改良強制性運動療法在運動區腦腫瘤術后上肢功能障礙患者中的應用研究＊

劉金寶 宋佳佳 楊會寧 孫倩倩

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津300060）

大腦皮質中央前回運動區含有支配對側軀體運動的重要神經元以及傳入傳出的神經纖維，此部位的腦腫瘤常破壞、壓迫神經元和神經纖維而導致運動功能受損、對側偏癱等嚴重后遺癥[1]。手術治療是運動區腦腫瘤最基本、最為有效的治療方法[2]。運動區腦腫瘤因其位于運動中樞，術后患者肢體功能障礙發生率高達55%~87%[3]，給患者造成極大的心理負擔，嚴重影響患者的生活質量。研究發現早期恰當的康復護理可以促進偏癱上肢功能恢復，提高日常生活能力[4]。強制性運動療法(Constraint-induced movement therapy，CIMT)是近年來發展起來針對腦卒中肢體功能障礙的新型康復訓練技術，基本概念是在生活環境中限制患者使用健側肢體，強調反復使用患側肢體的方法，是根據自然界的規律,“習得性廢用”以及“用盡廢退”而創造的康復訓練運動療法[5]。CIMT因限制健側肢體使部分患者有強烈的不適感和潛在的危險感，加之約束時間長、治療強度大等，很多學者對其進行了改良，減少約束時間，降低治療強度，形成了改良強制性運動療法（Modified Constraint-induced movement therapy，mCIMT），使患者在康復訓練中更加舒適和更有安全感，耐受性更好，依從性增加，充分發揮患者肢體協同作用[6]，并已證實在改善腦卒中患者上肢運動功能方面具有較好效果[7-8]。本研究針對運動區腦腫瘤術后并發上肢功能障礙的患者進行改良強制性運動療法干預，觀察其應用效果。

1 一般資料

選取我科2019年1月至12月收治的運動區腦腫瘤術后患者為研究對象。納入標準：①CT或MRI診斷的運動區腦腫瘤患者，且行開顱手術；②上肢肌力為Ⅱ級及以上的單側肢體功能障礙者；③年齡18～70歲；④術前無肢體功能障礙、無語言溝通障礙，具備良好理解能力，熟悉運用微信功能；⑤知曉自身疾病診斷，自愿參與。排除標準：①既往有精神病史或現存精神障礙；②術后出現病情變化轉入ICU或轉院的患者；③患有嚴重的心臟病或高血壓而無法進行訓練者。根據隨機數字法將符合標準的患者分為對照組及觀察組各36例。

2 方法

2.1 觀察組

2.1.1 成立改良運動康復小組 小組成員共8名，包括1名研究者，2名腦腫瘤外科專家，1名具有康復治療師證書的康復訓練專業人員，4名具有5年及以上臨床工作經驗的康復培訓護士。研究者為患者制定康復目標和作業任務，腦腫瘤外科專家和康復治療師提供理論和技術指導，康復護士負責患者康復訓練及資料收集。

2.1.2 成員培訓及考核 小組成員在制定和實施方案前，均接受統一的培訓，培訓的內容為本次實施干預的目的、意義、方案的制定、康復手法和各種康復技巧、康復鍛煉頻次等。培訓結束后，小組成員以理論和實踐的形式進行培訓內容的考核，考核合格后方可進行患者的康復訓練。

2.1.3 構建方案 改良運動康復小組采用文獻分析法，全面檢索PubMed、EMbase、中國知網、維普以及萬方數據庫，篩選出與強制性運動療法、肢體功能障礙、康復訓練等相關的文章，結合腦腫瘤患者的術后特點，設定訓練時機、訓練項目、訓練頻次及停止訓練的指征。采用Delphi法，進行2輪專家函詢，邀請從事康復科、神經外科、神經內科及護理專業且具有較高的學歷和職稱，對肢體功能康復訓練有豐富的理論與實踐經驗的專家進行函詢。采用電子郵件和面呈的方式進行發放及回收，請專家逐項評價改良強制性運動療法方案，并提出修改意見。形成最終的運動區腦腫瘤肢體功能康復訓練方案終稿。訓練方案包括上肢塑形訓練和日常生活行為訓練。訓練內容包括：

