中藥外敷聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床效果▲

段桂姣 王振常

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院中醫(yī)科，玉林市 537099，電子郵箱：861654623@qq.com；2 廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院脾胃肝病科，南寧市 530201)

全球大約有3億人感染HBV，其中亞洲的罹患率最高，而我國(guó)廣西屬于HBV感染的高發(fā)地區(qū)[1]。持續(xù)存在的HBV感染可導(dǎo)致肝臟發(fā)生慢性炎癥，進(jìn)而引起病毒快速?gòu)?fù)制及宿主免疫功能紊亂，導(dǎo)致肝細(xì)胞破壞；而機(jī)體在自我修復(fù)時(shí)可導(dǎo)致肝星狀細(xì)胞(hepatic stellate cell，HSC)活化，細(xì)胞外基質(zhì)在肝內(nèi)過(guò)多沉積，出現(xiàn)纖維結(jié)締組織增生，最終導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)生[2-3]；肝纖維化進(jìn)一步發(fā)展會(huì)損傷正常肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝細(xì)胞及肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，假小葉形成，最終形成肝硬化[4]。

慢性乙型肝炎導(dǎo)致肝纖維化的過(guò)程復(fù)雜且靶點(diǎn)較多，因此，針對(duì)單一靶點(diǎn)的抗病毒治療的臨床效果較局限。近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療肝病具有重要作用。但中藥內(nèi)服治療效果有限，而中藥外敷不僅可以解決西藥的毒副作用及耐藥等問(wèn)題，還具有用藥安全及直達(dá)病灶等優(yōu)勢(shì)[5]。本研究觀察中藥外敷聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床療效，旨在為中西醫(yī)聯(lián)合治療該病提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1～12月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科住院的80例慢性乙型肝炎肝纖維化患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲，性別不限，資料及病史完整；(2)慢性乙型肝炎肝纖維化符合相關(guān)指南的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)肝區(qū)位置無(wú)腫瘤；(4)入組前近半年內(nèi)未服用過(guò)抗病毒藥物及抗肝纖維化藥物；(5)患者均自愿并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝硬化、肝癌等慢性嚴(yán)重肝病者；(2)其他肝炎病毒感染導(dǎo)致的肝纖維化患者；(3)合并心、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病及糖尿病、肝炎急性期、體內(nèi)植入起搏器及精神心理疾病等其他疾病者；(4)備孕、妊娠期及哺乳期婦女；(5)對(duì)本研究所有藥物過(guò)敏者；(6)依從性差，近3個(gè)月內(nèi)有參加其他研究者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組男性18例、女性22例，年齡37～58(48.80±8.53)歲，肝纖維化分期為F2期19例、F3期21例。觀察組男性16例、女性24例，年齡36～62(47.18±6.46)歲，肝纖維化分期F2期為17例、F3期為23例。兩組患者的性別、年齡、肝纖維化分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。所有入組病例均遵醫(yī)囑完成整個(gè)療程方案，無(wú)失訪及脫落病例。本研究獲得廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對(duì)象均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[6]及《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南(2019年版)》[7]中關(guān)于慢性乙型肝炎和肝纖維化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。即，HBsAg和/或HBV-DNA陽(yáng)性6個(gè)月以上；肝臟B超顯示肝臟包膜不光滑、粗糙，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)且分布不均勻，血管走向欠清晰；血清肝功能指標(biāo)正常或異常；至少有2項(xiàng)血清纖維化標(biāo)志物值異常升高。

1.2.2 中醫(yī)(癥候)診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對(duì)象均符合《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南(2019年版)》[7]中“脅痛-肝郁脾虛證”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)主癥，包括脅肋脹痛、情志抑郁、納呆食少；脅肋脹滿疼痛；(2)次癥，包括噯氣、神疲乏力、面色萎黃；(3)舌脈象，包括舌淡或邊有齒痕、苔白、脈沉弦。具備以上2項(xiàng)以上主癥加1項(xiàng)次癥，同時(shí)結(jié)合舌脈，由兩名副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生進(jìn)行判定。

