1例乳腺癌術后患者行對側肺癌根治術的體位護理

殷彬燕 侯曉敏 朱麗瑜 彭煥椽

（南方醫科大學南方醫院，廣東 廣州510515）

乳腺癌在國內外一直居女性惡性腫瘤之首[1]，我國的發病率也呈逐年上升趨勢[2-3]，已經逐漸超越宮頸癌的發病率，2018年全球女性乳腺癌發病率和病死率分別為46.3/105和13.0/105，均呈上升趨勢[4]，成為我國女性發病率最高的惡性腫瘤。4%～9%乳腺癌患者預期患肺癌,肺癌在女性患者惡性腫瘤中的發病率居于第2位。單發肺轉移病灶切除，可以改善患者生存質量，延長生存期[5]。乳腺癌相關淋巴水腫是乳腺癌常見的并發癥之一，是由于術中腋窩淋巴結清掃對腋窩的組織結構有一定的損傷，破壞了腋窩的淋巴循環通路，進而引起循環障礙導致淋巴水腫。淋巴水腫是一個進展性、無法治愈的乳腺癌術后慢性并發癥，其發生率平均為20%[6]。我院于2019年9月16日收治了1例乳腺癌根治術后23天發現對側肺部轉移性病灶的患者，擬2019年9月18日行全身麻醉下胸腔鏡肺癌根治手術。肺癌手術一般采用傳統側臥位完成，而該患者肺部轉移病灶位于乳腺癌手術部位對側，擺放側臥位時，乳腺癌術側肢體將位于下方，如果術中對該側肢體管理不當，很容易引起術側肢體受壓，加重循環障礙引發淋巴水腫，進一步影響患者的身心健康和生活質量。為了確保手術順利開展，避免術中因體位管理不當引起的并發癥風險，我科綜合臨床經驗和患者特殊情況采用了一套安全、可靠的體位方案。患者手術過程順利，術后隨訪近遠期均未出現手術體位相關并發癥。現總結報告如下。

1 病例簡介

患者女，37歲，因右肺上葉占位性病變于2019年9月16收治入院治療。患者有兩次剖宮產病史，并于23天前行左側乳腺癌根治手術+淋巴清掃手術。入院檢查，全身骨顯影(SPECE/CT)及胸部增強CT顯示：①左側乳腺癌切除術后改變，術區未見明顯腫瘤復發征象；②右肺上葉前段磨玻璃結節（9.5 mm×7.4 mm）Lung-RADS3類；③右肺上葉前段微小結節3 mm，Lung-RADS2類。患者體溫、脈搏、呼吸、血壓無異常，左側乳房缺如，可見環形疤痕，患者無咳嗽、咳痰，無發熱，無氣促等癥狀，診斷為右肺占位性病變。患者既往無高血壓、糖尿病等，入院后精神狀態一般，體力一般，大小便無異常，考慮到患者生存質量以及患者強烈的手術意愿，擬于2019年9月18日在全身麻醉下行胸腔鏡下右側肺癌根治手術。但是由于患者乳腺癌術側肢體仍處于康復階段，故在術中對該側肢體的保護，是手術體位管理的關鍵。術前針對手術體位風險進行了討論，多學科、醫護一體進行了體位的評估和特殊方案的制定，使患者手術順利完成，術中監測生命體征平穩，出血量約100 mL。患者術后恢復良好，乳腺癌術側肢體未出現肢體麻木、疼痛和腫脹的跡象，無淋巴水腫發生。于2019年9月22日出院。出院后定期復查，患者身體狀況良好，肢體功能恢復良好，未出現相關并發癥。