當患側上肢肌力Ⅱ級時：①患肢自主練習（患側上肢前平舉，上舉過頭、側舉）；②床上翻身訓練（頭轉向健側，擺動身體翻身）；③前臂旋轉壓橡皮泥；④穿脫衣服。

當患側上肢肌力Ⅲ級時：①肩關節前屈（用患側手觸摸康復師手，然后觸摸自己的前額，再觸摸自己的對側肩，以訓練肘關節隨意屈伸功能）；②肩關節、肘關節和腕指關節自主運動，如肩前平舉、肩外旋、肘伸展、腕背伸、拇指外展、對指等；③肢體放置與保持活動（在患肢活動期間，指向任何一個方向停止，保持片刻，以提高患肢抵抗重力的控制能力）；④抑制上肢的痙攣模式（可用輕拍和輕揉拮抗肌的方法放松患肢）；⑤雙手交叉拾物并放置到另一側，如持紙杯；⑥在較光滑的桌面進行患肢向前推物或手背推移物體；⑦手指夾拾小物體，越過中線放下。

當患側上肢肌力達到Ⅳ級時：訓練項目可延續前一段的項目并逐漸進行手指精細動作的塑形訓練，如洗漱、使用筷子和勺子、書寫、擰螺絲、撿豆子等。

2.1.4 注意事項 ①在術后第1個24 h后開始訓練，訓練時使用懸吊帶限制健側上肢活動，健側手佩戴聯指手套，以限制健側上肢的腕部和手指的屈曲活動。在可能影響患者平衡和安全的活動時解除固定，如出入廁所、洗澡、睡覺等。②訓練頻次：訓練前要做5～10 min放松與牽拉訓練，共訓練2 h，上下午各1 h，每訓練30 min，休息10 min，每周5次，訓練12周。③訓練前，詢問患者有無身體不適，并測量患者的血壓、心率，確保處于正常的范圍。若患者在訓練的過程中，出現惡心、嘔吐、頭疼等癥狀，則立刻停止訓練，待患者恢復后進行減量訓練。③如果當日訓練強度超出患者的運動能力，則重復前次的康復訓練項目，并確保患者完成該項訓練。④如果患者病情加重，暫停該項訓練，待病情允許后從暫停項繼續訓練。⑤制定改良強制性運動療法功能康復訓練記錄單，記錄患者的訓練情況。⑥出院時對患者及家屬進行訓練項目健康教育，并發放訓練視頻，應用微信的形式，每周對患者進行監督和指導，并解答其在鍛煉期間的疑問，共隨訪12周。

2.2 對照組 采用常規的康復訓練方法，進行上肢功能的訓練。康復訓練方法如下：①床上自我輔助翻身（雙手交叉前平舉，腳撐床，向兩側擺動并翻身）；②加強患者的被動活動訓練，如腕關節訓練、肘關節、肩關節、牽張訓練；③定時給予患側肢體按摩，降低肌張力，減輕痙攣狀況；④以健側手帶動患側手進行被動運動（雙手交叉前平舉、上舉過頭、側舉等）。每天訓練2 h，每周5次，共12周。

2.3 評價指標

2.3.1 上肢運動功能評估 采用簡式Fugl-Meyer上肢運動功能評分法[9]評估。從有無反射活動；屈肌協同運動；伸肌協同運動；伴協同運動的活動；脫離協同運動的活動；反射亢進；腕穩定性；肘伸直，肩前屈30°時；手指；協同能力與速度（手指指鼻試驗連續5次）10個方面進行評價。共33個項目，每個項目采用0~2分計分，總分66分。上肢Fugl-Meyer運動功能評分越高表明上肢運動功能越好。

2.3.2 日常生活活動能力 采用改良Barthel指數[10]評估患者的日常生活活動能力。包括修飾、洗澡、進食、如廁、穿衣、大便控制、小便控制、上下樓梯、床椅轉移、平地行走10個項目，滿分100分，分數越高，獨立能力越強。

2.4 資料收集方法 分別于康復治療前、康復治療1周后、4周后及12周后，對兩組患者進行簡式Fugl-Meyer運動功能及日常生活活動能力的評定。患者出院后通過電話和微信視頻的形式進行資料收集。

2.5 統計學方法 數據經雙人核對后，錄入Excel表格，應用SPSS 19.0統計軟件處理數據。計數資料用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗和重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者一般資料比較 兩組在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況及肢體功能狀況等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料比較

3.2 兩組患者治療前后上肢運動功能評分情況 兩組患者治療前及治療1周后簡式Fugl-Meyer上肢運動功能評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療4周后及12周后簡式Fugl-Meyer上肢運動功能評分比較差異有統計學意義(P＜0.01)。且治療后兩組Fugl-Meyer上肢運動功能評分隨干預時間變化而變化(P＜0.01)，干預方法和干預時間之間存在交互效應（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后簡式Fugl-Meyer上肢運動功能評分比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后簡式Fugl-Meyer上肢運動功能評分比較（分，±s）

