肝癌術后患者出院指導質量調查分析＊

熊文娟 郝春梅 石春鳳 劉芳

（中國人民解放軍海軍軍醫大學第三附屬醫院，上海200438）

出院指導是醫務工作人員通過講解，使患者及家屬獲得重要的醫療照護信息的過程[1]。它是整體護理的重要組成部分，它保障了患者出院后能繼續遵從醫囑，直至完全康復。通過對患者及家屬進行出院指導，患者及家屬能夠了解出院后需要注意的如飲食、服藥、康復鍛煉等事項，對疾病的康復過程有更全面的了解，從而一定程度上緩解他們的焦慮。原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，病死率位居我國惡性腫瘤致死原因的第2位[2]。高質量的出院指導有助于提高患者的依從性，有利于患者的術后康復，有效降低再入院率[3-4]。既往有研究表明[5]，肝膽外科患者出院指導質量處于中等水平，僅20%的患者報告護士提供的出院指導大于他們期望從護士處獲得的。為了解肝癌患者出院指導質量的現狀，現對上海市某三級甲等醫院肝膽外科的肝癌術后患者進行調查分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法于上海市某三級甲等醫院肝膽外科選取2019年1月至4月即將出院的肝癌術后患者作為調查對象。納入標準：①術后病理明確診斷為原發性肝癌；②患者自身意識清晰有能力完成相應的調查問卷；③住院時間≥3天，醫囑給予次日出院。排除標準：①患有精神類疾病者；②患者伴有其他器官的嚴重疾病。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表 由研究者自行設計，經專家修改確定。包括2個部分：第1部分為一般資料，包括性別、年齡、文化程度、工作狀態、婚姻狀況、醫療付費方式、家庭人均月收入等；第2部分為疾病相關情況，包括入院診斷、住院天數、術后天數、手術方式等。

1.2.1.2 出院指導質量量表（Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS） 原量表由Weiss等[6]研發，林佑華等[7]翻譯并修訂為中文版本。中文版QDTS量表包括3個維度，分別是需要內容(6個條目)、獲得內容(6個條目)、指導技巧及效果(12個條目)。條目采用0~10級評分法。整個量表總分為“獲得內容”和“指導技巧及效果”2個維度的條目得分之和。量表的條目均分＜7.0分為出院指導質量不足，7.0~7.9分為出院指導質量中等，8.0~8.9分為出院指導質量較高，9.0~10.0分為出院指導質量非常高[8]。該量表具有較好的信效度，量表的Cronbach’s α為0.90，內容效度指數為0.88。各維度的Cronbach’s α系數在0.8~1.0，且與原量表呈現高度相關的效標效度[6]。

1.2.2 資料收集方法與質量控制 由研究者和經過培訓的調查員分別對所在科室符合納入標準的患者進行問卷調查。調查前告知被調查者本研究的目的及意義。填寫過程中，解答被調查者提出的問題，注意避免使用暗示性用語。對于閱讀有困難的患者，問卷由調查員轉述并嚴格按照患者的表述填寫。問卷現場發放并收回。

1.2.3 統計學方法 使用Excel錄入數據建立數據庫，使用SPSS 17.0軟件分析數據。采用頻數、均數±標準差進行描述性分析，統計分析采用t檢驗、單因素方差分析、多元回歸分析。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共發放問卷184份，全部有效回收。

2.1 肝癌術后患者出院指導質量評分 肝癌術后患者出院指導質量總分為(149.58±25.09)分，獲得內容條目均分為（7.29±1.98）分，指導技巧及效果條目均分為（8.31±1.39）分。其需要和獲得的出院指導內容、出院指導技巧及效果各條目得分及總分，見表1、表2。

表1 肝癌患者需要和獲得的出院指導內容得分比較（n=184）

表2 肝癌術后患者出院指導技巧及效果得分情況（n=184）

2.2 不同特征肝癌術后患者出院指導質量得分比較 出院時不適癥狀、術后天數不同的肝癌術后患者出院指導質量得分情況不同，差異有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較：出院時無不適癥狀與1~2項、＞2項比較差異有統計學意義（P＜0.05），1~2項與＞2項比較差異有統計學意義（P＜0.05）；術后天數＜5天與5~10天、≥11天比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同特征肝癌術后患者出院指導質量得分比較（分,±s）