2 護理

2.1 術前討論 為了更全面的了解患者情況，護理人員于手術前2天開始訪視患者，共同參與手術醫生的手術方案討論，通過電子病例和訪視了解患者的病情、心理狀態、皮膚情況，并與手術醫生了解相關手術步驟，評估乳腺癌術側的上肢，對術側上肢進行周徑測量。為保證手術體位的安全性，開展了多學科合作的術前討論，乳腺科手術主刀醫生、胸外科醫生和創傷骨科醫生進行充分溝通，整體對患者的情況進行評估，共同制訂術中體位管理方案。從胸外科角度，術中采用側臥位，需要充分暴露視野，避免臂叢神經損傷。而患者乳腺癌術側肢體位于側臥位的下方，目前術后僅25天，切口仍在恢復期，如果長時間大幅度外展患側肢體，或者側臥位腋下墊擺放不當，都容易造成腋窩及胸壁內組織的牽拉和壓迫，均不利于傷口的恢復，同時容易造成淋巴回流受阻，引發淋巴水腫，這是術中需關注的重點。因此乳腺科醫生建議術中側臥位時，妥善放置腋下墊，避免材質過硬的體位墊；患者乳腺癌術側肢體不能大幅度外展，盡量靠近軀干，同時避免長時間受壓，要確保肢體的血液、淋巴液的回流，注意保護肢體溫度，預防誘發淋巴水腫發生。

2.2 醫護患一體制定體位管理方案 傳統的側臥位，即患者雙側上肢均需外展，上側上肢呈抱球狀置于托手架上，下側上肢外展于托手板上，腋下約5 cm處墊一墊子，雙側用骨盆固定器固定。由于患者體位下側上肢為乳腺癌根治術后1個月內，尚處于恢復期階段，不能長時間大幅度外展。如何保證手術的順利開展，又不會對患者的乳腺癌術側上肢造成傷害，而且關于此情況未見相關的文獻報道。通過護理人員、乳腺科醫生、胸外科醫生及創傷骨科醫生的共同討論，制定了針對該個案的體位管理方案。

2.2.1 術前對乳腺癌術側肢體進行評估 手術前2天，乳腺科主刀醫生對患者的乳腺癌手術整體情況進行評估，判斷患者乳腺癌手術傷口恢復狀況及術側肢體的功能狀態。術前采用SOAC測量法測量乳腺癌患者雙側上肢的臂圍，目前我國的臨床實踐中常以患側與健側的周徑差值作為判定淋巴水腫的標準[7]，患側的任何一個部位與健側周徑相差2 cm以上，即判斷為有淋巴水腫；雙側肢體周徑差值2～5 cm為輕度水腫；5 cm以上為重度水腫[8]。通過測量和記錄了解患者上肢臂圍情況，以便術前術后進行對比，判斷患者是否發生淋巴水腫。

2.2.2 體位方案的確定 患者取左側臥位，頭下置頭枕，高度平下側肩高，頸椎處于水平位置。腋下距肩峰10 cm處墊腋下墊，防止臂叢神經損傷及血管受壓。腋下墊選用半圓柱形啫喱墊，啫喱墊前端與前胸部平齊，不宜太過突出，以免壓迫下側上肢。上側肢體呈抱球狀置于托手架上，肩關節外展或上舉均不超過90°，固定肢體。下側上肢不外展，靠胸壁放置，下側上臂與胸壁夾角小于15°，用小薄棉被折疊成約15 cm×35 cm的長方形軟墊墊于肢體下，起到緩沖壓力和保暖的作用，并使下側上肢的手部高于肩關節，手部處于功能位，使下側上肢處于較舒適的狀態，注意保護肘關節，避免受壓。再次評估患者下側上肢的腋下、肘關節無受壓，床單有無皺褶后，用中單固定下側上肢。用擋板固定骶尾部，使患者維持在90°側臥位，保持體位穩定。雙下肢前后分開放置，呈45°自然屈曲，兩腿間用支撐墊支托上側下肢，固定肢體，注意保護膝關節和踝關節（圖1）。確定方案后，胸外科、乳腺科及創傷骨科醫生再次進行評估，判斷該體位是否能夠滿足手術需求，對患者乳腺癌術側肢體是否有影響，以及是否會壓迫神經血管等。之后請患者參與體位體驗，按照預定方案擺放體位后，詢問患者有無不適感，根據患者主訴進行微調整，從而達到最好狀態。

