河北省三級綜合性醫院臨床用血管理現狀調研

宋俊貞, 石翠英, 王鳳紅, 馬媛媛, 趙 倩

(河北省血液中心 a.臨床輸血指導辦公室；b.血液供應科，河北 石家莊 050071)

臨床用血是醫療機構治療疾病、挽救患者生命的重要手段，但是臨床輸血也存在著一定的風險，如交叉傳播疾病、輸血不良反應等可直接危及患者的生命[1-2]。同時，隨著醫療技術的進步，臨床輸血日益增多，用血不規范的問題也日益突出。因此，如何加強臨床用血管理，確?？茖W、安全、合理用血成為擺在醫務工作者面前的重要課題[3-5]。為了解我省醫療機構臨床用血管理情況，進一步做好科學合理用血工作，根據2016年河北省臨床合理用血專項督導檢查的相關要求，對全省三級綜合醫院輸血科(血庫)建設、輸血質量管理、臨床合理用血及用血相關教育培訓等情況進行了檢查，為有針對性地加強臨床用血管理提供科學依據。

1 資料與方法

1.1調查對象 河北省各市(縣、區)42家三級醫院。

1.2調查方法 依據《河北省衛生計生委辦公室關于組織開展全省醫療機構臨床合理用血專項督導檢查的通知》，制定醫療機構臨床用血管理督導檢查評分標準。具體是：(1)臨床用血管理部分75.3分。包括：成立臨床用血管理委員會3分，委員會人員組成符合要求3分，委員會人員職責明確符合要求3分，委員會工作制度2分、工作會議記錄3分，設置輸血科(血庫)3分，安全合理用血納入醫療質量目標管理5分，臨床用血、無償獻血培訓制度5分，崗前培訓考核5分，臨床用血知識定期培訓考核5分，臨床用血申請分級管理、申請審核和用血報批登記制度4分，臨床用血評價和公示制度4分，臨床用血計劃、應急用血預案健全3分、緊急搶救配合性輸血管理3分、輸血前告知、輸血前檢測、輸血全過程管理制度各1分，建立臨床用血指南6分，臨床用血前評估制度6分，用血后療效評價3分，輸血治療病程記錄、不良反應事件監測報告和用血文書管理各1分，血液調劑、科研用血、標本采集流程和貯存運輸管理等2.3分。另外，開展自身輸血技術加3分，將經濟收入列為輸血科考核指標扣40分。(2)輸血科(血庫)建設部分45.7分。包括：人員結構合理、專業符合要求5分，區域、布局符合要求4分，設備滿足輸血工作需要3分，質量與安全管理小組2分，科室質量與安全管理計劃目標、工作制度3分，參與疑難輸血病例診斷、會診、治療3分，開展基本檢測技術10分，室內質量控制和室間質評3分，計算機信息管理系統2分，血液庫存管理制度2分，血液接收、儲存管理符合要求8.7分。(3)病歷管理部分79分，每所醫院抽查10份病歷，每份7.9分。包括：輸血知情同意書1分，輸血前檢測1分，輸血適應證評估3分，病程記錄1分，輸血后療效評價等1.9分。根據評分標準，每一項又分為若干扣分細則。通過聽取匯報、查看文件、現場檢查、問卷調查、查閱病歷、考核等方式，對全省三級醫院的臨床合理用血管理、輸血科建設、輸血質量管理及相關教育培訓等方面進行全面的檢查評估。

2 結 果

2.1醫院臨床用血管理量化評分情況 全省42家三級醫院總評最高195.4分，最低154.3分，平均(178.88±11.24)分。臨床用血管理最高75.3分，最低45.4分，平均(67.31±6.40)分；輸血科管理最高45.7分，最低29.5分，平均(42.23±3.09)；病歷管理最高78.6分，最低52.0分，平均(69.35±5.61)分。以總分為依據，將42所醫院分為4個等級，各等級醫院的總評、臨床用血管理、輸血科管理和病歷管理得分與扣分情況見表1～2。

表1 全省42家三級醫院臨床用血管理評分情況

2.2臨床用血管理體系建設情況 一是在組織機構建設方面。臨床用血管理委員會(以下簡稱委員會)辦公室設置不合理，大多數設在醫務部門，極少數設在輸血科，實際工作由輸血科執行。有7家醫院成立的委員會未以正式文件下發，18家醫院未明確第一責任人，少數醫院委員會人員組成或調整不符合要求。二是在相關制度建設方面。有1家醫院未制定委員會工作制度，2家醫院委員會職責不符合要求，17家醫院委員會及各成員職責不明確或不全面。部分醫院制定的臨床用血管理的各項規章制度不符合工作實際或不規范。三是在輸血?？凭幣浞矫?。均指定了專門科室承擔臨床用血管理工作。28家設置了獨立的輸血科，14家僅空間和設備相對獨立(人員與檢驗科共用或相對獨立)，負責人由專人負責或檢驗科(副)主任擔任?；径寂鋫淞藱z驗專業技師負責臨床用血工作。見表2。

