心絞痛的常用防治藥及注意事項

羅發(fā)瑞

心絞痛型冠心病是冠心病最多最常見的一型，是唯一能在醫(yī)師配合下在家中用藥緩解和防止發(fā)作的。它不像其他類型冠心病如心肌梗死或心衰等需要住院急救和治療。目前市面上防治心絞痛的藥品甚多，在國際上受普遍推薦的藥當(dāng)數(shù)硝酸甘油酯類藥物，其商品名繁多。本文對此類藥中三種常用藥及注意事項簡介如下，以供參考。

一、常用藥介紹

1.硝酸甘油

此藥屬于有機(jī)硝酸酯類抗心絞痛制劑（藥），其在體內(nèi)可通過釋放一氧化碳刺激鳥苷酸環(huán)化酶，使環(huán)一磷酸鳥苷（cGMP）增加，使血管平滑肌松弛而擴(kuò)張，令周圍血管擴(kuò)張，外周血流阻力降低，回心血量減少，心輸出量降低，心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷降低，心臟的耗氧量減少；甚或還可通過促進(jìn)心肌血流的側(cè)支循環(huán)，以緩解心絞痛的癥狀。

具體作用原理如下：①擴(kuò)張靜脈，使靜脈血管床血液積聚，回流心臟的血量減少，降低左心室舒張容積和壓力，即降低心前負(fù)荷；②擴(kuò)張小動脈，使周圍血管阻力和收縮期左心室壓力降低，即降低心臟的后負(fù)荷，也減少心肌的耗氧量；③擴(kuò)張冠狀動脈，可改善心臟缺血區(qū)域局部的冠脈血流。此藥主要在肝內(nèi)快速代謝，血漿中酶也能予以分解，中間產(chǎn)物為二磷酸鹽和單磷酸鹽，最終產(chǎn)物為丙三醇。此藥多自黏膜吸收，胃腸道服用吸收較快，皮膚也可以吸收，故該藥制劑有多種類型。

⑴舌下含服。由于本藥最易為黏膜吸收，故心絞痛發(fā)作時，多以其片劑于舌下含服，劑量為每次0.3～0.6毫克（或0.25～0.5毫克）。一般用后3～5分鐘即可奏效，作用可維持30分鐘，視需要5分鐘后可再用，直至疼痛緩解。最多2毫克/天。舌下給藥，吸收快速又安全，生物利用度為80%。

⑵靜脈滴注用藥。此型制劑多用于不穩(wěn)定型心絞痛患者。可將此藥溶于5%葡萄糖液100毫升中，開始以5μg/分滴入，每分鐘滴速為10～20滴，每3～5分鐘可增加5μg/分。視療效，此型還可用10μg/分速滴，甚或20μg/分。但由于個體差異大，臨床上尚無固定的劑量。總之，由臨床醫(yī)師視病者的血壓、心率及其他血流動力學(xué)指標(biāo)來決定。

⑶外用的黏膜制劑。可將貼劑貼于左側(cè)胸部心區(qū)附近，每日1片，耐受性好的病人可增至每日2片。

⑷氣霧劑噴入。噴于舌下，每次1～2噴（相當(dāng)于0.4～0.8毫克）。

要注意，此藥使用時，劑量不宜過大，否則會使血壓和冠狀動脈、腦動脈的灌注壓降低，令交感神經(jīng)興奮、心跳加快、心肌耗氧增加，反而不利于心絞痛的緩解。另外，此藥對胃腸道、膽道、輸尿管的平滑肌也有松弛作用，但由于其作用時間短，故臨床意義不大，甚少用于這方面疾病。

2.硝酸異山梨酯

本藥作用機(jī)理和硝酸甘油類似，但作用時間較久。

此藥可口服，以預(yù)防心絞痛發(fā)作（口服約半小時后生效，5～10毫克/次，每天2～3次，每天總量為10～30毫克）。如遇心絞痛急性發(fā)作則可舌下含服此藥，2～3分鐘后可見效，用量為舌下給藥5毫克/次。住院觀察者還可靜脈滴注，給藥劑量為2毫克/時。

3.單硝酸異山梨酯

本藥為新一代長效硝酸鹽制劑，作用和硝酸異山梨酯類似，多用于心絞痛的長期治療和預(yù)防心絞痛的發(fā)作，也適用于心肌梗死患者的心絞痛長期預(yù)防和治療，還可配合強(qiáng)心利尿劑用于調(diào)治心衰等。

