安徽地區類風濕關節炎證型分布規律及與血小板活化的關系

周丹丹 董昌武 張曉軍

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是以累及周圍關節為主的多系統性、炎癥性的自身免疫疾病，其特征性癥狀為對稱性、周圍性多個關節慢性炎性病變，臨床表現為受累關節疼痛、腫脹、功能下降，病變呈持續、反復發作過程[1-2]。中醫學認為RA屬于“頑痹”“痹病”等范疇，在治療上強調辨證論治，病證結合，在改善關節功能，提高生活質量等方面具有顯著的臨床優勢。但由于傳統辨證缺乏規范、統一的標準，而給臨床實際操作帶來一定的困難。因此，結合實驗室相關指標，對中醫證候學進行研究成為目前研究的主要方向之一。中醫學強調“三因”治宜，地域對中醫的證候具有一定的影響，安徽地處中原和江南交界處，受氣候、地域等外界影響因素多，因此開展對安徽地區RA的證候及辨證分型規范化研究具有必要性。因此，本課題以血小板活化等實驗室指標為參考依據，采集安徽地區RA臨床病例，分析其主要中醫證型的流行病學規律，并探討血小板活化與中醫證候之間的關系，以期對RA臨床辨證論治研究提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究對象為于安徽中醫藥大學第一、第三附屬醫院門診與住院部就診的安徽地區RA患者，觀察時間從2018年1月至2019年12月間。不論初發或復發，均以首次就診所見癥狀、舌脈進行中醫辨證。

1.2 納入標準

(1)符合2010年美國風濕病學會聯合歐洲抗風濕病聯盟提出的RA診斷標準[3]；(2)RA中醫證候診斷標準參考中華中醫藥學會發布的《RA病證結合診療指南》[4]中醫證候診斷標準。以臨床的實際證型為主，根據臨床所見癥狀、體征，將中醫辨證分型。總結出寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、肝腎陰虛證4種常見證型，制定出這4種類型的證候診斷標準。

1.4 排除標準

(1)不符合納入標準者；(2)重疊其它風濕病，如系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、嚴重的膝骨關節炎患者；(3)合并有心血管、肺部、肝臟、腎臟、造血系統等嚴重疾病以及嚴重關節外表現等患者；(4)孕婦或哺乳期患者；(5)無法合作者，如精神病患者；(6)臨床資料不完整者。

1.5 質量控制

(1)固定調查人員，調研前所有參與試驗的人員統一參加有關知識培訓，統一測量方法及參照標準；(2)統一調查表格，每一份資料的收集均由兩名研究者共同填寫、核對完成，中醫辨證診斷經兩名副主任以上醫師進行診斷并統一意見。

1.6 觀察方法

根據診斷標準設計統一的表格進行觀察，研究內容包括患者性別、年齡、病史、癥狀、體征、舌脈象，檢測患者血小板參數、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、血液沉降率(erythrocyte sedimentation，ESR)、類風濕因子(rheumatoid factor，RF)、血小板顆粒膜蛋白(granular membrane protein-140，GMP-140)、血小板活化因子(platelet activating factor，PAF)、E26轉錄因子-1(E26 transformaction specific-1，ETS-1)等指標。由具有中級以上職稱的中醫師擔任調查員，并經過統一的專門培訓，專人收集中醫望聞問切四診臨床資料，由調查的中醫師填寫觀察表格并簽名。觀察結束后，對所收集的資料進行歸納、分析、總結。

1.7 血小板活化物GMP-140、PAF及ETS-1檢測

采用酶聯免疫吸附法檢測RA患者血小板活化物GMP-140、PAF及ETS-1。具體操作步驟參照酶聯免疫吸附法標準步驟進行。

1.8 統計學方法

2 結果

2.1 RA不同證型血小板參數異常情況比較

100例RA患者中，寒濕痹阻證8例、濕熱痹阻證57例、痰瘀痹阻證21例、肝腎虧虛證14例。血小板參數異常數最多的為濕熱痹阻證。

其中，濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、痰瘀痹阻證、肝腎虧虛證的PLT異常率依次降低；肝腎虧虛證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、寒濕痹阻證的MPV異常率依次降低；濕熱痹阻證、肝腎虧虛證、寒濕痹阻證、痰瘀痹阻證的PCT異常率依次降低；痰瘀痹阻證、濕熱痹阻證、肝腎虧虛證、寒濕痹阻證PDW異常率依次降低。見表1。

2.2 RA不同證型血小板參數比較

與寒濕痹阻證比較，濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、肝腎虧虛證PLT均升高(P<0.01)；痰瘀痹阻證、肝腎虧虛證較濕熱痹阻證PLT降低(P<0.05)。與寒濕痹阻證比較，濕熱痹阻證MPV升高(P<0.01)；痰瘀痹阻證、肝腎虧虛證較濕熱痹阻證MPV降低(P<0.01)。PCT、PDW在不同證型間比較差異無統計學意義(P>0.05)，但與寒濕痹阻證比較，痰瘀痹阻證PDW降低(P<0.05)。見表2。

