超聲引導下橈動脈穿刺置管在ICU重癥患者中的應用

佟 璐，劉 愛，顏 紅，馮 瑩，趙紫彤，李瑞祺

（1.北京中醫藥大學第三附屬醫院重癥醫學科，北京，100029；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院急診科，北京，100029；3.北京中醫藥大學第三附屬醫院護理部，北京，100029）

有創動脈血壓監測是指將穿刺管直接插入到動脈中，通過測壓管連接壓力傳感器，在顯示屏上顯示動脈壓力和數值的監測方法，主要適用于嚴重低血壓、循環功能不全、嚴重心肌梗死和心力衰竭、呼吸衰竭、反復抽取動脈血氣等各種重癥患者。有創動脈壓可監測整個心動周期的變化，連續監測收縮壓、舒張壓及平均動脈壓，將其數值及波形反應在監護儀上，具有實時、動態、連續、直觀的特點［1］，作為臨床監護ICU危重癥患者循環功能的主要方法，隨著重癥醫學的迅速發展，動脈穿刺置管廣泛應用于重癥患者［2］，其也可快速采血進行血氣分析，降低反復穿刺操作率，減輕患者痛苦，提高搶救效果［3］，同時，還可以減輕護士工作量，也為臨床診治提供可靠依據。

ICU危重癥患者通常病情危急，且疾病變化快，血流動力學不穩定。置管時如果僅憑借經驗在一定程度上會制約置管的及時性與成功率［4］，極易導致患者周圍組織血管受到損傷［5］。隨著超聲技術的發展及重癥超聲逐漸普及，使用超聲進行血管的穿刺定位亦作為一項重要的技術應用于臨床［6］，利用B超進行動脈置管時的定位引導，在可視化的圖影下進行定位穿刺、置管，具有高效、安全、成功率高等優勢。本研究采用床旁B超引導和觸摸盲穿法進行動脈穿刺置管，對兩種方法一次穿刺成功率、平均穿刺次數及平均穿刺時間進行了比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—7月北京中醫藥大學第三附屬醫院ICU收治的40例重癥患者為研究對象，均無外周血管疾病、凝血功能障礙、前臂畸形，排除Allen試驗結果異常者。40例患者隨機分成研究組和對照組，各20例。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 使用儀器和材料：床旁B超M7 Super（邁瑞醫療），穿刺針為Introcan-W（18G，1.3×45 mm）。

1.2.2 操作方法：兩組穿刺部位均為橈動脈。選擇在ICU工作1年以上且有盲穿經驗的護士進行置管操作。先進行Allen實驗，評估患者手掌尺側血供狀況，確定穿刺部位，觀察穿刺處皮膚無破損、動脈血管彈性良好、非反復穿刺過的動脈。操作者先核對所需物品，檢查均處在完好備用狀態，連接有創動脈測壓系統，以便對患者血壓進行觀察［7］。患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上固定，暴露穿刺部位，使用2%葡萄糖酸氯乙定醇溶液（葡清）消毒2遍穿刺部位，面積≥5 cm，待干，戴無菌手套。

對照組采用觸摸盲穿法進行動脈穿刺置管，左手食指和中指平放并固定在動脈搏動最明顯處，確定穿刺部位，觸壓感覺判斷動脈走向和深淺，右手持動脈留置針30°～45°角進針，以搏動最強處為穿刺點進針，刺入動脈，見回血放低5°～15°繼續邊送內套管邊往外撤鋼針進針，直至將透明導管全部送入，透明敷貼固定，連接至壓力傳感器并測量動脈血壓。

研究組在床旁B超聲引導下穿刺置管，穿刺動脈由醫生放置無菌探頭，通過對無菌探頭的調整保證圖像能夠位于顯示器中央，對探頭進行輕輕按壓，會較為清晰的看到動脈的位置、寬度與走向情況，然后將最佳置管點確定下來。動脈留置針由置管者手持，進針時需要嚴格按照血管的具體走向，一邊進針一邊觀察超聲屏幕上的針尖方向與深度［8］，回血后邊退針芯邊送軟管，然后透明敷貼固定。成功置管后需要借助超聲檢查，來確認導管是否在血管中，對動脈血壓波形異常情況進行密切觀察［9］。

