河北省三級綜合性醫(yī)院臨床用血管理現(xiàn)狀調(diào)研

宋俊貞, 石翠英, 王鳳紅, 馬媛媛, 趙 倩

(河北省血液中心 a.臨床輸血指導(dǎo)辦公室；b.血液供應(yīng)科，河北 石家莊 050071)

臨床用血是醫(yī)療機構(gòu)治療疾病、挽救患者生命的重要手段，但是臨床輸血也存在著一定的風險，如交叉?zhèn)鞑ゼ膊　⑤斞涣挤磻?yīng)等可直接危及患者的生命[1-2]。同時，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，臨床輸血日益增多，用血不規(guī)范的問題也日益突出。因此，如何加強臨床用血管理，確保科學(xué)、安全、合理用血成為擺在醫(yī)務(wù)工作者面前的重要課題[3-5]。為了解我省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理情況，進一步做好科學(xué)合理用血工作，根據(jù)2016年河北省臨床合理用血專項督導(dǎo)檢查的相關(guān)要求，對全省三級綜合醫(yī)院輸血科(血庫)建設(shè)、輸血質(zhì)量管理、臨床合理用血及用血相關(guān)教育培訓(xùn)等情況進行了檢查，為有針對性地加強臨床用血管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1調(diào)查對象 河北省各市(縣、區(qū))42家三級醫(yī)院。

1.2調(diào)查方法 依據(jù)《河北省衛(wèi)生計生委辦公室關(guān)于組織開展全省醫(yī)療機構(gòu)臨床合理用血專項督導(dǎo)檢查的通知》，制定醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查評分標準。具體是：(1)臨床用血管理部分75.3分。包括：成立臨床用血管理委員會3分，委員會人員組成符合要求3分，委員會人員職責明確符合要求3分，委員會工作制度2分、工作會議記錄3分，設(shè)置輸血科(血庫)3分，安全合理用血納入醫(yī)療質(zhì)量目標管理5分，臨床用血、無償獻血培訓(xùn)制度5分，崗前培訓(xùn)考核5分，臨床用血知識定期培訓(xùn)考核5分，臨床用血申請分級管理、申請審核和用血報批登記制度4分，臨床用血評價和公示制度4分，臨床用血計劃、應(yīng)急用血預(yù)案健全3分、緊急搶救配合性輸血管理3分、輸血前告知、輸血前檢測、輸血全過程管理制度各1分，建立臨床用血指南6分，臨床用血前評估制度6分，用血后療效評價3分，輸血治療病程記錄、不良反應(yīng)事件監(jiān)測報告和用血文書管理各1分，血液調(diào)劑、科研用血、標本采集流程和貯存運輸管理等2.3分。另外，開展自身輸血技術(shù)加3分，將經(jīng)濟收入列為輸血科考核指標扣40分。(2)輸血科(血庫)建設(shè)部分45.7分。包括：人員結(jié)構(gòu)合理、專業(yè)符合要求5分，區(qū)域、布局符合要求4分，設(shè)備滿足輸血工作需要3分，質(zhì)量與安全管理小組2分，科室質(zhì)量與安全管理計劃目標、工作制度3分，參與疑難輸血病例診斷、會診、治療3分，開展基本檢測技術(shù)10分，室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)評3分，計算機信息管理系統(tǒng)2分，血液庫存管理制度2分，血液接收、儲存管理符合要求8.7分。(3)病歷管理部分79分，每所醫(yī)院抽查10份病歷，每份7.9分。包括：輸血知情同意書1分，輸血前檢測1分，輸血適應(yīng)證評估3分，病程記錄1分，輸血后療效評價等1.9分。根據(jù)評分標準，每一項又分為若干扣分細則。通過聽取匯報、查看文件、現(xiàn)場檢查、問卷調(diào)查、查閱病歷、考核等方式，對全省三級醫(yī)院的臨床合理用血管理、輸血科建設(shè)、輸血質(zhì)量管理及相關(guān)教育培訓(xùn)等方面進行全面的檢查評估。

2 結(jié) 果

2.1醫(yī)院臨床用血管理量化評分情況 全省42家三級醫(yī)院總評最高195.4分，最低154.3分，平均(178.88±11.24)分。臨床用血管理最高75.3分，最低45.4分，平均(67.31±6.40)分；輸血科管理最高45.7分，最低29.5分，平均(42.23±3.09)；病歷管理最高78.6分，最低52.0分，平均(69.35±5.61)分。以總分為依據(jù)，將42所醫(yī)院分為4個等級，各等級醫(yī)院的總評、臨床用血管理、輸血科管理和病歷管理得分與扣分情況見表1～2。

