社會支持在未婚女性乳腺癌術(shù)后患者的應(yīng)對方式和健康堅(jiān)韌性間的中介作用

李琳 王晴 賈辛婕 吳瓊

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 乳腺癌防治教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津300060）

乳腺癌是嚴(yán)重危害女性健康的惡性疾病，研究顯示乳腺癌患者的發(fā)病年齡呈年輕化趨勢[1-2]。近年女性的初婚年齡不斷推遲[3]，很多年輕患者在確診乳腺癌時(shí)尚處于未婚狀態(tài)。有研究表明[4]，乳腺癌患者中未婚者占15.89%。家庭是患者生活的基本單元，與已婚患者相比，未婚患者的社會支持不完善[5]，未婚是乳腺癌患者生存的不良預(yù)后因素[4]。除普遍接受手術(shù)、放化療及內(nèi)分泌等治療，未婚女性乳腺癌患者還需面臨愛情、家庭、生育等社會問題，她們多表現(xiàn)為強(qiáng)烈的受歧視感、低自我價(jià)值感和自卑感[6]。健康堅(jiān)韌性[7]是個(gè)體在疾病、意外損傷等高強(qiáng)度應(yīng)激情況下抵抗壓力的心理資源，是內(nèi)心緩解應(yīng)激效應(yīng)的個(gè)性特征。研究顯示[8]，乳腺癌術(shù)后患者健康堅(jiān)韌性處于中等水平。另外，不同的患者在面對癌癥帶來的負(fù)性情緒困擾時(shí)會采取不同的處理和應(yīng)對方式。積極應(yīng)對是未婚女性乳腺癌術(shù)后患者健康堅(jiān)韌性的主要影響因素[8]。但關(guān)于兩者之間的作用機(jī)制研究甚少。有研究顯示[9]，乳腺癌患者的應(yīng)對方式與社會支持顯著相關(guān)。良好的社會支持可幫助患者在面對應(yīng)激事件時(shí)改善消極負(fù)性情緒、減輕各種癥狀負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)應(yīng)對能力，提升自信心[10]。另有研究顯示[11]，乳腺癌患者的領(lǐng)悟社會支持與健康堅(jiān)韌性呈正相關(guān)，患者獲得的社會支持越多，其健康堅(jiān)韌性水平就越高。綜上分析，社會支持可能在應(yīng)對方式和健康堅(jiān)韌性關(guān)系中起到中介作用。因此,本研究將探討未婚女性乳腺癌患者的社會支持在應(yīng)對方式和健康堅(jiān)韌性之間的中介作用，為提升未婚女性乳腺癌患者的生活質(zhì)量奠定理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取天津市某三級甲等?？颇[瘤醫(yī)院2018年3月至2019年3月門診復(fù)查的115例乳腺癌術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①門診復(fù)查的乳腺癌術(shù)后患者；②年齡≥18歲；③未婚女性；④意識清楚，能自行閱讀或在他人指導(dǎo)下理解問卷內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他重要器官基礎(chǔ)疾病者；②有精神疾病史；③合并其他部位原發(fā)腫瘤患者；④乳腺癌終末期患者。所有參加調(diào)查患者均知情同意并自愿參加本次調(diào)查。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 回顧文獻(xiàn)資料，由研究者自行設(shè)計(jì)，請專家審修。內(nèi)容包括：①人口社會學(xué)資料，包括患者的年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭居住地、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用的主要來源等。②疾病相關(guān)資料，包括既往健康情況、病程、各類輔助治療情況等。

1.2.2 簡易應(yīng)對方式問卷（Simplified Coping Style Questionnaire,SCSQ） 量表由解亞寧[12]編制，包括20個(gè)條目、2個(gè)維度。其中，條目1～12為積極應(yīng)對維度，條目13～20為消極應(yīng)對維度。每個(gè)條目有“不采取”、“偶爾采取”、“有時(shí)采取”和“經(jīng)常采取”4個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)0～3分。以2個(gè)維度的各自總分作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。該量表總Cronbach’s α系數(shù)為0.90，各維度Cronbach’s α系數(shù)分別為0.89和0.78[12]。