1.3 觀察指標

記錄兩組動脈一次性穿刺成功例數、反復穿刺次數以及反復穿刺時間。

1.4 統計學方法

2 結果

對照組20例患者共穿刺成功14例，一次性穿刺成功10例，2例經≥2次穿刺成功，另外有2例改為床旁B超引導下穿刺成功，6例由于反復穿刺未成功后放棄置管。研究組穿刺成功19例，一次性穿刺成功17例，2例經≥2次穿刺成功，1例反復穿刺未成功后放棄置管。研究組一次穿刺置管成功率85.00%（17/20），高于對照組的50.00%（10/20），差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組平均穿刺次數和一次穿刺平均所需時間（min）均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者穿刺置管次數及所需時間結果的比較（±s）

表1 兩組患者穿刺置管次數及所需時間結果的比較（±s）

組別對照組（n=12）研究組（n=19）t P穿刺置管次數/次2.25±1.33 1.35±0.88 2.524＜0.01一次穿刺平均所需時間/min 16.26±1.57 7.00±0.70 24.136＜0.01

此外，根據血壓監測值將患者分為低血壓組（收縮壓＜90 mm Hg）和正常血壓組。在低血壓患者中，與對照組相比，研究組的穿刺成功率較高。見表2。

表2 不同血壓水平患者穿刺成功率［n（%）］

3 討論

傳統觸摸法行動脈穿刺置管時，操作者憑感覺進行橈動脈定位及走向判斷，雖然能觸及動脈搏動，但是手指感覺的搏動面積大，相應的穿刺范圍增大，不易找到精確的穿刺點［10］，依靠解剖定位，成功率主要取決于操作者穿刺技術的熟練度和經驗、管腔粗細、穿刺針的質量及患者自身條件［11］。因此，觸摸盲穿法動脈置管成功率相對比較低，尤其是搶救肥胖、嚴重低血壓或休克的患者，觸摸橈動脈都比較困難，需要有經驗的醫師護士細心操作，有時也不能及時進行動態血壓監測［12］及抽取動脈血，不能及時為診療、救治提供可靠依據。而且，在同一部位反復多次穿刺，可直接導致血腫、誤穿動脈、周圍組織及神經損傷、感染等穿刺有關并發癥的發生［13-14］，加劇患者的痛苦，增加了患者的費用，延長住院時間。重癥患者推薦常規應用超聲引導的動脈穿刺置管技術，其優越性和實用性值得在重癥患者中推廣［15］。B超引導下的動脈穿刺置管可以提前觀察血管位置、深淺、走向、管腔粗細及周圍組織、血流情況，選擇最佳動脈血管進行穿刺，并在穿刺過程中醫生和護士可直觀血管圖像及穿刺針在血管內的走向，實時調整針尖與血管的關系，準確進入管腔并完成穿刺過程，提高一次穿刺置管的成功率，減少反復穿刺次數及穿刺置管所需的時間［12］，并避免反復穿刺造成的出血等并發癥。

本研究通過對ICU重癥患者行床旁B超引導下的動脈穿刺置管，動態觀察動靜脈的毗鄰關系、形態、走行［16-17］。結果顯示，與對照組相比，研究組一次穿刺成功率較高，平均穿刺時間縮短。采用B超引導下動脈置管定位準確，能夠清楚地看到圖像進行穿刺，穿刺成功率高，提高了護士的工作效率，同時減輕了反復穿刺造成患者的痛苦，相比于傳統觸摸法更加可靠，值得臨床推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：文章總體思路清晰，論述全面，結構基本合理科學，語言流暢，觀點表達準確，論證方法較合理，參考的文獻資料符合主題要求，從主題到內容符合專業要求。臨床應用有一定意義。