表1 全省42家三級醫(yī)院臨床用血管理評分情況

2.2臨床用血管理體系建設(shè)情況 一是在組織機構(gòu)建設(shè)方面。臨床用血管理委員會(以下簡稱委員會)辦公室設(shè)置不合理，大多數(shù)設(shè)在醫(yī)務(wù)部門，極少數(shù)設(shè)在輸血科，實際工作由輸血科執(zhí)行。有7家醫(yī)院成立的委員會未以正式文件下發(fā)，18家醫(yī)院未明確第一責任人，少數(shù)醫(yī)院委員會人員組成或調(diào)整不符合要求。二是在相關(guān)制度建設(shè)方面。有1家醫(yī)院未制定委員會工作制度，2家醫(yī)院委員會職責不符合要求，17家醫(yī)院委員會及各成員職責不明確或不全面。部分醫(yī)院制定的臨床用血管理的各項規(guī)章制度不符合工作實際或不規(guī)范。三是在輸血專科編配方面。均指定了專門科室承擔臨床用血管理工作。28家設(shè)置了獨立的輸血科，14家僅空間和設(shè)備相對獨立(人員與檢驗科共用或相對獨立)，負責人由專人負責或檢驗科(副)主任擔任。基本都配備了檢驗專業(yè)技師負責臨床用血工作。見表2。

表2 臨床用血管理、輸血科管理各檢查項目扣分醫(yī)院數(shù)量和輸血病歷扣分數(shù)量

2.3臨床用血管理工作落實情況 一是在落實工作職責制度方面。個別委員會沒有召開專門工作會議研究解決臨床用血問題，沒有定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況。14家醫(yī)院沒有把合理安全用血納入醫(yī)療質(zhì)量管理目標，5家醫(yī)院納入醫(yī)療質(zhì)量管理目標但未進行量化考核；13家醫(yī)院培訓(xùn)內(nèi)容不夠全面，考核落實不到位；15家醫(yī)院未制定用血計劃或不熟悉計劃；15家醫(yī)院的相關(guān)業(yè)務(wù)人員對臨床用血申請分級管理內(nèi)容、權(quán)限、職責不明；12家醫(yī)院未落實臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價(無記錄)或未進行公示，部分醫(yī)院會議記錄不完整或缺失。二是在臨床不合理用血方面。有30家醫(yī)院存在不合理用血情況。對輸血適應(yīng)證的掌控不嚴，輸血前評估不到位，總體情況是內(nèi)科普遍好于手術(shù)科室，血小板使用情況好于紅細胞類和血漿。三是在輸血病歷管理方面。輸血前告知制度落實不到位，填寫不完整；輸血前檢測項目填寫不標準、不規(guī)范；輸血前適應(yīng)證評估記錄不完整和輸血后療效評價無檢驗報告；病程中輸血相關(guān)內(nèi)容缺項或不規(guī)范、不標準、前后不一致；輸血過程管理中輸血前雙人核對記錄不全，輸血過程記錄缺失等。

2.4輸血科硬軟件建設(shè)情況 一是在基礎(chǔ)設(shè)施方面。有9家醫(yī)院業(yè)務(wù)用房面積不能滿足需求，半數(shù)以上輸血科布局流程不合理。有6家醫(yī)院輸血科檢測設(shè)備、血液貯存設(shè)備及輸血前融漿設(shè)備等不能滿足工作需要。二是在人員配備和培訓(xùn)方面。10家醫(yī)院輸血科人員編配不符合要求，缺少專職輸血人員，與床位數(shù)或年用血量不相適應(yīng)；18家醫(yī)院輸血科負責人資歷不符合任職條件，少數(shù)由檢驗科主任兼任；有6家輸血科三年內(nèi)沒有進行過業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)。三是在質(zhì)量管理方面。6家醫(yī)院未成立質(zhì)量管理小組或職責制度不健全，個別醫(yī)院輸血科沒有建立科室質(zhì)量與安全管理計劃和目標；少數(shù)醫(yī)院未開展室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)評；近三分之一的輸血科沒有履行指導(dǎo)合理用血的職能。13家?guī)齑嫜汗芾磉^程不完善；14家儲血設(shè)備不完善或未按要求執(zhí)行。10家醫(yī)院標本采集、交接或血液發(fā)(領(lǐng))記錄缺項或無核對。四是在實驗室檢測技術(shù)方面。ABO血型反定型2號標本的正確率僅為83.3%，7家醫(yī)院回報結(jié)果錯誤；9家醫(yī)院常規(guī)血型反定型試驗不加O型細胞，其他加做O型細胞的33家醫(yī)院只有兩家檢出了蘊含在反定型2號標本中的不規(guī)則抗體；30多家醫(yī)院血型檢測記錄格式不符合要求；大部分醫(yī)院考評報告項目填寫不全，涂改嚴重。五是在信息化管理方面。有17家未實施全過程計算機管理，24家不能實現(xiàn)輸血申請單評估功能，8家不能實現(xiàn)血液從接收到使用全過程的可追溯性，2家醫(yī)院未實現(xiàn)與供血機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)管理。見表2。

