不同入路內固定術治療橈骨遠端骨折的臨床效果比較

王申

(淅川縣中醫院 骨科，河南 南陽 474450)

橈骨遠端骨折(distal radius fracture，DRF)為常見骨科疾病，主要表現為肘關節僵直、腕部疼痛、活動受限等。DRF多伴有周圍韌帶損傷，是發生腕關節失常的重要原因，且損傷形式相對復雜，治療難度較大[1-2]。目前，臨床多采用切開復位內固定術恢復DRF患者橈骨的完整性，其中掌側入路可通過切開旋前方肌暴露橈骨面，在完成復位內固定后恢復軟組織覆蓋，為組織提供良好的血液供應，但該入路方法對于嚴重腫脹患者旋前方肌的修復難度較大，容易引起二次損傷[3]。而經肱橈肌腱入路無須處理旋前方肌，可最大限度地保護橈骨組織。本研究選取淅川縣中醫院收治的60例DRF患者作為研究對象，比較不同入路內固定術應用于DRF患者中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年2月淅川縣中醫院收治的60例DRF患者作為研究對象，按照治療方法分為對照組(31例)與觀察組(29例)。對照組接受經掌側入路內固定術治療，觀察組接受經肱橈肌腱入路內固定術治療。對照組年齡為42～57歲，平均(46.35±2.19)歲；體質量指數(body mass index，BMI)為21～28 kg·m-2，平均(24.18±2.09)kg·m-2；致傷原因為跌傷15例，墜落9例，交通傷7例。觀察組年齡為43～59歲，平均(46.47±2.20)歲；BMI為22～29 kg·m-2，平均(24.16±2.03)kg·m-2；致傷原因為跌傷14例，墜落8例，交通傷7例。兩組年齡、BMI、致傷原因比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經淅川縣中醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合相關診斷標準[4]，Colles骨折多有明顯的外傷史，腕部腫脹，腕部功能明顯障礙或喪失，且橈骨遠端壓痛嚴重；手向橈側偏斜，腕部可呈餐叉樣或槍刺樣畸形，尺側直尺試驗陽性；X線后可明確診斷，且老年人Colles骨折遠斷端壓縮較為嚴重；而Smith骨折部位與Colles骨折相同，但由于外傷機制不同，骨折的移位情況相反，骨折遠端向掌側移位，橈骨遠端關節面向掌側傾斜，骨折近端向背側移位，手外觀呈鐘狀畸形。②臨床資料完整。③新鮮骨折。④閉合性骨折。(2)排除標準：①神經血管損傷；②因內分泌代謝性骨病引起的骨折；③伴有類風濕性關節炎；④合并骨-筋膜室綜合征。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 對照組接受經掌側入路內固定術：臂叢麻醉后取仰臥位，術中以C臂X線觀察復位情況；取前臂遠端Henry切口，長約5 cm，沿橈動脈與橈側腕屈肌腱之間切開，充分暴露旋前方肌，在旋前方肌橈側縱向切開，暴露橈骨遠端，在直視下復位并使用克氏針固定；選擇長度適宜的鎖定鋼板，打入拉力螺釘確保鋼板伏貼；在C臂X線透視確定復位完畢后可縫合旋前方肌，逐層關閉切口。

1.3.2觀察組 觀察組接受經肱橈肌腱入路內固定術：沿腕關節橈側邊緣做手術切口，長約5 cm，切口下可見橈神經淺支，在拇腕短伸肌和拇長展肌深面可見肱橈肌，在肱橈肌中間區域縱向切開，將肱橈肌肌腱切開后露出橈骨面，在尺側暴露骨折端放置Hohmann拉鉤，使用橈骨掌側鋼板固定；修復劈開的肱橈肌肌腱，覆蓋內固定物，逐層關閉切口。

1.4 評價指標(1)兩組術后3個月時的臨床療效。骨折腕關節疼痛輕微，活動度、腕功能均恢復正常，X線顯示關節面平整為顯效；患腕疼痛，活動度降低30°以內，握力欠佳，X線顯示關節面較為平整為有效；患腕疼痛頻繁，活動度降低>50°，握力顯著減弱，X線顯示關節面不平整為無效[4]。將顯效、有效計入總有效，計算總有效率。(2)腕關節功能：采用腕關節評分法[5]對兩組術前及術后6個月時腕關節功能進行評估，包括疼痛、功能狀況、活動范圍、握力、屈曲/伸展活動度，每部分均為0～25分，分數越高表示患者腕關節功能越好。

2 結果

2.1 臨床療效術后3個月，觀察組總有效率(93.10%)高于對照組(64.52%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 腕關節功能術后6個月，兩組疼痛、功能狀況、活動范圍、握力、屈曲/伸展活動度評分均升高，且觀察組評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術前、術后6個月腕關節功能評分比較分)

3 討論

腕關節主導著人體絕大部分的活動，隨著年齡的增長，橈骨遠端骨質愈發脆弱，當受到外界沖擊時易導致骨折，嚴重影響患者的生活質量[6-7]。內固定手術是當前治療DRF的首選方法，通過手術切開復位能夠快速恢復腕關節功能，改善骨折端的完整性，促進骨折端愈合；鋼板內固定具有較好的穩定性，有利于患者術后早期功能鍛煉[8]。掌側入路與經肱橈肌腱入路為內固定術治療DRF患者的常用入路方式，但不同手術方案的療效也存在一定差異，故需積極探究更為合理的手術入路方案以改善患者的預后。

本研究顯示，術后3個月時，觀察組總有效率高于對照組，且術后6個月時，觀察組疼痛、功能狀況、活動范圍、握力、屈曲/伸展活動度評分均高于對照組，提示與掌側入路比較，采用經肱橈肌腱入路內固定術治療DRF的效果更佳，可有效改善患者腕關節功能。分析其原因為：掌側入路鋼板置入術可通過切除旋前方肌的橈側緣，充分露出骨面并將其固定，發揮較好的生物力學穩定性，對患者早期進行功能訓練具有推進作用。但由于肌肉組織的斷端容易回縮，且肌肉纖維難以承受較大的張力，采用鋼板內固定掌側入路容易引發神經損傷及腕關節疼痛等并發癥。此外，該入路方式選擇適應證較窄，不適合肌肉強健的患者，操作具有較大難度[9]。經肱橈肌腱入路內固定手術可利用肱橈肌腱與旋前方肌之間所連接的結締組織，充分露出骨折端，有利于對骨折塊進行復位與固定，且無須切斷旋前方肌的肌肉纖維，減少旋前方肌的醫源性損傷，避免淺表感染向深部蔓延。同時，在接骨板放置完畢后，將肱橈肌腱-旋前方肌復合體與另一部分的肱橈肌腱進行連續鎖邊縫合，可有效恢復旋前方肌的原始解剖形態，進一步減少對旋前方肌的損傷。而完整的旋前方肌能夠有效隔離鋼板對腕掌側神經、肌肉的刺激，且肌腱-肌腱間的縫合比肌肉-肌肉間的縫合更加牢固，確保患者在術后能夠早期進行腕關節功能鍛煉，促進腕關節功能的恢復。王澤民[10]研究表明，采用經肱橈肌腱入路DRF內固定術治療較掌側入路內固定術能提高臨床療效，與本研究結果一致。

綜上所述，采用經肱橈肌腱入路內固定術治療DRF患者的效果更好，可有效改善患者的腕關節功能。