表3 不同特征肝癌術后患者出院指導質量得分比較（分,±s）

項目 n 出院指導質量 t/F P性別 -1.725 0.086男144 147.90±25.89女40 155.60±21.19年齡（歲） 1.642 0.102＜60 113 151.97±23.27≥60 71 145.52±27.49文化程度 0.421 0.657初中及以下 99 149.93±25.11中專/高中 46 151.41±32.26大專及以上 39 146.51±21.64工作狀態 0.220 0.882在職 79 150.97±22.26失業 27 149.48±32.62離/退休 52 149.06±26.86無業 26 146.50±21.64婚姻狀況 0.151 0.883在婚 174 149.51±25.09非在婚 10 150.80±26.44醫療付費方式 0.623 0.537醫療保險 99 148.26±26.25新農合 69 152.17±23.41自費 16 146.50±25.40家庭人均月收入（元） 0.838 0.475＜2 000 51 145.65±26.78 2 000～ 65 150.29±27.03 4 000～ 37 154.11±21.04≥6 000 31 149.13±22.44照顧者 1.213 0.307無19 148.95±27.53配偶 139 148.51±25.07子女 22 158.55±22.64其他 4 140.25±24.35肝臟手術次數 -0.453 0.651首次 155 149.21±24.98再次 29 151.52±26.04合并疾病（項） 0.212 0.809無124 149.30±24.69 1～2 52 149.37±26.44＞2 8 155.25±24.90疼痛評分（長海痛尺） 1.525 0.210無11 152.09±20.18輕度（1～3分） 102 152.07±23.85中度（4～6分） 65 144.45±27.84重度（7～10分） 6 158.17±15.86帶管出院 1.581 0.116是161 150.68±24.94 23 141.87±25.38長期服用抗病毒藥 0.515 0.607是50 151.14±22.49否134 148.99±26.06否

續表

2.3 肝癌術后患者出院指導質量的多元線性回歸分析 以出院指導質量為因變量，將單因素分析有意義的變量為自變量，進行多元逐步回歸分析。自變量賦值情況：出院時不適癥狀以無為參照，術后天數以＜5天為參照設置啞變量。進行回歸分析時，再將二者的啞變量輸入回歸方程，構建回歸模型。出院時不適癥狀和術后天數是影響肝癌術后患者出院指導質量的主要因素（P＜0.05）。見表4。

表4 肝癌術后患者出院指導質量的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 肝癌術后患者出院指導質量整體處于較高水平 本研究結果顯示肝癌患者出院指導質量總分為(149.58±25.09)分，其中獲得內容條目均分為(7.29±1.98)分，指導技巧及效果條目均分為(8.31±1.39)分，比Weiss等[6]報道的結果略高，與Weiss等[8]提出的均分達到8.0~8.9分為出院指導質量較高一致。顯示肝癌術后患者出院指導質量處于較高水平，與國內研究結果[9-11]較一致。提示患者較高程度的認可護士提供的出院指導，但出院指導內容仍需豐富。形象的圖片和多媒體動態影像的應用是提高出院指導質量的重要因素。使出院指導的內容更容易被患者及家屬理解和記憶，增強出院指導效果。另外，護士較高的教育學歷和醫院大量的專業培訓也是提高出院指導質量的重要因素。由表1可知，“照顧者應該知道的照顧事項”這一個條目需要內容得分最高,而獲得內容得分僅僅滿足需要內容（P＞0.05）。說明患者照顧者所獲得的內容不足，究其原因，可能是護理人員對患者家屬的需求認識不足，且住院期間未能有家屬一直陪同，而日常繁重的工作導致護士不能確保每次都能等家屬到場后再一起進行指導，使得照顧者獲得內容僅僅滿足需要內容。而其他5個條目的獲得內容得分均高于需要內容得分，說明患者獲得的內容可以滿足其需求（P＜0.05），但獲得內容的分數均不高，與Weiss等[8]等提出的均分達到7.0~7.9分為出院指導質量中等一致。這可能是因為現階段信息發達，患者可自行在網絡上查詢到相關知識，所以對出院需要內容要求不高，護理人員按常規出院指導給患者指導仍能滿足患者需求，這與其他類似研究不一致[12-14]。

3.2 患者對出院指導技巧及效果的評價較高，但仍有提高空間 表2結果顯示，出院指導技巧及效果維度總分為(105.88±15.83)分，各條目得分最高為(9.22±1.36)分，最低為(7.80±2.33)分,比Weiss等[6]報道的結果略高，與Weiss等[8]等提出的均分達到8.0~8.9分為出院指導質量較高較一致，提示總體技巧及效果處于較高水平，與國內相關研究調查結果一致[9,15-16]。這提示在肝癌術后患者出院指導中醫護人員注重出院指導技巧的提升，但在教育效果上還有待提高。患者對“患者有信心處理緊急情況”評分最低，得分（7.80±2.33）分與現有研究[15]結果一致。其原因可能是肝癌術后患者住院時間較短，出院時往往傷口未拆線，出院后的日常生活仍需要照顧者協助。護士在出院指導時對疾病發生發展過程、疾病可能出現的突發情況及緊急處理方法較少能囑咐到，常以“如有不適，請及時就醫”簡單告知。該現象的主要原因是在現行醫療環境下，國內外護理缺失普遍存在[17]，護理人力資源缺乏是護理缺失最主要原因，而常缺失的護理活動包含出院計劃，且與護士的高工作負荷相關。高年資護士人才流失，科室護患比列偏低，護士缺乏教育時間，這也是導致護士不能夠詳細具體的解答患者的疑問，導致不能完全解決患者擔憂的原因。同時，出院指導往往是一次性完成,大量的信息使得患者對出院后自我管理的能力產生更多的質疑。患者對“喜歡護士的指導方式”評分最高，得分（9.22±1.36）分，究其原因，可能是患者的出院指導都是醫護人員與患者直接交流，將提前制定的注意事項發給患者并做一一解釋，與相關研究基本一致[18]。此外還會給一些慢性病患者提供符合其合并癥的健康宣教處方以及提供健康宣教二維碼讓患者自行閱讀，了解更多相關內容。所以尋找在有限時間內提高出院指導質量的方法是非常必要的。出院指導可從患者病情穩定時開始實施，通過短時間、片段式、路徑化的出院指導，彌補短時間內接受過多信息的不足[12]。醫護人員在出院指導過程中也應盡可能使用清晰易懂的語言和材料，幫助患者掌握出院指導的內容，增強其自我照顧的信心。另外，需要重視細節上的指導，提高被指導者的復述性，使被指導者能更好的掌握出院后的重要注意事項，以提高出院指導的質量。