3 討 論

臨床輸血對挽救患者生命、治療疾病具有重要意義，但輸血在治療疾病的同時也會導(dǎo)致許多不良反應(yīng)和疾病傳播等。隨著輸血技術(shù)的進步，在一定程度上降低了輸血不良反應(yīng)和相關(guān)疾病的發(fā)生，但由于臨床輸血管理不當或不合理用血造成的輸血不良反應(yīng)和相關(guān)疾病在臨床上時有發(fā)生。為加強臨床用血管理，確保臨床用血安全，依據(jù)《河北省衛(wèi)生計生委辦公室關(guān)于組織開展全省醫(yī)療機構(gòu)臨床合理用血專項督導(dǎo)檢查的通知》制定了醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查評分標準，并對全省42家三級醫(yī)院進行了調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院在臨床用血管理上總體情況比較好，得分在二、三級的醫(yī)院占大多數(shù)，但四級醫(yī)院在總評分，以及臨床用血管理、輸血科管理和病歷管理得分上仍然與一級醫(yī)院有較大差距(見表 1)，需要進一步加以改進提高。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，下一步在臨床用血管理上建議做好以下幾點。

3.1做好管理體系的頂層設(shè)計 進一步規(guī)范臨床用血管理委員會組織機構(gòu)，明確委員會辦公室設(shè)置場所和要求，按要求調(diào)整好委員會人員組成，以正式文件形式下發(fā)到相關(guān)部門。進一步加強質(zhì)量管理體系建設(shè)，細化工作制度、崗位職責、標準操作規(guī)程。針對各醫(yī)院制定的各項規(guī)章制度不規(guī)范問題，建議省衛(wèi)計委在充分論證評估的基礎(chǔ)上，制訂出臺統(tǒng)一的臨床用血管理相關(guān)規(guī)定、辦法、標準、規(guī)范性文件。把院級和科室級規(guī)章制度分層次制定，細化各級各類人員的職責和義務(wù)，確保符合工作實際，可操作性強。如出臺省儲血點設(shè)置標準，以解決因路途遠急救用血取血難而發(fā)生醫(yī)療機構(gòu)之間自行調(diào)劑血液的問題；制定省醫(yī)療機構(gòu)之間調(diào)劑血液的有關(guān)規(guī)定，以解決目前個別地區(qū)臨床供血不足但仍存在血液報廢的情況；制定省醫(yī)療機構(gòu)輸血科(血庫)建設(shè)標準，為各級醫(yī)療機構(gòu)輸血科(血庫)建設(shè)提供依據(jù)；建立醫(yī)療機構(gòu)臨床用血能力審核的長效機制，規(guī)范臨床用血管理機制，提高臨床合理用血水平；制定醫(yī)療機構(gòu)開展臨床用血治療標準，對臨床用血采取準入制度[6]或者作為醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可驗收內(nèi)容的一部分，以改變一審?fù)ㄟ^、終身用血的管理方式所帶來的弊端。在輸血專科的編配上，切實把輸血科從檢驗科獨立出來，由專業(yè)人員擔任負責人，人員配備要與床位數(shù)或年用血量相適應(yīng)，積極招聘輸血專業(yè)人員。