1.2.3 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale,SSRS） 量表由我國學(xué)者肖水源[13]編制，包括10個(gè)條目、3個(gè)維度，即是對支持的利用度、客觀支持和主觀支持。第1～4，8～10條目有1、2、3、4選項(xiàng)，只選擇1項(xiàng)，分別計(jì)1，2，3，4分；第5條分A、B、C、D 4項(xiàng)計(jì)總分，每項(xiàng)從無到全力支持分別計(jì)1～4分；第6～7條回答“無任何來源”計(jì)0分，回答“下列來源”者，有幾個(gè)來源就計(jì)幾分?？偡质?0個(gè)條目計(jì)分之和，客觀支持為2、6、7條目計(jì)分之和；主觀支持為1、3、4、5條目計(jì)分之和；對支持的利用度為8、9、10條目計(jì)分之和。分值越高，社會支持越高。本研究中以總分作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。該量表中Cronbach’s α系數(shù)是0.896，各 維 度 的Cronbach’s α系 數(shù) 范 圍 在0.825～0.849之間[14]。

1.2.4 健康堅(jiān)韌性量表(Revised Health Hardiness Inventor,RHHI-24)量表由Gebhardt等[15]對既有問卷修訂完成。王國蓉等[16]對該問卷進(jìn)行翻譯、回譯和校正，并檢測信效度。量表分為24個(gè)條目，4個(gè)維度:健康價(jià)值觀(6個(gè)條目)、內(nèi)源性健康控制觀（5個(gè)條目）、外源性健康控制觀（7個(gè)條目）、自我感知健康促進(jìn)能力（6個(gè)條目）。問卷采用Likert 5級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”，記為l~5分，其中19、20、21、22條目為反向計(jì)分法，得分為5~1分。分值越高表示健康堅(jiān)韌性就越強(qiáng)。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.87。

1.3 資料收集方法 量表由調(diào)查員統(tǒng)一發(fā)放及收集。選擇安靜相對獨(dú)立的場所，解釋量表填寫方法后由患者自行填寫，當(dāng)場收回、檢查無遺漏項(xiàng)。共發(fā)放量表120份，有效量表115份，有效率為95.8%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以雙錄入方法驗(yàn)證無誤輸機(jī)，采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析和Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)；采用AMOS 24.0軟件平臺進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型分析（設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05）。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料 見表1。

表1 未婚女性乳腺癌患者一般資料情況（n=115）

2.2 患者的應(yīng)對方式、社會支持、健康堅(jiān)韌性的現(xiàn)狀115例未婚女性乳腺癌患者應(yīng)對方式、社會支持及健康堅(jiān)韌性得分情況見表2。

表2 未婚女性乳腺癌患者應(yīng)對方式、社會支持及健康堅(jiān)韌性得分情況（n=115）

2.3 患者社會支持、健康堅(jiān)韌性和應(yīng)對方式的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示：未婚女性乳腺癌術(shù)后患者的社會支持和積極應(yīng)對方式與健康堅(jiān)韌性總分及各維度均呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.01）；消極應(yīng)對方式和社會支持及健康堅(jiān)韌性總分及各維度均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。見表3。

表3 未婚女性乳腺癌術(shù)后患者應(yīng)對方式、社會支持及健康堅(jiān)韌性相關(guān)性分析（r）

2.4 患者的應(yīng)對方式對焦慮抑郁、社會支持中介作用的分析 基于AMOS 24.0軟件平臺進(jìn)行路徑分析，以此驗(yàn)證中介作用。結(jié)構(gòu)方程模型以應(yīng)對方式為自變量，健康堅(jiān)韌性為因變量，社會支持為中介變量來搭建。利用最大似然法（Maximum Likelihood Estimates，MLE）擬合模型，構(gòu)建假設(shè)模型，得到模型（M0）擬合指數(shù)。在擬合過程中，不斷修正假設(shè)模型，刪除初模型中未達(dá)顯著的路徑，得到修正后模型的路徑系數(shù)。修正后模型（M1）的擬合指數(shù)顯示假設(shè)模型的擬合度較好，表明修正后的假設(shè)模型成立。模型擬合 指數(shù)為：χ2=6.893，df=6,χ2/df=1.149，RMSEA=0.036＜0.05，NFI=0.986、IFI=0.998、TLI=0.995、CFI=0.998、均＞0.90，說明模型擬合合理。