表2 臨床用血管理、輸血科管理各檢查項目扣分醫院數量和輸血病歷扣分數量

2.3臨床用血管理工作落實情況 一是在落實工作職責制度方面。個別委員會沒有召開專門工作會議研究解決臨床用血問題，沒有定期監測、分析和評估臨床用血情況。14家醫院沒有把合理安全用血納入醫療質量管理目標，5家醫院納入醫療質量管理目標但未進行量化考核；13家醫院培訓內容不夠全面，考核落實不到位；15家醫院未制定用血計劃或不熟悉計劃；15家醫院的相關業務人員對臨床用血申請分級管理內容、權限、職責不明；12家醫院未落實臨床科室和醫師臨床用血評價(無記錄)或未進行公示，部分醫院會議記錄不完整或缺失。二是在臨床不合理用血方面。有30家醫院存在不合理用血情況。對輸血適應證的掌控不嚴，輸血前評估不到位，總體情況是內科普遍好于手術科室，血小板使用情況好于紅細胞類和血漿。三是在輸血病歷管理方面。輸血前告知制度落實不到位，填寫不完整；輸血前檢測項目填寫不標準、不規范；輸血前適應證評估記錄不完整和輸血后療效評價無檢驗報告；病程中輸血相關內容缺項或不規范、不標準、前后不一致；輸血過程管理中輸血前雙人核對記錄不全，輸血過程記錄缺失等。

2.4輸血科硬軟件建設情況 一是在基礎設施方面。有9家醫院業務用房面積不能滿足需求，半數以上輸血科布局流程不合理。有6家醫院輸血科檢測設備、血液貯存設備及輸血前融漿設備等不能滿足工作需要。二是在人員配備和培訓方面。10家醫院輸血科人員編配不符合要求，缺少專職輸血人員，與床位數或年用血量不相適應；18家醫院輸血科負責人資歷不符合任職條件，少數由檢驗科主任兼任；有6家輸血科三年內沒有進行過業務知識培訓。三是在質量管理方面。6家醫院未成立質量管理小組或職責制度不健全，個別醫院輸血科沒有建立科室質量與安全管理計劃和目標；少數醫院未開展室內質量控制和室間質評；近三分之一的輸血科沒有履行指導合理用血的職能。13家庫存血液管理過程不完善；14家儲血設備不完善或未按要求執行。10家醫院標本采集、交接或血液發(領)記錄缺項或無核對。四是在實驗室檢測技術方面。ABO血型反定型2號標本的正確率僅為83.3%，7家醫院回報結果錯誤；9家醫院常規血型反定型試驗不加O型細胞，其他加做O型細胞的33家醫院只有兩家檢出了蘊含在反定型2號標本中的不規則抗體；30多家醫院血型檢測記錄格式不符合要求；大部分醫院考評報告項目填寫不全，涂改嚴重。五是在信息化管理方面。有17家未實施全過程計算機管理，24家不能實現輸血申請單評估功能，8家不能實現血液從接收到使用全過程的可追溯性，2家醫院未實現與供血機構聯網管理。見表2。

3 討 論

臨床輸血對挽救患者生命、治療疾病具有重要意義，但輸血在治療疾病的同時也會導致許多不良反應和疾病傳播等。隨著輸血技術的進步，在一定程度上降低了輸血不良反應和相關疾病的發生，但由于臨床輸血管理不當或不合理用血造成的輸血不良反應和相關疾病在臨床上時有發生。為加強臨床用血管理，確保臨床用血安全，依據《河北省衛生計生委辦公室關于組織開展全省醫療機構臨床合理用血專項督導檢查的通知》制定了醫療機構臨床用血管理督導檢查評分標準，并對全省42家三級醫院進行了調查。調查發現，三級醫院在臨床用血管理上總體情況比較好，得分在二、三級的醫院占大多數，但四級醫院在總評分，以及臨床用血管理、輸血科管理和病歷管理得分上仍然與一級醫院有較大差距(見表 1)，需要進一步加以改進提高。根據調查結果，下一步在臨床用血管理上建議做好以下幾點。

