改良娩肩法在肩難產產婦中的應用研究

張艷蕾

（河南省鞏義市婦幼保健院婦產科 鞏義 451200）

產婦生產時胎兒頭部已娩出體外，而肩部卻卡于產道無法娩出，這種情況稱為肩難產，是產科較為常見分娩并發癥之一。一旦發生肩難產，若處理欠妥，極易造成新生兒窒息、死亡等不良事件的發生，不利于母嬰結局[1]。因此，發生肩難產時采取及時有效的接產處理方式十分必要。娩肩法是肩難產時常用的處理方式，能夠促使胎兒順利娩出，但傳統娩肩方式可能會增加產婦會陰撕裂、宮頸裂傷等程度，引發產后出血，在一定程度上影響產婦情緒和生理功能[2]。改良娩肩法通過對胎頭旋轉時機的改良，利用產婦腹壓將胎兒肩部娩出，可在一定程度上減少產婦會陰撕裂。本研究重點分析改良娩肩法用于肩難產產婦中的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經鞏義市婦幼保健院醫學倫理委員會審核批準，選擇2019 年2 月～2021 年2月醫院收治的肩難產產婦94 例為研究對象，根據產婦建檔號分為對照組（單號，47 例）與觀察組（雙號，47 例）。對照組產婦孕周38～41 周，平均孕周（39.05±0.11）周；年齡21～38 歲，平均年齡（27.63±1.42）歲；初產婦29 例，經產婦18 例。觀察組產婦孕周38～42 周，平均孕周（39.09±0.13）周；年齡21～39歲，平均年齡（28.01±1.54）歲；初產婦27 例，經產婦20 例。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 入組標準 （1）納入標準：符合《婦產科學》第9 版[3]中肩難產診斷標準；具備自然分娩指征，骨盆、軟產道正常；單胎頭位；在本院建卡產檢并分娩；自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。（2）排除標準：產檢發現產婦骨盆解剖結構異常；有肩難產史；患有妊娠合并癥及其他并發癥；產前評估無法自然分娩；早產。

1.3 接產方法 對照組實施傳統娩肩法接產，胎頭娩出后，清理口腔、鼻腔分泌物，并在協助胎兒復位的同時向外旋轉；助產護士一手對產婦會陰部做好保護，另一手輕輕下壓胎兒頸部，從恥骨弓下先娩出胎兒前肩，隨后再向上托起胎頸，從會陰前緣緩慢娩出后肩。觀察組應用改良娩肩法接產，胎頭娩出后，產婦仍有宮縮，囑咐產婦呼氣放松，消除腹壓，若產婦無宮縮，助產護士協助胎兒復位并緩慢向外旋轉，此時并不分娩胎兒肩部，等待下一次宮縮，在下個宮縮到來之前，幫助產婦雙腿極度屈曲貼近腹部，雙手抱膝，減少骨盆傾斜度，使腰骶部前凹變直，骶骨位置相對后移，骶尾關節稍增寬，使嵌頓在恥骨聯合上方的前肩自然松解。當下一次宮縮來臨時，助產士囑咐產婦向下用力屏氣，此時助產護士一手用于保護產婦會陰，另一手輕輕按壓胎兒頸部，在協助胎兒前肩慢慢娩出后，將患兒頸部輕輕向上抬起，以促使后肩逐漸娩出。

1.4 觀察指標 （1）產婦產后并發癥：對兩組產婦產后會陰撕裂、產后出血、宮頸裂傷等并發癥發生情況進行統計并比較。（2）新生兒產傷：對新生兒臂叢神經損傷、鎖骨骨折、肱骨骨折、胸鎖乳突肌血腫等發生情況進行統計并比較。（3）疼痛程度：應用視覺模擬評分法（Visual Analogue Score,VAS）[4]評估兩組產婦產后2 h 傷口疼痛程度并比較，VAS 評分法是在紙面上畫一條10 cm 長的橫線，一端為0 分表示無痛，另一端為10 分表示疼痛難忍，產婦根據自我感覺在中間劃線代表不同疼痛程度，1～3 分為輕度疼痛，可忍受；4～6 分為中度疼痛，影響睡眠，尚可忍受；7～10 分為重度疼痛，疼痛難忍。