2.3 RA不同證型血小板活化物GMP-140、PAF及ETS-1比較

與寒濕痹阻證比較，濕熱痹阻證GMP-140升高(P<0.05)；痰瘀痹阻證與肝腎虧虛證較濕熱痹阻證降低(P<0.05或P<0.01)。濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、肝腎虧虛證較寒濕痹阻證PAF升高(P<0.05或P<0.01)；痰瘀痹阻證與肝腎虧虛證較濕熱痹阻證降低(P<0.05或P<0.01)。與寒濕痹阻證比較，痰瘀痹阻證ETS-1升高(P<0.05)。見表3。

2.4 RA血小板活化物與血小板參數等實驗室指標相關性

相關性分析顯示：GMP-140與PLT、CRP、ESR呈正相關(P<0.01或P<0.05)；PAF與RF呈正相關(P<0.05)，ETS-1與CRP呈正相關(P<0.05)。見表4。

3 討論

RA發病率高、病程反復、纏綿不愈、致殘率高，嚴重危害人類健康[5-6]。 根據RA以關節腫痛為主要表現的臨床特征，當屬于中醫“痹病”范疇。而證候是聯系理論與臨床的關鍵環節，只有準確的辨證，治療才能有的放矢。雖說己經有許多學者對RA的病因病機及證型方面進行了研究，但國內學者對于本病的辨證分型紛繁復雜，尚無比較統一且與臨床密切聯系的中醫分型標準[7-8]。因此有必要加強RA的中醫證型研究，為制定RA的中醫診療方案提供依據，從而發揮中醫藥的優勢。

表1 RA不同證型血小板參數異常頻數(率)比較[n(%)]

表2 RA不同證型血小板參數比較

表3 RA不同證型血小板活化物GMP-140、PAF、ETS-1比較

表4 RA血小板活化物與血小板參數等 實驗室指標相關性(r)

RA根據其臨床特征屬于中醫“痹證”范疇，其病因病機無外乎風、寒、濕、熱邪痹阻經絡、筋骨、關節，使之氣滯、血瘀、痰凝、濕阻。本試驗通過對RA與中醫證型的關系進行研究，探索安徽地區RA臨床中醫證型分布的特點，以便更有效地選擇RA的中醫藥防治方案。RA的不同證候在年齡、病程、地域上存在差異。一些調查研究從不同側面反映了RA證候相應的分布規律。有研究[9-10]發現，多數RA患者都有不同程度的瘀血、熱象表現，關節X線分期在疾病的活動期及緩解期的分布具有一定規律，濕熱、風濕熱證候X線I期分布明顯多于痰、血瘀、肝腎虧虛證候。肖明霞等[11]對RA患者進行觀察發現，患者性別、血紅蛋白、血沉分布相同，不同證型患者血小板分布不同。本研究發現，依據患者就診情況，RA以濕熱痹阻證為主，依次為痰瘀痹阻證、肝腎虧虛證、寒濕痹阻證。這與范文強等[12]研究相似。RA濕熱痹阻證患者炎癥指標顯示，血沉增快、C反應球蛋白升高，且類風濕因子滴度和CCP抗體增加。患者就診基本上以疾病活動期為主，故活動期RA主要的病機為濕熱痹阻。而濕熱痹阻與活動期RA炎性指標最相關。活動期RA患者除關節腫脹疼痛外，兼有關節活動受限，晨僵、關節觸熱、夜間痛甚，舌質暗紅等濕熱瘀阻證可能性大；兼有關節觸熱，關節腫脹熱痛，舌質淡紅，舌質紅，舌苔黃膩，納呆者濕熱痹阻證可能性大。 RA在活動期病情能否得到及時有效的控制是治療的關鍵。進一步研究發現，在所觀察的證型中血小板參數異常數最多的為濕熱痹阻證。以PLT、MPV變化為主，且濕熱痹阻證血小板參數較其他3個證型均升高，痰瘀痹阻證變化也較肝腎虧虛證、寒濕痹阻證升高。提示RA疾病活動期血小板活化可能參與其中過程。RA病情活動期不僅有血小板計數的增高，還有血小板功能的活化。各證型組血小板活化物GMP-140、PAF、ETS-1比較發現，濕熱痹阻證GMP-140、PAF較其他3個證型均升高。且痰瘀痹阻證PAF、ETS-1較寒濕痹阻證升高。提示血小板活化在RA證型中主要以濕熱痹阻證和痰瘀痹阻證較常見。

血小板參與RA的炎癥和免疫反應[13]，血小板活化與RA關系密切，GMP-140作為血小板活化標志物，可以促進血小板聚集和釋放[14]。PAF能使炎性介質進入關節，導致RA關節病變[15]。同時ETS-1升高進一步加劇血小板活化[16]。因此，從血小板活化角度觀察RA疾病活動，并與RA中醫證型相結合具有重要意義。

相關性分析亦顯示，血小板活化物GMP-140與RA疾病活動性指標如PLT、CRP、ESR呈正相關，PAF與RF呈正相關，ETS-1與CRP呈正相關，說明血小板活化物既可以作為RA疾病活動的指標之一，也可以是反映RA濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證主要標志物之一。RA疾病活動期呈現濕熱痹阻狀態，血小板活化后分泌 GMP140、PAF等細胞因子，觸發RA炎癥的發生和其病理過程，誘導疾病進展。

綜上所述，安徽地區RA疾病活動期以濕熱痹阻證為主，伴有痰瘀痹阻，且在疾病進展中，血小板活化參與RA濕熱痹阻的過程。因此在治療中注重清熱祛濕藥物的應用能更好的治療RA疾病。