甘油三酯-葡萄糖指數(shù)與2型糖尿病腎病的相關性

李雋，張瑩，倪會芳，丁源，吳文迅

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 內分泌科，河南 鄭州 450052)

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，人民物質生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率已升高至10.4%，成為一種流行病[1]。糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)在我國成人2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者中的患病率為10%～40%，目前依然是引起終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)的重要原因[2]。其起病隱匿，后期對腎臟損傷嚴重，因此早期診斷，預防及延緩DN的發(fā)生發(fā)展對糖尿病患者具有重要意義。胰島素抵抗是T2DM的重要特征，其在腎功能損害中起重要作用。甘油三酯-葡萄糖(triglycerides-glucose，TyG)指數(shù)被研究證實與胰島素抵抗顯著相關，且是胰島素抵抗的可靠替代指標[3]。研究發(fā)現(xiàn)，TyG 指數(shù)與代謝綜合征、糖尿病前期、冠狀動脈斑塊、心血管事件、非酒精性脂肪肝有關[4-10]。近年來，逐漸有研究發(fā)現(xiàn)，TyG 指數(shù)與尿微量白蛋白、慢性腎病、腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)降低相關[5,11-13]。但是也有研究發(fā)現(xiàn)，TyG 指數(shù)與腎病無關[14]。目前國內關于TyG 指數(shù)與2型糖尿病腎病關系的研究尚不充分。因此，本研究通過比較TyG 指數(shù)在DN不同分期中的差異，分析其與DN的相關性，探究利用TyG 指數(shù)早期診斷DN的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2015年6月至2019年8月就診于鄭州大學第一附屬醫(yī)院內分泌科的460例T2DM患者為研究對象，病例滿足《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》中T2DM的診斷標準[1]。根據(jù)尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin creatinine ratio，UACR)>300 mg·g-1，30～300 mg·g-1和<30 mg·g-1分為臨床糖尿病腎病(clinic diabetic nephropathy，CDN)組(41例)，早期糖尿病腎病(early stage diabetic nephropathy，EDN)組(130例)和單純糖尿病(simplicity diabetic nephropathy，SDM)組(289例)。排除標準：(1)1型糖尿病及其他特殊類型糖尿病；(2)嚴重的冠心病、腦血管疾病、大血管病變、惡性腫瘤、風濕免疫性疾病及急性內外科疾病；(3)原發(fā)腎病及出現(xiàn)GFR迅速下降、尿蛋白迅速增加、活動性尿沉渣；(4)近3個月內服用降脂類藥物。

1.2 臨床資料收集采集研究對象的基本資料，包括年齡、身高、性別、現(xiàn)病史、既往史、個人史、體質量，計算體質量指數(shù)(body mass index，BMI)，測量3組研究對象的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)。留取隨機尿用于檢測UACR。禁食12 h后于次日晨起空腹采集靜脈血，測定空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)、尿素(Urea)、尿酸(uric acid，UA)、肌酐(creatinine，Cr)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)。GFR通過CKD-EPI公式進行計算。TyG指數(shù)(κ)計算方法如下：

κ=ln(ρT×ρG/2)。

式中：κ為TyG指數(shù)；ρT為空腹甘油三酯的質量濃度，單位為mg·dL-1；ρG為空腹葡萄糖的質量濃度，單位為mg·dL-1。

2 結果

2.1 一般資料SDM組、EDN組、CDN組的年齡、DM病程、SBP、FBG、HbA1c、Cr、UA、Urea、TG、TyG指數(shù)依次增加，GFR依次降低，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組研究對象的性別、BMI、DBP、TC、HDL、LDL、吸煙史組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 SDM組、EDN組、CDN組一般資料的組間比較

2.2 TyG指數(shù)與UACR的相關性Spearman秩相關提示TyG指數(shù)與UACR呈正相關(r=0.401，P<0.05)。TyG指數(shù)與2型糖尿病腎病的嚴重程度有關，TyG指數(shù)越高說明DN越嚴重。

2.3 二元logistic回歸將EDN組+CDN組合并為有DN組，SDM組為無DN組，以有無DN為因變量，納入年齡、DM病程、SBP、FBG、HbA1c、Cr、UA、Urea、TG、TyG指數(shù)、GFR等指標為協(xié)變量，采用偏最大似然估計篩選自變量，結果顯示DM病程、SBP、FBG、HbA1c、Urea和TyG指數(shù)是DN的危險因素(P<0.05)。當其他自變量不變的情況下，TyG指數(shù)每升高1個單位，發(fā)生DN的風險就上升2.034倍。見表2。

