向外周擴散。術中使用加溫鹽水進行沖洗操作，對所輸液體和血液制品加溫后輸注，能避免液體對體內熱量的冷稀釋。有研究［3］表明，成年人從靜脈每輸入1 L環境溫度液體，中心體溫降低約0.25℃。液體加溫時溫度不應過高，使用37℃靜脈輸入液體最為安全可靠和舒適，并且對藥液成分的穩定無顯著影響［11］。

低體溫狀態下機體外周血管收縮、阻力增加，心肌耗氧增加，心肌應激性增加，室顫閾值降低，容易發生惡性心律失常。本研究結果顯示，對照組患者體溫在術中明顯低于術前；而通過綜合保溫措施，保溫組患者在術中體溫能夠保持基本正常，術中低體溫發生率較對照組明顯降低（P＜0.01），相對正常的體溫顯著降低了惡性心律失常的發生率。低體溫對循環系統的影響是全方位的。在控制性亞低溫治療中，心輸出量（CO）的降低與體溫呈正相關［12-13］。研究中也發現，保溫組患者術后CI立即有明顯恢復，與對照組之間差異顯著（P＜0.05）。相對正常的心功能也使PCWP明顯下降，這可能和保溫組術中體溫相對正常有關。而對照組直至拔除氣管插管前，才由于冠脈供血的恢復，使得CI較術前有明顯升高。同時，保溫組術后即刻的SVRI也較對照組明顯降低，較低的后負荷也有助于提高CO。由于心功能的迅速恢復，患者氣管插管持續時間以及監護室停留時間都進一步縮短，術后恢復較對照組更加迅速。

綜上所述，OPCABG患者術中采取綜合保溫護理措施，尤其是IOB充氣升溫裝置的使用，能有效減少術中低體溫的發生，且簡便易行，有助于心功能恢復，縮短術后氣管插管時間，減少患者監護室停留時間，值得作為圍手術期護理常規進行推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：文章探討了術中綜合保溫措施對非體外循環下冠狀動脈搭橋術（OPCABG）后患者心功能恢復的影響，認為OPCABG患者術中采取綜合保溫護理措施，能有效減少低體溫的發生，有助于心功能恢復，縮短術后氣管插管時間，減少患者監護室停留時間，值得作為圍手術期護理常規進行推廣。