不同入路手術方案治療成人肱骨遠端C型骨折的效果比較

王軍

(遂平縣人民醫院 骨科，河南 駐馬店 463100)

肱骨遠端C型骨折發病與直接暴力有關，由于骨折粉碎嚴重，增加了治療難度，且臨床在選擇手術入路與療效方面存在一定爭議[1]。該骨折多采用保守治療，常規的舌形瓣入路雖療效令人滿意，但術中出血量較多，骨折愈合時間較長。肱三頭肌兩側入路在治療國際內固定研究協會(Association for the Study of Internal Fixation，AO/ASIF)骨折分型為C1～C3型方面效果較好，其特點主要為對肘關節影響小，切口小，目前已被廣泛應用于臨床[2]。本研究選取遂平縣人民醫院收治的113例成人肱骨遠端C型骨折患者作為研究對象，探討不同入路手術方案的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2020年3月遂平縣人民醫院收治的113例成人肱骨遠端C型骨折患者作為研究對象，按照隨機數表法分為對照組(55例)與觀察組(58例)。對照組男24例，女31例；年齡為18～67歲，平均(42.58±4.26)歲；C1、C2、C3型分別為19、21、15例；致傷原因為高空墜落13例，車禍27例，摔倒15例。觀察組男28例，女30例；年齡為19～66歲，平均(42.51±4.20)歲；C1、C2、C3型分別為16、27、15例；致傷原因為高空墜落11例，車禍30例，摔倒17例。兩組性別、年齡、AO/ASIF分型、致傷原因比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經遂平縣人民醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 選取標準(1)納入標準：①參照《實用骨科學》中的相關臨床診斷標準[3]；②經影像學檢查確診；③AO/ASIF骨折分型為C1～C3型。(2)排除標準：①凝血功能異常；②腫瘤與嚴重感染性疾??；③嚴重心、肝、腎衰竭；④局部骨髓炎；⑤精神異常。

1.3 手術方法入路前：患者取平臥體位，確保術中能夠透視肱骨遠端，全身麻醉，指導患者患肢進行屈肘，并將其置于胸前，做切口的部位為肘后正中處，其方向為縱形，游離尺神經，保護材料選擇適宜的橡皮片。(1)觀察組。肱三頭肌兩側入路：做切口主要以上述方法為準并實行。將肱三頭肌肱橈間隙、內側外緣、內外側間隙分離至尺骨處，于外側切開肱三頭肌起始端以后，與前部在同一時間將其牽向內側。顯露骨折部位，維護軟組織及周邊骨膜，并對細碎的骨塊進行復位與固定，復位與固定肱骨干或端節端骨塊，再將2塊鋼板置入肱骨遠端內側骨嵴及外側髁后緣，確保牢固后，采用螺釘使其固定，后復原神經與結締組織，最后縫合切口。(2)對照組。舌形瓣入路：做切口主要以上述方法為準并實行。首先以縱向的形式分開肱三肌近端，需在骨膜剝離條件下，充分暴露骨折處，在深層骨膜剝離條件下，為控制血流情況，應保留肱骨內側肌肉。采用縫線將舌形瓣尖端牽開并向遠端翻轉，屈曲肘關節，顯露骨折，復位固定方法與上述一致，最后縫合切口。

1.4 觀察指標(1)兩組手術時間、術中出血量等手術指征及骨折愈合時間。(2)根據視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[4]對兩組術后6、12、24、72 h疼痛程度進行評分，總分10分，0為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。分值越高表示疼痛越嚴重。(3)隨訪至術后3個月，根據Mayo肘關節功能評分[5]對患者進行評估，評分包括疼痛(0～45分)、穩定性(0～10分)、日常生活(0～25分)、運動(0～20分)，共4個維度，分數越高表示肘關節功能越好。(4)兩組肘關節僵硬感、皮瓣壞死、延遲愈合、術后感染發生情況。

2 結果

2.1 手術情況觀察組術中出血量少于對照組，手術時間及骨折愈合時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 疼痛程度術后6 h，兩組VSA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后12、24、72 h，兩組VAS評分逐漸降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛程度比較分)

2.3 肘關節功能術后6個月，兩組Mayo評分中各維度評分升高，觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后Mayo肘關節功能評分比較分)

2.4 并發癥觀察組術后并發癥總發生率略低于對照組，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較(n，%)

3 討論

由于骨組織顯微結構逐漸退化和受損，組織中的骨基質流失，導致骨質變薄，易發生骨折。但無論采取何種治療方案，其目的均是為了減少出血量，促進骨折愈合，減少并發癥[6]。因此，為進一步提高手術療效，選擇有效的入路方案至關重要。

本研究結果顯示，觀察組術中出血量比對照組少，手術與骨折愈合時間比對照組短，且術后12、24、72 h的VAS評分均低于對照組，觀察組術后3個月Mayo肘關節功能評分高于對照組，提示采用肱三頭肌兩側入路的治療效果更佳，有助于減輕疼痛。分析原因在于，觀察組手術時間較對照組短，由于肱三頭肌兩側入路的操作主要在肌肉間隙內，移動伸屈肘關節，使患者肱骨髁間充分顯露，在一定程度上滿足了復位要求，且能夠直觀操作，從而縮短手術的時間；術中出血量較對照組少，因肱三頭肌兩側入路在術中未破壞肱三頭肌完整性，從而控制了出血量；骨折愈合時間縮短，提示肱三頭肌兩側入路安全性高，且無須術后制動，有利于患者早期進行足功能方面的鍛煉；疼痛程度明顯減輕是因成人肱骨遠端C型骨折對機體創傷更小，能夠最大限度減少手術創傷，進而加快康復進程[7-8]。兩組術后并發癥總發生率比較無明顯差異，可能與本研究樣本量較少、操作者水平、圍手術期護理等因素有關。為了有效避免術后并發癥，應注意：(1)做切口不可分層游離，應全層切開；(2)減張縫合切口或逐層縫合切口，在必要的情況下轉移皮瓣，防止外漏深部組織；(3)術后需防止切口因張力過大而導致皮膚壞死，通常將患肢抬高，充分引流，并給予甘露醇脫水，預防性感染治療等措施[9-10]。本研究樣本量小，缺少多中心以及隨機大樣本的研究資料，導致研究數據可能存在偏差，下一步仍需擴大樣本范圍做深入研究。

綜上所述，采用肱三頭肌兩側入路治療成人肱骨遠端C型骨折效果更佳，可減少術中出血量，縮短骨折愈合時間，緩解疼痛，提高術后肘關節功能。