3.2加強基礎(chǔ)設(shè)施和技術(shù)建設(shè) 目前，省各類醫(yī)院的輸血科建設(shè)還處在起步階段，還存在許多不足。面對未來的京津冀區(qū)域一體化，我省各醫(yī)院臨床用血相關(guān)建設(shè)，尤其是輸血科建設(shè)明顯處于劣勢，面臨巨大的挑戰(zhàn)，必須加快推進基礎(chǔ)設(shè)施和技術(shù)建設(shè)，實現(xiàn)臨床用血工作的跨越發(fā)展[7-8]。第一，進一步規(guī)范輸血科布局結(jié)構(gòu)。站在醫(yī)院長遠發(fā)展的高度，切實按照相關(guān)要求和標準，制定切實可行的方法步驟，高起點加快推進輸血科用房和各項設(shè)施的落實。第二，加快技術(shù)設(shè)備和人才隊伍建設(shè)。著眼于京津冀區(qū)域一體化，以引進先進設(shè)備、優(yōu)秀人才為手段，走出一條科技含量高、項目覆蓋全、服務(wù)質(zhì)量優(yōu)、臨床用血合理、人才資源得到充分挖掘的新路子。第三，進一步提高信息化管理水平。建立覆蓋輸血全過程的血液管理信息系統(tǒng)[9-11]，實現(xiàn)臨床用血管理的自動化、信息化，確保整個輸血過程各個環(huán)節(jié)的無縫銜接。同時實現(xiàn)所有醫(yī)院與采供血機構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，并與衛(wèi)生行政部門一起形成三方互通共管機制[12]。第四，積極發(fā)展自體輸血等新技術(shù)新業(yè)務(wù)。目前我省開展自體輸血的醫(yī)療機構(gòu)自體輸血率均達不到總用血量的1%，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要積極鼓勵節(jié)約用血新型醫(yī)療技術(shù)的開展，增加設(shè)備和技術(shù)投入，尤其骨科、普外、婦產(chǎn)等用血量較大的臨床科室。

3.3加強相關(guān)人員的培訓(xùn)考核 針對各類各級醫(yī)務(wù)人員對臨床用血管理相關(guān)知識掌握不夠、執(zhí)行不到位等情況，必須加強對醫(yī)療機構(gòu)臨床用血知識、法規(guī)制度培訓(xùn)和考核力度[13]。各醫(yī)院要結(jié)合自身實際，采取多種形式加強法規(guī)制度、輸血相關(guān)知識的宣傳教育。部分醫(yī)院采取的一些措施值得借鑒。如將臨床用血管理制度、流程及其他管理要求制成“口袋書”發(fā)給每位臨床醫(yī)務(wù)人員；組織開展本院有關(guān)輸血知識的學(xué)術(shù)活動、培訓(xùn)和評比競賽；創(chuàng)辦醫(yī)院輸血刊物，對臨床醫(yī)務(wù)人員進行常態(tài)化宣傳教育；組織專家深入轄區(qū)縣市基層醫(yī)院進行輸血知識培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；加強崗位技能培訓(xùn)，對在崗人員實行業(yè)務(wù)培訓(xùn)合格證書制度等。同時，建議省衛(wèi)計委能夠適度增加專業(yè)培訓(xùn)投入，提高臨床醫(yī)務(wù)人員合理用血培訓(xùn)頻次；全省設(shè)立輸血技術(shù)培訓(xùn)基地，以加強輸血技術(shù)基礎(chǔ)能力培訓(xùn)和考核，逐步實現(xiàn)輸血技術(shù)操作規(guī)范化和標準化；適時開展相關(guān)崗位技能比賽，促使醫(yī)療機構(gòu)給予臨床用血管理工作應(yīng)有的重視。

3.4抓監(jiān)管強責任促落實 做好臨床用血管理工作，實現(xiàn)科學(xué)、安全、合理用血，還必須加強監(jiān)督檢查，提高責任心，強化落實[7, 14-15]。第一，落實責任制管理。通過層層落實責任制，一級對一級負責，推進臨床用血管理有序開展，確保取得實效。第二，強化績效考核。把臨床用血管理作為一項重要考核目標，作為個人晉升、評先評優(yōu)的重要指標，促使臨床合理用血成為各類人員的自覺行為。第三，強化臨床用血各環(huán)節(jié)的末端落實。從血站取血到臨床病人用血的整個流程嚴格按照規(guī)章制度執(zhí)行，做好各個環(huán)節(jié)的交接手續(xù)，實現(xiàn)無縫銜接。第四，加大檢查監(jiān)督力度。充分發(fā)揮臨床輸血管理委員會的職能，把臨床用血管理提高到必要的高度[16]，加大獎懲力度，做到有錯必糾、嚴格獎懲，維護制度的嚴肅性。省市衛(wèi)生部門開展常態(tài)化的醫(yī)院臨床用血督導(dǎo)檢查，并通報檢查結(jié)果，對檢查中表現(xiàn)較差的醫(yī)院進行整改措施追蹤驗證，督促落實整改措施，推動全省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理工作水平共同提高。