3.1做好管理體系的頂層設計 進一步規范臨床用血管理委員會組織機構，明確委員會辦公室設置場所和要求，按要求調整好委員會人員組成，以正式文件形式下發到相關部門。進一步加強質量管理體系建設，細化工作制度、崗位職責、標準操作規程。針對各醫院制定的各項規章制度不規范問題，建議省衛計委在充分論證評估的基礎上，制訂出臺統一的臨床用血管理相關規定、辦法、標準、規范性文件。把院級和科室級規章制度分層次制定，細化各級各類人員的職責和義務，確保符合工作實際，可操作性強。如出臺省儲血點設置標準，以解決因路途遠急救用血取血難而發生醫療機構之間自行調劑血液的問題；制定省醫療機構之間調劑血液的有關規定，以解決目前個別地區臨床供血不足但仍存在血液報廢的情況；制定省醫療機構輸血科(血庫)建設標準，為各級醫療機構輸血科(血庫)建設提供依據；建立醫療機構臨床用血能力審核的長效機制，規范臨床用血管理機制，提高臨床合理用血水平；制定醫療機構開展臨床用血治療標準，對臨床用血采取準入制度[6]或者作為醫療機構執業許可驗收內容的一部分，以改變一審通過、終身用血的管理方式所帶來的弊端。在輸血專科的編配上，切實把輸血科從檢驗科獨立出來，由專業人員擔任負責人，人員配備要與床位數或年用血量相適應，積極招聘輸血專業人員。

3.2加強基礎設施和技術建設 目前，省各類醫院的輸血科建設還處在起步階段，還存在許多不足。面對未來的京津冀區域一體化，我省各醫院臨床用血相關建設，尤其是輸血科建設明顯處于劣勢，面臨巨大的挑戰，必須加快推進基礎設施和技術建設，實現臨床用血工作的跨越發展[7-8]。第一，進一步規范輸血科布局結構。站在醫院長遠發展的高度，切實按照相關要求和標準，制定切實可行的方法步驟，高起點加快推進輸血科用房和各項設施的落實。第二，加快技術設備和人才隊伍建設。著眼于京津冀區域一體化，以引進先進設備、優秀人才為手段，走出一條科技含量高、項目覆蓋全、服務質量優、臨床用血合理、人才資源得到充分挖掘的新路子。第三，進一步提高信息化管理水平。建立覆蓋輸血全過程的血液管理信息系統[9-11]，實現臨床用血管理的自動化、信息化，確保整個輸血過程各個環節的無縫銜接。同時實現所有醫院與采供血機構信息系統的互聯互通，并與衛生行政部門一起形成三方互通共管機制[12]。第四，積極發展自體輸血等新技術新業務。目前我省開展自體輸血的醫療機構自體輸血率均達不到總用血量的1%，醫院領導要積極鼓勵節約用血新型醫療技術的開展，增加設備和技術投入，尤其骨科、普外、婦產等用血量較大的臨床科室。

3.3加強相關人員的培訓考核 針對各類各級醫務人員對臨床用血管理相關知識掌握不夠、執行不到位等情況，必須加強對醫療機構臨床用血知識、法規制度培訓和考核力度[13]。各醫院要結合自身實際，采取多種形式加強法規制度、輸血相關知識的宣傳教育。部分醫院采取的一些措施值得借鑒。如將臨床用血管理制度、流程及其他管理要求制成“口袋書”發給每位臨床醫務人員；組織開展本院有關輸血知識的學術活動、培訓和評比競賽；創辦醫院輸血刊物，對臨床醫務人員進行常態化宣傳教育；組織專家深入轄區縣市基層醫院進行輸血知識培訓和技術指導；加強崗位技能培訓，對在崗人員實行業務培訓合格證書制度等。同時，建議省衛計委能夠適度增加專業培訓投入，提高臨床醫務人員合理用血培訓頻次；全省設立輸血技術培訓基地，以加強輸血技術基礎能力培訓和考核，逐步實現輸血技術操作規范化和標準化；適時開展相關崗位技能比賽，促使醫療機構給予臨床用血管理工作應有的重視。

3.4抓監管強責任促落實 做好臨床用血管理工作，實現科學、安全、合理用血，還必須加強監督檢查，提高責任心，強化落實[7, 14-15]。第一，落實責任制管理。通過層層落實責任制，一級對一級負責，推進臨床用血管理有序開展，確保取得實效。第二，強化績效考核。把臨床用血管理作為一項重要考核目標，作為個人晉升、評先評優的重要指標，促使臨床合理用血成為各類人員的自覺行為。第三，強化臨床用血各環節的末端落實。從血站取血到臨床病人用血的整個流程嚴格按照規章制度執行，做好各個環節的交接手續，實現無縫銜接。第四，加大檢查監督力度。充分發揮臨床輸血管理委員會的職能，把臨床用血管理提高到必要的高度[16]，加大獎懲力度，做到有錯必糾、嚴格獎懲，維護制度的嚴肅性。省市衛生部門開展常態化的醫院臨床用血督導檢查，并通報檢查結果，對檢查中表現較差的醫院進行整改措施追蹤驗證，督促落實整改措施，推動全省醫療機構臨床用血管理工作水平共同提高。