不同入路微創鉆孔引流治療高血壓腦出血的臨床比較

占浩

（江西省信豐縣中醫院腦科 信豐 341600）

高血壓腦出血主要是由于長期高血壓導致腦內小動脈管壁出現變性、壞死等病理變化，患者在血壓劇烈升高時，小血管發生破裂，引發腦實質內出血，危及患者生命健康[1]。目前，臨床治療高血壓性腦出血多為外科手術，其中微創鉆孔引流術因具有微創特點在臨床應用較廣，可快速清除血腫、降低顱內壓。微創鉆孔引流有經顳、經額兩種入路方式，但對于何種入路方式療效更佳，仍無統一定論[2]。鑒于此，本研究將進一步探討不同入路微創鉆孔引流治療高血壓性腦出血的臨床療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年6 月～2021 年5 月在我院行微創鉆孔引流術治療60 例高血壓腦出血患者資料，根據入路方式不同分為A 組和B 組各30例。A 組男17 例，女13 例；年齡49～68 歲，平均（57.49±3.50）歲；入院時血腫量25～65 ml，平均（44.60±4.29）ml；出血部位：基底核區例16 例，腦葉14 例。B 組男15 例，女15 例；年齡48～69 歲，平均（57.51±3.72）歲；入院時血腫量26～67 ml，平均（45.01±4.16）ml；出血部位：基底核區17 例，腦葉13 例。兩組一般資料對比無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準 納入標準：符合高血壓性腦出血診斷標準[3]，經CT 或MRI 檢查確診；無手術禁忌證；凝血功能正常；發病至手術時間≤24 h；臨床資料完整。排除標準：合并腦疝者；其他因素誘發的腦出血者；存在肝腎等重要器官器質性病變者；合并精神障礙者；合并全身性系統性感染者；既往有腦部疾病手術史者。

1.3 治療方法 術前應用頭顱CT 定位患者腦部血腫層面最厚部位，并做好標記，描畫出頭皮穿刺部位、穿刺針的走向，利用CT 機紅十字光標，尋找前后徑距離血腫最近的點，并做好標記。A 組采用經顳部入路微創鉆孔引流術治療，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，采用靜脈強化麻醉，以鹽酸利多卡因注射液（國藥準字H31021868）局麻，麻醉成功后，經顳部穿刺，在穿刺點逐層切開皮膚，并鉆出穿刺孔，作一約1.5 cm 的切口，并將帶芯引流管放入進行穿刺，穿刺方向與血腫的長軸或矢狀面垂直，穿刺深度以穿刺方向的血腫徑線長度及皮質與血腫邊緣的最近距離之和，穿刺中避開腦部重要功能區域及大動脈，引流管達到血腫腔后，拔除針芯，抽吸患者原有血腫體積的30%～40%后再放置引流管，2～4 萬U 注射用尿激酶（國藥準字H23020104）加生理鹽水稀釋至3～5 ml，注入血腫腔內，并閉管2～4 h 后再進行引流，1～2次/d。對于出血進入腦室或存在腦積水的患者應行腦室穿刺引流。常規逐層縫合切口，并固定引流管，后剪去引流管后的標記深度的絲線，包扎頭皮切口，并將引流管連接無菌引流袋。術后依據CT 檢查結果及引流管內液體的顏色，判斷血腫清除情況，若血腫基本清除，可拔除引流管，一般術后引流時間不超過1 周。B 組采用經額部入路微創鉆孔引流治療，經額穿刺鉆孔入路，穿刺方向與血腫的長軸或矢狀面保持平行，其余手術操作步驟同A 組。兩組患者在圍術期給予甘露醇、白蛋白等脫水藥物以降顱壓，使用抗生素預防感染，控制血壓，維持70 mm Hg 左右的正常腦灌注壓，使腦血流保持相對正常。

1.4 觀察指標 （1）記錄兩組手術時間及術后3 d、術后7 d 血腫殘余量，應用64 排128 層螺旋CT（德國西門子）檢測血腫殘余量。（2）治療前、術后2 個月，應用中國卒中量表（Chinese Stroke Scale,CSS）[4]評估患者神經功能損傷情況，量表包含意識水平、水平凝視、言語等8 個條目，總分45 分，分數越高，神經功能損傷情況越嚴重。（3）記錄兩組術后是否出現顱內感染、穿刺出血等并發癥。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件處理數據，以%表示計數資料，用χ2檢驗，計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，符合正態分布的計量資料采用（）表示，用獨立樣本t檢驗組間數據，用配對樣本t檢驗組內數據，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標對比 兩組手術時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；B 組術后3 d、術后7 d血腫殘余量均較A 組少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標對比（）

表1 兩組圍術期指標對比（）

2.2 兩組神經功能損傷情況對比 術前兩組CSS評對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；與術前比較，兩組術后2 個月CSS 評分均降低，且B 組較A 組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經功能損傷情況對比（分，）

表2 兩組神經功能損傷情況對比（分，）

2.3 兩組術后并發癥發生情況對比 兩組術后并發癥發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

高血壓腦出血治療以快速解除患者腦組織壓迫為主，且臨床認為血腫量＞30 ml、發病后24 h 內是為高血壓腦出血患者行手術治療的最佳救治時機。微創鉆孔引流術因具有操作簡單、手術創傷小、手術時間短等優點，被臨床廣泛應用于治療高血壓性腦出血患者中[5]。目前，微創鉆孔引流術對于鉆孔引流部位的研究較少，早期明確血腫壓迫及腦組織移位情況，并采用適宜的手術入路方式，是提高手術治療效果的關鍵。

微創鉆孔引流包含經顳部、經額部兩種入路方式。本研究B 組術后3 d、術后7 d 血腫殘余量少于A 組，術后2 個月CSS 評分低于對照組，可見經額部入路微創鉆孔引流治療高血壓性腦出血，可有效清除血腫量，改善患者神經功能。究其原因在于，高血壓性腦出血患者由于血腫部位形狀呈腎形，血腫徑線的長軸平行于矢狀面，手術時經額部鉆孔引流，可一定程度上擴大作用范圍，增強引流效果，提高血腫清除量，同時手術通道擺動幅度較小，可減輕神經纖維束的損傷，降低術后并發癥發生風險[6～7]。而經顳部入路治療時，鉆孔部位距血腫的位置較近，但穿刺的方向與血腫的長軸或矢狀面垂直，可增加術中工作通道的擺動幅度，影響清除血腫過程，且無法清除狹窄長形的血腫，解除患者腦組織占位效果較差，影響受損腦組織的恢復程度[8]。此外，經顳、經額入路微創鉆孔術均可在基礎麻醉下進行，術中的通道直徑較小，利于引流管快速進入血腫腔，及時建立血腫清除通道，術中先緩慢抽吸部分血腫，可有效預防減壓過快引發的腦實質再次出血，隨后放置引流管，可及時排出顱內液態血腫，發揮降低顱內壓作用；同時使用尿激酶藥物治療，可經引流管將藥液注入凝固血塊，早期發揮清除血腫的效果[9～10]。此外，本研究發現兩組并發癥發生率差異不顯著，可見經顳、經額部入路微創鉆孔引流治療高血壓性腦出血的安全性均較高。因此臨床治療高血壓性腦出血患者，可優先選擇經額部入路微創鉆孔引流術，但還應根據患者具體病情及血腫部位選擇最佳的入路方案，以達到治療效果最大化的目的。

綜上所述，與經顳部入路微創鉆孔引流術相比，經額部入路微創鉆孔引流治療高血壓性腦出血患者，可進一步清除血腫量，改善受損神經，且安全性較高。