健康堅(jiān)韌性的外源性健康控制觀作用不明顯（β=0.083，P=0.408）。因此，最終模型僅包含健康堅(jiān)韌性的3個(gè)維度（健康價(jià)值觀、內(nèi)源性健康控制觀及自我感知健康促進(jìn)能力）。重新擬合，消極應(yīng)對對社會支持的作用路徑不顯著（β=-0.088，P=0.298），故刪除此條路徑。最后得到未婚女性乳腺癌術(shù)后患者的應(yīng)對方式、健康堅(jiān)韌性及社會支持之間的關(guān)系模型（圖1）。

圖1 未婚女性乳腺癌術(shù)后患者社會支持、應(yīng)對方式和健康堅(jiān)韌性關(guān)系模型

分析模型結(jié)果得知，積極應(yīng)對正向預(yù)測社會支持（β=0.50，P＜0.001）；社會支持正向預(yù)測健康堅(jiān)韌性（β=0.65，P＜0.001），積極應(yīng)對對健康堅(jiān)韌性的預(yù)測作用不顯著（β=0.11，P=0.086）；消極應(yīng)對負(fù)向預(yù)測健康堅(jiān)韌性（β=-0.28，P＜0.001）。基于2 000次的“Bootstrap”檢驗(yàn)表明：積極應(yīng)對對健康堅(jiān)韌性的間接效應(yīng)是0.325，95%CI為0.230~0.574，直接效應(yīng)是0.106，95%CI為-0.031~0.295，含括0，即社會支持在健康堅(jiān)韌性和積極應(yīng)對間有完全的中介作用。總之，積極應(yīng)對通過影響社會支持間接影響健康堅(jiān)韌性，消極應(yīng)對直接影響健康堅(jiān)韌性。

3 討論

3.1 未婚女性乳腺癌患者的應(yīng)對方式、社會支持和健康堅(jiān)韌性現(xiàn)狀分析 本組患者積極應(yīng)對方式得分（24.36±6.68）分，條目選項(xiàng)多為“有時(shí)采取”，消極應(yīng)對方式得分（11.39±4.15）分，條目選項(xiàng)多為“偶爾采取”，未婚女性乳腺癌患者采取積極應(yīng)對多于消極應(yīng)對，但未達(dá)到“經(jīng)常采取”。這與章玲玲[17]對于未區(qū)分婚姻狀態(tài)的乳腺癌患者研究結(jié)果相一致，說明無論婚姻狀態(tài)如何，乳腺癌患者在面對疾病時(shí)均并未把積極應(yīng)對作為首選項(xiàng)。社會支持總分為（36.65±7.38）分，比國內(nèi)常模[18]（34.56±3.73）分高。說明患病后得到的社會支持較一般人群高。本組患者健康堅(jiān)韌性總分為（76.83±21.46）分，條目選項(xiàng)多為“不能肯定”，與王晴[8]的研究結(jié)論一致,低于國內(nèi)其他學(xué)者[19-20]的研究。分析原因是前者調(diào)查對象也是未婚女性乳腺癌患者，而其他學(xué)者調(diào)查的人群中未婚人群占比不到5%。未婚女性乳腺癌患者以青年人居多，內(nèi)心敏感，社會經(jīng)驗(yàn)不豐富，個(gè)人家庭未建立，可利用的社會支持資源較已婚女性少。她們內(nèi)心充滿著對癌癥危及生命的恐懼，不知如何面對，恐懼和焦慮等負(fù)性情緒會動搖患者面對困難時(shí)的意志信念[21]，從而導(dǎo)致未婚女性乳腺癌患者的健康堅(jiān)韌性水平也會降低。因此醫(yī)護(hù)人員在工作時(shí)要注重評估患者對疾病的應(yīng)對方式和社會支持狀況，及時(shí)給予認(rèn)知干預(yù)和關(guān)愛、幫助，可組織團(tuán)體心理輔導(dǎo)[22]幫助提升患者意志品質(zhì)，增加心理的耐受性。