3.3 肝癌術后患者出院指導質量影響因素分析 多元線性回歸分析顯示，對出院指導質量有影響的是出院時不適癥狀和術后天數。隨著康復理念的轉變，患者的康復進程不斷加快，肝癌患者術后在院時間縮短，肝臟手術難度大、手術時間較長、術后并發癥發生率相對較高，患者出院后回到家中，仍需經歷較長時間的康復過程。筆者在調查時發現出院不適癥狀主要有疼痛、腹脹、失眠等。這類患者的不適癥狀常常不會作為一個獨立因素存在，通常由于手術大，術后切口疼痛、失眠會伴隨出現。而在以往的研究中，術后疼痛是影響患者睡眠質量的最主要的原因[19]。而改善患者疼痛可以教會患者使用長海痛尺，隨時可以自己評估疼痛評分。在出院時帶吲哚美辛栓、芬必得或芬太尼透皮貼等止痛藥物止痛，同時給予患者心理安慰，指導患者正確翻身、起床的姿勢，避免大幅度動作牽拉傷口，以減緩引起疼痛的程度。腹脹的原因可能是手術本身的創傷、牽拉、腹腔暴露；手術后懼怕疼痛不愿翻身及床上運動導致胃腸蠕動尚未恢復，腸蠕動減慢，腸管內積氣增多；術后疼痛，患者張口呼吸，吞氣量增加；隨著快速康復的推進，腸蠕動未恢復前進食以及麻醉藥物的抑制作用，使胃腸蠕動減弱。術中鎮痛藥物的應用也可影響腸蠕動功能引起患者的不適感。這些都大大降低了患者出院指導質量。對于腹脹的患者，可指導患者早期下床活動、順時針按摩腹部、多進食蔬菜水果、使用開塞露或者乳果糖等促進排泄藥物，以減緩患者腹脹。結果顯示，術后天數＜5天的患者出院指導質量為(167.45±13.84)分，當患者術后天數為5～10天時出院指導質量降為(149.46±25.19)分。術后天數越長，出院指導質量越低，這可能是這類患者病情更重，身體狀況更差，術后不適癥狀更多，導致術后時間延長，需求的出院指導更多。鑒于我國三級綜合醫院、部分三級專科醫院的全院護士與實際開放床位比為0.6:1、護理人員結構性別單一化和年輕化、護士專科護理技能的培養受限致勞動價值的被動降低等社會問題[20]，以致于護理人員對此類患者的出院指導關注度不夠，只是常規進行護理指導，使患者獲得指導內容不足，從而影響出院指導質量。且術后不適癥狀的存在以及術后出院時間延長均可影響患者睡眠質量，導致患者失眠。而有研究[21]顯示：個性化的健康指導及有針對性的護理干預可以減少患者失眠癥狀的發生，如：積極處理患者不適主訴；建議患者糾正不良睡眠習慣；指導其學會放松練習；改變其認知，減緩焦慮心情,幫助患者樹立戰勝疾病、重返社會的信心。

4 小結

本研究從患者獲得與預期需要的出院指導內容之間的差異、患者對出院指導技巧及效果的感知評價兩個方面對肝癌術后患者出院指導質量水平進行評價并提出相應的建議，同時分析一般資料對肝癌術后患者出院指導質量的影響及應對這些影響的干預措施，可為日后類似研究提供思路和參考。護理人員應通過各種措施提高患者的出院指導質量以滿足患者出院后的康復需求。本文中存在不足是肝癌術后患者出院指導質量的多元線性回歸分析結果僅能解釋因變量的7%，可能與最終納入回歸模型的影響因素較少有關，因此對整體指導質量的解釋度并不高，可能尚存在其他能夠影響出院指導質量的潛在因素，有待于我們后續研究發掘。