1.5 統計學方法 數據處理應用SPSS23.0 軟件，計量資料以（）表示，利用Shapiro-Wilk 檢驗其正態性，均符合正態分布，組間比較行獨立樣本t檢驗，用%表示計數資料，采用χ2檢驗，如期望值＜5，采用連續校正卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦產后并發癥發生情況比較 與對照組相比，觀察組產婦產后并發癥發生率更低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產婦產后并發癥發生情況比較[例（%）]

2.2 兩組新生兒產傷情況比較 與對照組相比，觀察組新生兒產傷發生率更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組新生兒產傷情況比較[例（%）]

2.3 兩組產婦產后2 h 傷口疼痛程度比較 觀察組產婦產后2 h 傷口疼痛輕于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產婦產后2 h 傷口疼痛程度比較[例（%）]

3 討論

經陰道分娩時，胎兒胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯合上方，用常規助產方法無法娩出胎兒雙肩，形成肩難產。肩難產的發生較為突然，無法準確推測和預防，一旦發生肩難產，若未及時采取有效的處理方式，將會對母嬰造成極大的損傷[5]。

傳統的接產方式是在產婦宮縮間隙分娩出胎兒胎頭，并對胎兒的胎頭進行復位后清理胎兒口鼻內的分泌物，隨后再進行娩肩處理，由于該時段正是宮縮間歇時期，進行胎頭外旋可能會增加產婦娩肩的難度，因此，產婦需要加大分娩力度，助產護士也需協助產婦用力，會提高新生兒鎖骨骨折或臂叢神經損傷等產傷發生概率[6]。本研究實施的改良娩肩法在傳統娩肩法的基礎上進行了改良，在胎頭娩出后至少等待一次宮縮，使胎兒肩部在產婦盆腔內進行充分分娩轉機，能夠減少外部牽拉的傷害，增加對會陰的保護力度，降低產婦會陰撕裂的程度。

本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組產婦會陰撕裂、產后出血、宮頸裂傷的發生率更低，同時觀察組新生兒臂叢神經損傷、鎖骨骨折、肱骨骨折及胸鎖乳突肌血腫發生率也明顯低于對照組，由此可見，改良娩肩法用于肩難產產婦中，對降低產婦產后并發癥及新生兒產道損傷具有積極意義。分析原因可能為：改良娩肩法在胎兒胎頭大部分娩出后，不需要利用產婦腹壓，只需通過呼氣及宮縮產生的力量將胎兒肩部娩出，同時助產護士控制胎肩娩出的速度，以輕柔、緩慢的速度娩出胎兒肩部，避免產婦因力度過大過快，造成較大沖擊力使會陰部撕裂加重，引發產后出血[7]。此外，改良娩肩法是在宮縮期分娩出胎頭之后，在助產護士協助下降胎頭復位，并將胎頭緩慢向外旋轉，在下一次宮縮來臨時，以產婦屏氣產生的內部力量以及助產護士輕緩牽拉胎兒頸部進行娩肩，能夠對過早、大幅度的轉動胎肩致胎兒肩部在產婦恥骨處受到的擠壓程度減輕，利于減少胎兒臂叢神經損傷、鎖骨骨折等產傷的發生，利于胎兒肩部的順利分娩[8]。本研究在產婦產后2 h 傷口疼痛程度的比較中發現，觀察組產婦產后2 h 疼痛程度輕于對照組，這可能與采用改良娩肩法降低了產婦會陰撕裂程度有關，具體結論還需今后進一步證實。

綜上所述，肩難產產婦中應用改良娩肩法，可顯著降低產婦產后并發癥的發生率，減少新生兒產傷風險，同時可減輕產婦產后傷口疼痛程度，具有較高的臨床應用價值。