表2 DN的二元logistic回歸分析

2.4 TyG指數(shù)診斷DN的ROC曲線以有DN為狀態(tài)變量，TG、FBG、TyG指數(shù)為檢驗變量，行ROC曲線分析，結果顯示TyG指數(shù)的AUC(0.713)較TG(0.671)、FBG(0.680)高(P<0.001)，說明其診斷效能高于TG、FBG。TyG指數(shù)對DN具有中等診斷價值。Cut-off值為8.725，對應的約登指數(shù)為0.343，此時診斷的敏感性及特異性最大，分別為0.708和0.635。見圖1。

圖1 TG、FBG、TyG指數(shù)診斷DN的ROC曲線

3 討論

DN是一種臨床綜合征，其特征在于持續(xù)性蛋白尿和腎功能逐漸下降，是ESRD的主要原因，且與心血管疾病的發(fā)病率和死亡率顯著增加有關。近年來，許多研究探究血液指標與DN的關系，試圖尋找DN的早期標志物，本研究也不例外。

72%～85%的T2DM患者伴隨血脂異常，其表現(xiàn)主要為TG水平高及HDL水平低[15]。研究發(fā)現(xiàn)，與正常腎臟相比，診斷為DN的患者的腎臟活組織檢查中可觀察到大量脂質沉積和細胞內脂滴增加，考慮與脂質代謝基因的失調有關，且GFR、炎癥和脂質代謝之間存在高度顯著的相關性，脂質代謝異常可能在DN的發(fā)病機制中起一定作用[16]。本研究發(fā)現(xiàn)SDM組、EDN組、CDN組TG水平依次升高，說明DN越嚴重，TG水平越高。還有一些研究表明降低血脂可能有助于保存GFR或減少蛋白尿[17]。

FBG是糖尿病患者的診斷標準及反映其血糖控制水平的主要依據(jù)之一。高血糖所致的內環(huán)境紊亂與代謝異常是DN發(fā)生的始動因素，且在DN發(fā)生后，未能嚴格控制的高血糖可進一步加快其進展速度[18]。本研究結果提示SDM組、EDN組、CDN組的FBG依次增加，二元logistic回歸分析顯示FBG是DN的危險因素，支持上述觀點。其中機制與高血糖癥引發(fā)代謝性酸中毒，機體為了排泄多余的酸負荷，發(fā)生腎臟血漿流量和GFR的增加等腎功能改變，而腎小球超濾可能會促進腎病的進展有關[12]。此外，高葡萄糖可以通過NOD1受體激活NOD1-RICK-NF-κB炎癥信號通路，并可能參與DN的發(fā)展[19]。

高甘油三酯血癥和高血糖在DN的發(fā)展和維持中起一定作用，綜合TG水平及FBG可計算得出TyG指數(shù)。本研究提示TyG指數(shù)在SDM組、EDN組、CDN組中水平依次增高，且與UACR呈顯著正相關。與之前Khan等[5]及Zhao等[11]的研究一致。二元logistic回歸分析顯示TyG指數(shù)是DN的危險因素。ROC曲線提示其診斷效能高于TG、FBG，對DN具有中等診斷價值。作為綜合TG、FBG的指標，TyG指數(shù)顯示出其較兩者單獨使用的優(yōu)越性，且該指標簡單易得，易在臨床上開展及應用，可為早期診斷DN提供新的方向，并為DN的治療提供新的思路。推薦加強對血糖及高甘油三酯血癥的管理，強化血糖控制也可以延遲T2DM患者微量白蛋白尿的發(fā)生，減慢其發(fā)展的進程[17]。

綜上所述，TyG指數(shù)與2型糖尿病腎病有關，TyG指數(shù)越高，發(fā)生DN的風險越大，其UACR越高，DN越嚴重。當然，本研究仍存在不足。首先，本研究為橫斷面研究，不能體現(xiàn)TyG指數(shù)與T2DM患者DN進展的因果關系。其次，本次研究對象多數(shù)為河南周邊漢族人群，納入的糖尿病患者男性多于女性，可能為該區(qū)域人群患糖尿病的性別特征，需要更大樣本量的流行病學調查進一步證實。最后，本研究未納入胰島素水平，未能研究TyG指數(shù)與穩(wěn)態(tài)模型評估-胰島素抵抗指數(shù)的相關性。未來可進行多中心前瞻性隊列研究，以進一步評估TyG指數(shù)在臨床應用中的價值。