3.2 未婚女性乳腺癌患者健康堅(jiān)韌性與積極應(yīng)對方式和社會支持呈正相關(guān)關(guān)系 本組患者的健康堅(jiān)韌性與積極應(yīng)對方式和社會支持呈正相關(guān)，與消極應(yīng)對方式呈負(fù)相關(guān)。這與國內(nèi)學(xué)者[11，23]研究的其他癌癥患者人格堅(jiān)韌性水平的研究結(jié)論一致。表明癌癥患者采取積極應(yīng)對的態(tài)度，同時(shí)得到的社會支持越多，越能夠以堅(jiān)韌的品質(zhì)調(diào)整心態(tài)，克服由疾病帶來的應(yīng)激困難。對未婚女性患者而言，乳腺癌讓她們措手不及，與原有的未來人生規(guī)劃形成極大反差，積極與消極應(yīng)對均有。而消極應(yīng)對會增強(qiáng)心理應(yīng)激反應(yīng)，降低治療信心，不利于康復(fù)[24]。未婚女性患者由于個(gè)人家庭未成立，往往獨(dú)立生活，社會支持中大部分支持來自于病友間的同伴支持[25-26]，在同樣的患病群體中她們感覺到自己罹患乳腺癌并不是特例，在普通社會人群中無法傾訴的壓力，隨著同伴之間的病情交流、互相鼓勵得到釋放，醫(yī)學(xué)信息也在交流中彼此普及，更能樹立面對疾病堅(jiān)韌的意志。因此，一方面醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引導(dǎo)她們正確認(rèn)知疾病，并鼓勵患者參與到疾病治療過程，從而讓她們更清晰地認(rèn)識疾病的發(fā)展和預(yù)后，提高治療依從性，增加內(nèi)心堅(jiān)韌品質(zhì)。另一方面醫(yī)務(wù)人員提供多種外部途徑讓患者可以獲得醫(yī)護(hù)和病友的幫助。讓未婚女性乳腺癌患者面對重大疾病應(yīng)激時(shí)，可以緩沖自身面臨的社會負(fù)擔(dān)以及經(jīng)濟(jì)方面帶來的壓力事件，更能集中精力調(diào)整心態(tài)去應(yīng)對疾病和治療。

3.3 社會支持在未婚未育女性乳腺癌患者應(yīng)對方式和健康堅(jiān)韌性之間的中介作用 本研究結(jié)果顯示，社會支持是未婚女性乳腺癌患者積極應(yīng)對與健康堅(jiān)韌性間的中介變量?？赡苁欠e極應(yīng)對者在得到更多的社會支持后，內(nèi)心感受到不是獨(dú)自與疾病斗爭，能夠合理調(diào)整心態(tài)，更有信心調(diào)動機(jī)體采取積極方式應(yīng)對疾病，從而提升內(nèi)心對抗外界壓力的緩沖作用，內(nèi)心堅(jiān)韌的品質(zhì)得到提升，促進(jìn)了自身的治療與康復(fù)[25]。因此提示醫(yī)務(wù)人員需要引導(dǎo)和鼓勵患者勇敢面對康復(fù)過程中的困難，為未婚女性乳腺癌患者提供醫(yī)學(xué)信息和心理支持[27]，緩解患者對疾病未知轉(zhuǎn)歸的心理壓力，進(jìn)一步提高患者健康堅(jiān)韌性。通過降低對于疾病嚴(yán)重度的想象，采取更積極的健康行為，逐漸構(gòu)建更強(qiáng)大的內(nèi)心對抗資源，提升免于疾病困擾的正性能量，更好地應(yīng)對疾病和融入社會。最后，對于未婚乳腺癌群體社會還應(yīng)該給予網(wǎng)絡(luò)平臺的支持，增加線上問診咨詢的途徑。特別是向她們推送個(gè)性化健康知識信息和居家護(hù)理指導(dǎo)[28]，拓展她們認(rèn)知能力，通過提升健康堅(jiān)韌性，緩解與長期患病有關(guān)的負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明未婚女性乳腺癌患者采取積極應(yīng)對多于消極應(yīng)對；得到的社會支持較普通人群高，健康堅(jiān)韌性水平中等偏低；社會支持是未婚女性乳腺癌患者積極應(yīng)對方式與健康堅(jiān)韌性之間的中介變量。但臨床中未婚女性得到的家庭支持資源少，社會和醫(yī)護(hù)人員對于未婚女性乳腺癌患者給予的支持也不夠完善，乳腺癌患者由于趨利避害的原則，對疾病問題傾向于回避，因此提高未婚女性乳腺癌患者健康心理品質(zhì)，進(jìn)一步促進(jìn)健康的任務(wù)任重而道遠(yuǎn)。