1.3 治療方法 兩組患者均給予保肝降酶治療，以及口服恩替卡韋分散片(江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100019)抗病毒治療，其中恩替卡韋0.5 mg/次，1次/d，共服用6周。觀察組在抗病毒治療的基礎(chǔ)上加用中藥外敷治療。外敷方由薄荷15 g、柴胡15 g、木香15 g、茯苓15 g、香附15 g、川芎15 g、白術(shù)15 g、白芍12 g、甘草6 g組成，所有藥物均經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科中藥師鑒定為正品。將以上中藥研磨粉碎后，用自來(lái)水調(diào)成糊狀外敷于肝右葉區(qū)第7～8肋間隙，予以固定，1次/d，每次敷8 h，每周外敷5 d，共治療6周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 肝臟硬度值：治療前及治療6周后，兩組患者均接受瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)。檢查前禁食2 h，檢查時(shí)囑患者取仰臥位，充分暴露肝右葉區(qū)，將肝臟瞬時(shí)彈性掃描儀(法國(guó)Echosens公司，型號(hào)：FibroScan502)的動(dòng)態(tài)寬頻探頭垂直緊貼于患者右腋中線或右腋前線的第7、第8肋間隙進(jìn)行測(cè)量。成功檢測(cè)10次后，取測(cè)量值的中位數(shù)為該患者的肝臟硬度值。均由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)且操作經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科主任醫(yī)師進(jìn)行操作。

1.4.2 肝功能及肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)水平：治療前及治療6周后，于清晨抽取患者空腹外周靜脈血3 mL，3 000 r/min離心5 min后，取血清保存于-70℃冰箱待測(cè)。采用PUZS-300X全自動(dòng)生化分析儀(上海始恒儀器設(shè)備有限公司)測(cè)定患者血清肝功能指標(biāo)ALT、AST、TBIL及白蛋白水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清肝纖維化指標(biāo)透明質(zhì)酸、層粘連蛋白、Ⅲ型前膠原(procollagen type Ⅲ，PCⅢ)及Ⅳ型膠原水平，透明質(zhì)酸檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海聯(lián)邁生物工程有限公司(批號(hào)：R-666)，層粘連蛋白檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海喬羽生物科技有限公司(批號(hào)：QN-PS0086)，PCⅢ檢測(cè)試劑盒(批號(hào)：CSB-E09902h-1)、Ⅳ型膠原檢測(cè)試劑盒(批號(hào)：CSB-E08082h)均購(gòu)自上海恒斐生物科技有限公司；各項(xiàng)操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.4.3 HBV-DNA水平：治療前及治療6周后，采用LightCycler 480Ⅱ?qū)崟r(shí)熒光定量PCR儀(德國(guó)羅氏診斷公司)及試劑盒(北京博晟思遠(yuǎn)生物科技有限公司，批號(hào)：20163400767)檢測(cè)兩組患者血清HBV-DNA水平，嚴(yán)格按照儀器及試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。以HBV-DNA≤100 IU/mL為陰性。

1.4.4 中醫(yī)癥狀評(píng)分：治療前及治療6周后，參照《中藥新藥研究臨床指導(dǎo)原則(試用)》[8]中的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。主要癥狀包括脅肋脹痛、情志抑郁、納呆食少，按無(wú)、輕度、中度、重度分別記為0、2、4、6分；次要癥狀包括噯氣、神疲乏力、面色萎黃，按無(wú)、輕度、中度、重度分別記為0、1、2、3分。

1.4.5 療效評(píng)定：參考《中藥新藥研究臨床指導(dǎo)原則(試用)》[8]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。臨床痊愈：療程結(jié)束后，臨床癥狀體征均消失，肝功能檢查結(jié)果及肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)均正常，療效指數(shù)≥95%。顯效：療程結(jié)束后，臨床癥狀體征基本消失，肝功能檢查結(jié)果基本正常，肝纖維化指標(biāo)(>2項(xiàng))較治療前異常值下降50%以上，療效指數(shù)≥70%。有效：療程結(jié)束后，臨床癥狀體征均明顯減輕，肝功能檢查結(jié)果有改善，肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)(任意2項(xiàng))均較治療前異常值下降25%以上，療效指數(shù)≥30%。無(wú)效：療程結(jié)束后，臨床癥狀體征均無(wú)明顯改善，甚至加重，肝功能檢查結(jié)果和肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)異常值無(wú)明顯改善，療效指數(shù)<30%。總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.6 不良反應(yīng)：觀察兩組患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括消化不良、腹痛、疲勞等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)、t′檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組患者的肝臟硬度值比較 治療前，兩組患者的肝臟硬度值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的肝臟硬度值均下降，且觀察組患者的肝臟硬度值低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組患者肝臟硬度值的比較(x±s,kPa)