口服可用片劑，一次20～30毫克，一天2～3次，餐后服用。緩釋片劑為50毫克，每天服1次即可。

上述三種藥的具體使用方法均應(yīng)由醫(yī)師依病情所需決定。

二、相關(guān)疑慮解析

1.胸痛就可以用硝酸酯甘油嗎

此藥主要用于緩解冠心病的心絞痛。其他病因引起的胸痛用此藥無濟(jì)于事，如肋間神經(jīng)痛、間質(zhì)性肺炎、帶狀皰疹的早期胸痛、非化膿性肋軟骨炎、應(yīng)激性心肌病、主動脈夾層、肺栓塞、胃食管反流等。這些疾病雖然癥狀都可表現(xiàn)為胸痛，但治療方法各異，用藥也不一樣。如果僅因為胸痛就馬上服用硝酸甘油，反而可能加重病情。

2.服硝酸甘油要注意姿勢嗎

患者在含服或口服硝酸甘油酯類藥物時，應(yīng)在安靜休息狀態(tài)下取坐位或半臥位，而不宜站立服藥。因這類藥物吸收起效快，站立時易招致直立性（體位性）低血壓，而導(dǎo)致頭昏、眩暈甚或暈厥、速脈、虛脫，老年人（頸動脈壓力感受器反應(yīng)調(diào)節(jié)力降低）或有高血壓病正在服降壓藥者更應(yīng)警惕此種反應(yīng)。患者為防止心絞痛的發(fā)作，宜在勞力活動前5～10分鐘舌下含服，常可奏效。

3.如何應(yīng)對耐藥性

長期連續(xù)使用此類藥物，人體會產(chǎn)生耐藥性。故一般宜先選用有效的低劑量含服。如已經(jīng)產(chǎn)生耐藥性，宜停藥7～10天再用，這時才有藥物效應(yīng)。

4.此藥能根治心絞痛嗎

硝酸甘油酯類藥僅是對冠心病心絞痛的治標(biāo)藥物，它對冠心病本身的病變發(fā)展并無治療作用。如要延緩或減輕冠心病的進(jìn)展還得遵守冠心病防治原則，如防治“三高癥”、遵醫(yī)囑用調(diào)脂藥、戒煙戒酒、減肥防胖、適當(dāng)運動等。

在病情特殊情況下，此藥可配合一些其他藥物，如β-受體阻滯劑、二氫吡啶類鈣拮抗劑、ACE或ACEI類藥及具有活血化瘀、行氣通絡(luò)、通脈止痛等功效的中成藥，速效救心丸、麝香保心丸、銀杏丹參滴丸等具有協(xié)同作用和療效的藥也可視情況采用。

5.應(yīng)如何保藏

避光，密封，放置在陰涼處（<20℃）。

6.有哪些不良反應(yīng)

①可能引起暫時性腦缺血，導(dǎo)致頭痛、眩暈、暈厥、昏睡；

②可能引起暫時性低氧血癥，導(dǎo)致口干、惡心、嘔吐、唇指發(fā)紺；

③可能引起直立性低血壓，導(dǎo)致虛脫、抽搐；

④可能導(dǎo)致反射性心跳過快或過慢；

⑤使硝酸鹽增多，可能引發(fā)變性血紅蛋白增多癥；

⑥大劑量應(yīng)用還可能發(fā)生高鐵血紅蛋白癥。

7.有哪些禁忌證

①對此類藥物過敏者；

②腦出血、腦外傷者，因易致顱內(nèi)壓增高；

③青光眼患者，因可致眼內(nèi)壓增高；

④重癥低血壓病患者（收縮壓<90mmHg）；

⑤梗阻性肥厚型心肌病患者，因會增加左心室的流出道壓差；

⑥急性循環(huán)衰竭者，伴有虛脫、休克者；

⑦縮窄性心包炎患者；

⑧早期心梗合并低血壓、心動過速者；

⑨嚴(yán)重貧血者，因可能加重心肌缺氧；

⑩原發(fā)性肺動脈高壓患者；

？懷孕三個月內(nèi)者；

？重癥肺功能不全者，因可增加變性血紅蛋白；

？重癥腎功能不全者；

？重癥肝功能不全者（可能使變性血紅蛋白增多）。

8.以下情況應(yīng)慎用

①有心腦主動脈狹窄病變者；

②有直立性低血壓或血容量不足致低血壓者；

③甲狀腺功能異常者（過低或過高）；

④哺乳期婦女；

⑤營養(yǎng)不良、體溫低、體弱者。