圖1 側臥位體位擺放示意圖

2.2.3 術中肢體的觀察 由于該患者的特殊性，對乳腺癌術側肢體的保護成為術中體位管理的重點，避免該側肢體受壓，確保血運及回流良好，才能確保手術的順利完成及術后的康復。但患者該側肢體未外展，給術中的觀察和評估帶來了困難，通過查閱文獻資料和咨詢創傷骨科醫生了解到，血氧飽和度能早期反映出肢體存在血液循環障礙，當肢體的血氧供應減少時,會導致血氧飽和度下降[9]。可以通過對肢體末梢血氧飽和度（SpO2）的監測，來判斷肢體的血運情況。因此，術前提醒患者不要涂抹指甲油，保持手部的干燥，以便術中監測。術中，用血氧飽和度監測探頭持續動態觀察該患者乳腺癌術側上肢末梢的SpO2及波形，健側肢體同時進行SpO2監測，通過觀察對比兩側肢體SpO2數值及差距，判斷患者該上肢末梢的血液循環情況。術中該患者雙側肢體末梢SpO2監測均在96%以上，提示患者血液循環及回流狀態良好。

2.2.4 盡量縮短患者側臥位的時間 除了對肢體采取保護措施外，盡量減少側臥位時間，可以有效降低乳腺癌術側肢體受壓的風險。術前與醫生溝通術中特殊用物，提前將術中所需物品準備齊全，包括體位墊、器械、一次性物品和特殊用物，器械護士提前20分鐘洗手上臺，與巡回護士雙人完成手術物品的核對，側臥位擺放好后配合醫生立即完成消毒、鋪單、開始手術。擺放體位前預演習，縮短手術體位的安置時間從而縮短手術的整體時間。術中由于該患者需要進行病理冰凍檢查確定腫物性質，術前1天聯系好病理科，術中標本離體后立即送與病理科，以最快的速度出冰凍報告。手術結束后立即恢復平臥位，盡可能縮短患者側臥位的時間，降低肢體受壓的風險。

2.2.5 術中皮膚的護理 乳腺癌患者由于手術創面大,術后患側肢體血液循環和活動受限,加上放化療的影響和醫療護理活動中可能的操作不當,均可能導致患者的皮膚破損。所以在手術護理過程中需要注意患者的皮膚保護。擺放體位時注意減少該側皮膚的摩擦，避免拖拉患者。保持皮膚干燥，妥善放置腋下墊，避免材質過硬的體位墊。使手部處于功能位，術中觀察皮膚有無淤血、水泡或破潰等情況，及時發現問題并采取相應護理措施。

3 結果

患者手術順利完成，手術過程中生命體征平穩，術中下側上肢的SpO2監測血運及回流無出現明顯異常，出血量約100 mL，手術時長為4小時，皮膚無淤血、水泡或破潰等情況。術后隨訪顯示患者恢復良好，乳腺癌術側肢體未出現肢體麻木、疼痛和腫脹的跡象，測量記錄患者的雙側上肢術前術后同一部位的臂圍未發生改變，判斷未發生淋巴水腫。患者于2019年9月22日出院，出院后繼續隨訪，患者定期復查，肢體功能恢復良好，未出現相關并發癥。

4 小結

合理的手術體位擺放是手術成功的基本保障，隨著現代護理學科的發展，要求應注意以患者為中心的手術全過程護理，既需要滿足手術醫生的操作需求，能夠暴露清楚的手術術野，又需要增加患者舒適度，不影響患者的呼吸循環功能、神經系統功能，避免損傷患者的神經肌肉,減少并發癥的發生[10]，同時還需要不影響麻醉醫生對患者術中的觀察，包括呼吸管道等。手術室需根據不同的手術要求調整手術體位，既能保障術野清晰，又能保護患者安全，是整個手術體位護理中的重點。本例患者為乳腺癌術后1個月內發現了對側肺部轉移病灶，需在側臥位下行胸腔鏡肺癌根治手術。而胸外科手術多以側臥位為主,當患者全身麻醉誘導后,身體機體的自主能力暫時喪失,在全身肌肉松弛的情況下,下側上肢受壓側易出現不適，包括皮膚完整性受損或淋巴回流障礙導致淋巴水腫。術中通過采用多學科合作，醫護患一體制定特殊體位管理方案，將傳統標準側臥位雙上肢外展于托手架上的方式，改變為下側上肢不外展，回縮靠胸壁放置的方式，腋下加墊用小薄棉被折疊成的長方形軟墊,并加強對肢體末端血氧飽和度的監測，觀察肢體的血運情況，確保術中肢體血運良好，回流暢通。既保證了手術的順利開展，又保護患者乳腺癌術側肢體不受壓迫和牽拉，避免患者術后發生淋巴水腫和皮膚壓力性損傷等嚴重并發癥的風險，保證了患者治療的順利進行。