2.2 治療前后兩組患者的血清肝功能和肝纖維化指標(biāo)水平的比較 治療前，兩組患者的血清肝功能及肝纖維化指標(biāo)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者血清AST、ALT、TBIL、透明質(zhì)酸、PCⅢ、層粘連蛋白、Ⅳ型膠原水平均下降，白蛋白水平均升高，且觀察組患者血清AST、ALT、TBIL、透明質(zhì)酸、PCⅢ、層粘連蛋白、Ⅳ型膠原水平低于對(duì)照組，白蛋白水平高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者肝功能和肝纖維化指標(biāo)水平的比較(x±s)

續(xù)表2

組別n層粘連蛋白(ng/mL)治療前治療后t值P值Ⅳ型膠原(ng/mL)治療前治療后t值P值觀察組4095.74±13.1151.15±7.5618.635<0.001235.06±23.63106.83±10.4331.399<0.001對(duì)照組4095.56±12.2473.33±11.068.523<0.001235.25±23.88168.41±17.7414.210<0.001 t′/t值0.06410.4710.03618.926P值0.950<0.0010.972<0.001

2.3 治療前后兩組患者的血清HBV-DNA水平的比較 治療前，觀察組患者的血清HBV-DNA水平為(5.43±1.10)×104IU/mL，對(duì)照組患者的血清HBV-DNA水平為(5.65±1.01)×104IU/mL，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.932，P=0.354)；治療后，兩組患者血清HBV-DNA水平均低于檢測(cè)下限(<100 IU/mL)。

2.4 治療前后兩組患者的中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 治療前，兩組患者的各中醫(yī)癥狀評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的各中醫(yī)癥狀評(píng)分均下降，且觀察組各中醫(yī)癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組患者中醫(yī)癥狀評(píng)分的比較(x±s，分)

組別n噯氣治療前治療后t值P值神疲乏力治療前治療后t值P值面色萎黃治療前治療后t值P值觀察組401.46±0.181.22±0.097.542<0.0011.78±0.681.23±0.294.705<0.0011.45±0.530.69±0.285.615<0.001對(duì)照組401.59±0.521.33±0.182.9880.0041.93±0.461.62±0.253.475<0.0011.60±0.361.04±0.133.3050.001 t值1.4943.4571.1566.4421.4811.936P值0.1390.0010.2510.0010.1430.056

2.5 兩組患者的療效及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 觀察組患者顯效20例、有效15例、無(wú)效5例，總有效率為87.5%(35/40)；對(duì)照組患者顯效11例、有效19例、無(wú)效10例，總有效率為75.0%(30/40)。觀察組患者有13例發(fā)生不良反應(yīng)，其中消化不良2例、腹痛5例、疲勞6例，不良反應(yīng)發(fā)生率為32.5%(13/40)；對(duì)照組患者有21例發(fā)生不良反應(yīng)，其中消化不良5例、腹痛7例、疲勞9例，不良反應(yīng)發(fā)生率為52.5%(20/40)。兩組的總有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.051，P=0.152；χ2=3.274，P=0.070)。

3 討 論

恩替卡韋在抑制HBV復(fù)制、改善肝臟炎癥及延緩肝纖維化進(jìn)展等方面的作用顯著，具有見(jiàn)效快、耐藥性低等特點(diǎn)，在治療慢性乙型肝炎方面具有舉足輕重的作用[9]。研究表明，對(duì)乙肝肝硬化患者進(jìn)行積極的抗病毒治療及配合中藥治療，對(duì)調(diào)理陰陽(yáng)氣血平衡、抗肝纖維化等具有重要意義[10]。