注：F組間=8.688，P=0.004；F時間=354.623，P＜0.001；F交互=35.884，P＜0.001

組別 例數 治療前 治療1周 治療4周 治療12周對照組36 31.97±10.33 33.75±10.15 38.25±9.71 44.22±9.39觀察組36 33.03±9.59 36.75±9.39 45.61±7.75 56.75±6.31 t-0.45 -1.30 -3.56 -6.64 P 0.66 0.20 ＜0.01 ＜0.01

3.3 兩組患者治療前后日常生活能力評分情況 兩組患者治療前及治療1周后Barthel日常生活活動能力評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療4周后及12周后改良Barthel日常生活活動能力評分比較差異有統計學意義（P＜0.01）。且兩組Barthel日常生活活動能力評分隨干預時間變化而變化（P＜0.01），干預方法和干預時間之間存在交互效應（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者治療前后改良Barthel日常生活活動能力評分比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后改良Barthel日常生活活動能力評分比較（分，±s）

注：F組間=4.188，P=0.044；F時間=505.407，P＜0.001；F交互=98.596，P＜0.001

組別 例數 治療前 治療1周 治療4周 治療12周對照組36 41.67±12.98 43.89±11.78 47.36±11.74 54.72±11.77觀察組36 39.17±10.86 42.22±10.03 55.83±6.81 70.97±12.12 t 0.89 0.65 -3.75 -5.77 P 0.38 0.52 ＜0.01 ＜0.01

4 討論

4.1 改良強制性運動療法能夠改善運動區腦腫瘤術后患者的上肢功能 運動區腦腫瘤術后患者由于腫瘤未完全切除部分壓迫、腫瘤侵襲、手術過程中運動神經牽拉損傷、術后腦水腫擠壓神經及術中出血等，常常并發肢體運動障礙[11]，嚴重影響患者生活質量，增加家庭照護負擔。改良強制性運動療法通過對患肢進行大量的、重復的和密集的行為再塑的技巧訓練，使患者在訓練過程中克服習得性廢用，促進肢體功能的康復。本研究結果顯示，康復治療4周后及12周后，觀察組Fugl-Meyer上肢運動功能評分高于對照組（P＜0.05），但兩組的Fugl-Meyer上肢運動功能評分在訓練1周后差異無統計學意義，可能與運動區腦腫瘤術后3~5天是腦水腫高峰期，患者高顱壓疼痛、嘔吐癥狀明顯，康復訓練強度低及功能區水腫壓迫影響肢體功能恢復有關，而隨著康復訓練時間的延長，效果越明顯。與Sparrow等[12]研究報道一致。原因可能為“大腦功能重組”和“腦的可塑性”需要一定的時限，尤其是上肢功能康復方面，長期堅持訓練效果更好，患者肢體功能得到改善，也能夠進一步增加患者自信心[13-14]。

4.2 改良強制性運動療法有助于提高運動區腦腫瘤術后患者日常生活能力 患者在醫院這種特定環境中的訓練效果往往要好于家庭，最大限度的將醫院訓練效果延續到日常生活中對于患者至關重要[15]。傳統的康復訓練法往往局限于康復師和訓練場地，而改良強制性運動療法在家屬的監督下，將訓練項目轉移到了日常生活中。本研究結果發現，兩組的日常生活能力評分在訓練開始前及訓練1周后差異無統計學意義，隨著干預時間的延長，在康復治療4周后及12周后，觀察組患者的Barthel指數高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。與肖府庭等[16]研究結果一致。分析原因是改良強制性運動療法康復訓練是根據患者的病情、肢體功能水平設計的符合患者個體化且具有一定任務指向性的塑形動作，訓練過程中的執行動作都是日常生活中常見行為，著重培養患者在實際生活環境中的獨立性，使肢體功能障礙患者的患肢在日常生活環境中使用的頻率和運動質量得到提高。

5 結論

綜上所述，對運動區腦腫瘤術后患者進行改良強制性運動療法能夠有效的改善患者的上肢功能，提高日常生活能力。mCIMT具有較好的臨床應用價值，可為運動區腦腫瘤術后肢體障礙患者提供康復鍛煉依據。但是，本研究因涉及的樣本量較少，人群病種比較單一，是否對于所有的腦腫瘤并發肢體功能障礙患者有意義需要進一步證實。今后將增加樣本量、開展多中心的研究，以改良強制性運動療法為基礎，不斷完善康復訓練方法，促進腦腫瘤術后肢體功能障礙的康復。