根據(jù)臨床癥狀及體征，中醫(yī)學(xué)將肝纖維化歸屬于“脅痛”“黃疸”“積聚”等范疇。肝纖維化由外邪入侵、情緒抑郁不舒、飲食不潔及濕熱之邪內(nèi)侵等致正虛邪盛而發(fā)病，其基本病機(jī)為正虛血瘀；病位主要在肝，與脾、胃、膽、腎密切相關(guān)；病理性質(zhì)主要為虛實(shí)兩端，虛者為肝脾腎、氣血陰陽(yáng)皆虛，但以脾虛為重，實(shí)者為濕熱、瘀血、痰濁、氣滯等為主，但以氣滯為主；當(dāng)濕邪阻絡(luò)肝經(jīng)，導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，加之木郁乘土，引起氣滯、濕熱等多種病理產(chǎn)物交織，最終導(dǎo)致脅痛的形成[11]。中醫(yī)認(rèn)為“脾主運(yùn)化，肝主疏泄”。因此在治療上應(yīng)以健脾疏肝、清熱利濕、活血化瘀及護(hù)肝補(bǔ)肝的中藥為主。中藥外敷療法以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)及臟腑辨證為理論基礎(chǔ)，藥物直接作用于體表皮膚，經(jīng)經(jīng)絡(luò)、氣血及黏膜吸收傳導(dǎo)，直達(dá)病所，見(jiàn)效快，避免藥物對(duì)胃腸道的刺激，具有用藥安全、療效顯著、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)[12]。臨床研究顯示，中藥乙肝Ⅲ號(hào)內(nèi)外合用治療慢性乙型肝炎臨床療效確切，可有效地改善肝功能，降低肝纖維化程度[13]。還有學(xué)者使用軟肝膏藥貼敷治療乙肝后肝纖維化,發(fā)現(xiàn)與口服朝陽(yáng)丸等中西藥組比較，該治療方法可獲得更好的療效，具有促使肝纖維化組織軟化、促進(jìn)膠原分解、影響肝內(nèi)纖維結(jié)締組織代謝的作用[14]。可見(jiàn)，中藥外敷療法治療慢性乙肝肝纖維化臨床效果肯定，不僅拓展了中醫(yī)藥給藥途徑，也避免藥物經(jīng)過(guò)肝臟代謝而加重肝功能損害。因此，本研究觀察中藥外敷聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙肝肝纖維化的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者肝臟硬度值、肝功能(AST、ALT、TBIL、白蛋白)和肝纖維化指標(biāo)(透明質(zhì)酸、層粘連蛋白、PCⅢ、Ⅳ型膠原)、各中醫(yī)癥狀評(píng)分均較治療前改善，而觀察組以上指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)；同時(shí)兩組患者的血清HBV-DNA水平均低于檢測(cè)下限，且與對(duì)照組相比，觀察組的總有效率更高，而不良反應(yīng)發(fā)生率更低。上述結(jié)果表明，中藥外敷聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙肝肝纖維化能更有效地改善患者臨床癥狀、降低肝功能及肝纖維化各指標(biāo)水平，降低恩替卡韋后的不良反應(yīng)發(fā)生率，提高恩替卡韋用藥的安全性及臨床療效。本研究所用中醫(yī)外敷方中，薄荷疏散風(fēng)熱，清肝明目；柴胡、香附疏肝解郁；木香、白芍疏肝解郁，行氣止痛；白術(shù)健脾益氣；川芎活血行氣止痛；茯苓健脾利水，滲濕；甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥，全方具有疏肝健脾，清熱解毒，止痛之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，甘草的有效成分甘草次酸具有抗炎、抗乙肝肝炎病毒、保肝作用[15-16]；白芍有效成分白芍總苷具有抗炎、抑制膠原蛋白合成、抑制肝纖維化等作用[17]；白術(shù)能改善肝損傷、機(jī)體免疫功能，具有抗腫瘤等作用[18-19]；茯苓具有抗肝纖維化作用[20]；香附具有護(hù)肝保肝作用[21]；川芎能通過(guò)減低細(xì)胞外基質(zhì)的降解、阻斷肝細(xì)胞的壞死，起到護(hù)肝、抗肝纖維化的作用[22-23]；木香具有抗肝損傷、抑制肝臟脂質(zhì)過(guò)氧化等作用[24]；柴胡苷具有抗肝纖維化、抗腫瘤、保護(hù)肝臟等作用[25]。因此，中藥外敷聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙肝肝纖維化可獲得更好的臨床效果。但是兩組的總有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮可能與樣本量較小有關(guān)，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究以證實(shí)所得結(jié)論。

綜上所述，中藥外敷聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙肝肝纖維化療效確切，與單純恩替卡韋抗病毒治療相比，該療法能更好地改善患者肝功能及肝纖維化各指標(biāo)，改善患者臨床癥狀。